潘莉　操靜　周小玲　王蘭　伍友春

【摘要】 目的 研究在永久性結(jié)腸造口術(shù)患者中應(yīng)用延續(xù)性自我管理教育對術(shù)后早期社會(huì)心理適應(yīng)能力的影響。方法 68例接受永久性結(jié)腸造口手術(shù)治療患者， 按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對照組， 每組34例。對照組術(shù)后接受常規(guī)治療與護(hù)理， 研究組在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)施延續(xù)性自我管理教育。對比兩組術(shù)后社會(huì)心理適應(yīng)能力及自我護(hù)理能力。結(jié)果 護(hù)理干預(yù)3個(gè)月后， 兩組的自我護(hù)理能力實(shí)施量表（ESCA）評(píng)分較干預(yù)前顯著性提高， 且研究組顯著高于對照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；干預(yù)后研究組社會(huì)心理適應(yīng)能力評(píng)分的負(fù)性情緒、正性情緒、社會(huì)適應(yīng)能力評(píng)分分別為（16.87±2.23）、（23.87±3.69）、（27.12±5.18）分， 均高于對照組的（13.02±2.14）、（20.01±3.72）、（24.14±4.96）分（P<0.05）。結(jié)論 延續(xù)性自我管理教育能夠增強(qiáng)永久性結(jié)腸造口術(shù)患者的自我管理能力， 促進(jìn)其社會(huì)心理適應(yīng)能力的提高， 值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 社會(huì)心理適應(yīng)；結(jié)腸造口術(shù)；延續(xù)性自我管理教育

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.28.156

【Abstract】 Objective To research influence by continuous self-management education applied in permanent colostomy patients on postoperative early psychosocial adaptation. Methods A total of 68 patients receiving permanent colostomy were divided by random number table into research group and control group， with 34 cases in each group. The control group received postoperative therapy and nursing， and the research group received additional continuous self-management education. Postoperative psychosocial adaptation and self-care ability were compared between the two groups. Results After 3-month nursing intervention， both groups had obviously higher exercise of self-care agency scale （ESCA） scores than those before intervention， and the research group had better scores than the control group. Their differences all had statistical significance （all P<0.05）. The research group had scores of negative emotion， positive emotion， social adaptation ability in psychosocial adaptation scale as （16.87±2.23）， （23.87±3.69）， （27.12±5.18） points， which were all higher than （13.02±2.14）， （20.01±3.72）， （24.14±4.96） points in the control group （P<0.05）. Conclusion Continuous self-management education can enhance self-management ability in permanent colostomy patients and accelerate their psychosocial adaptation ability improvement. This method is worth clinical promotion and application.

【Key words】 Psychosocial adaptation； Colostomy； Continuous self-management education

低位直腸腫瘤患者在實(shí)施根治術(shù)后， 由于全部直腸以及部分結(jié)腸被切除， 需要進(jìn)行永久性結(jié)腸造口術(shù)。雖然該術(shù)式能夠有效延長患者的生存時(shí)間， 但由于患者的排泄方式以及功能均受到嚴(yán)重的破壞， 勢必影響患者的心理、生理健康狀況[1]。同時(shí)， 術(shù)后長期佩戴結(jié)腸造口袋對于患者的自護(hù)能力要求較高， 不僅要求患者克服自身心理及生理障礙， 還要掌握科學(xué)合理的自我管理技術(shù)， 以最大限度地緩解造口術(shù)后不適感， 改善術(shù)后生活質(zhì)量[2]。因此， 如何增強(qiáng)永久性結(jié)腸造口術(shù)后患者的社會(huì)心理適應(yīng)能力， 促進(jìn)患者早期實(shí)現(xiàn)家庭與社會(huì)的全面回歸是一項(xiàng)值得探討的重要課題。本院對永久性結(jié)腸造口術(shù)后患者實(shí)施延續(xù)性自我管理教育， 獲得了較為理想的效果， 現(xiàn)將研究內(nèi)容與結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2012年5月～2015年9月期間本院接受永久性結(jié)腸造口手術(shù)治療患者68例， 均符合臨床直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)， 且無其他器官轉(zhuǎn)移， 均在本院胃腸外科第1次實(shí)施永久性結(jié)腸造口術(shù)， 排除合并精神神經(jīng)疾病、語言及認(rèn)知能障礙、其他身體傷殘或嚴(yán)重疾病（如腦卒中、臟器功能衰竭等）。患者及其家屬均自愿參與本次研究， 且研究獲得了醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批?；颊卟捎秒S機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組， 各34例。研究組男21例， 女13例， 年齡32～82歲， 平均年齡（56.79±8.41）歲；文化程度：7例小學(xué)， 18例中學(xué)， 4例中專， 5例大專及以上。對照組男25例， 女9例， 年齡34～77歲， 平均年齡（57.02±6.67）歲；文化程度：9例小學(xué)， 16例中學(xué)， 2例中專， 7例大專及以上。兩組患者年齡、性別、文化程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 對照組參照《外科護(hù)理學(xué)》[3]中大腸癌圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。研究組則在對照組護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施延續(xù)性自我管理教育， 患者在入院初期確定將行永久性結(jié)腸造口手術(shù)時(shí)， 即由科室護(hù)士長、護(hù)理骨干若干組成的自我管理教育小組， 小組成員均經(jīng)過系統(tǒng)的?？谱o(hù)理知識(shí)培訓(xùn)， 實(shí)施全程規(guī)范化造口護(hù)理管理。教育前均對患者的健康知識(shí)狀況、自護(hù)能力與健康教育需求進(jìn)行評(píng)估， 制定科學(xué)的自我管理教育方案， 具體內(nèi)容及實(shí)施方法如下。

1. 2. 1 住院階段

1. 2. 1. 1 術(shù)前自我管理教育 ①入院確定造口手術(shù)時(shí)：主動(dòng)與患者及其家屬溝通交流， 評(píng)估其心理狀態(tài)， 并針對性予以幫助、安慰、支持及鼓勵(lì)等心理干預(yù)， 幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病信心， 主動(dòng)配合治療與護(hù)理。②術(shù)前3 d：向患者及其家屬展示造口袋及其造口護(hù)理附屬產(chǎn)品， 并介紹其名稱、性能、用法、安全性及價(jià)格等。通過實(shí)物、圖片、文字等配合口頭講解， 結(jié)合術(shù)后造口的目的、功能、部位及護(hù)理等相關(guān)知識(shí)， 以提高患者對造口術(shù)的正確認(rèn)識(shí)。③術(shù)前第2天：講解標(biāo)準(zhǔn)的造口護(hù)理流程（ARC流程）宣教， 術(shù)后造口的護(hù)理問題， 使其初步掌握造口袋的使用及日常健康知識(shí)， 落實(shí)更換造口袋物品準(zhǔn)備。④術(shù)前1 d：講解心理因素與術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量的關(guān)系， 介紹常見心理問題、癥狀、危害及其干預(yù)方式， 并指導(dǎo)患者及其家屬正確掌握心理調(diào)試方法， 開展術(shù)前定位。⑤術(shù)日：手術(shù)當(dāng)天讓患者及其家屬觀察或觸摸患者的結(jié)腸造口， 并鼓勵(lì)患者主動(dòng)表述其內(nèi)心感受， 針對性予以心理疏導(dǎo)和安慰。

1. 2. 1. 2 術(shù)后自我管理教育 根據(jù)科室的造口手術(shù)平均住院時(shí)間制定造口護(hù)理宣教及造口用品更換制度， 確保患者在住院期間得到4～5次的護(hù)理宣教。①術(shù)后第1～2天：仔細(xì)觀察并評(píng)估患者結(jié)腸造口部位以及周圍皮膚情況， 鼓勵(lì)患者主動(dòng)觸摸造口。指導(dǎo)患者及其家屬掌握標(biāo)準(zhǔn)的ARC造口護(hù)理流程（佩戴-揭除-檢查）， 使用造口袋方法及相關(guān)注意事項(xiàng)。告知患者及其家屬在更換造口袋時(shí)， 應(yīng)以溫水或溫鹽水清洗造口周圍皮膚， 柔軟紙巾抹干， 適當(dāng)涂抹皮膚保護(hù)粉、3M液體敷料， 以保護(hù)局部皮膚。②術(shù)后3～4 d：指導(dǎo)患者及其家屬掌握造口袋清潔與粘貼方法、造口周圍皮膚情況觀察與評(píng)價(jià)（有無粘膠殘留、紅腫、破潰等）、掌握術(shù)后衣著及飲食注意事項(xiàng)， 并針對性予以心理干預(yù)， 使其逐漸參與更換造口袋。③術(shù)后5～6 d：強(qiáng)化造口袋使用技巧與注意事項(xiàng)指導(dǎo)， 對患者及其家屬開展細(xì)致的心理護(hù)理， 并鼓勵(lì)患者家屬主動(dòng)幫助患者， 與患者及其家屬共同討論并制定個(gè)性化的自我管理方案， 如造口袋更換、造口及周圍皮膚并發(fā)癥觀察及預(yù)防、日常飲食、活動(dòng)、心理調(diào)節(jié)以及自我保健等方案。④術(shù)后7 d直至出院：指導(dǎo)患者及家屬掌握標(biāo)準(zhǔn)的ARC流程， 獨(dú)立完成造口袋的更換， 護(hù)理人員判斷其自護(hù)能力， 評(píng)估其對造口的認(rèn)識(shí)， 同時(shí)以書面和口頭形式對患者做好細(xì)致的出院指導(dǎo)， 告知出院后造口門診定期復(fù)診， 做好電話回訪等后續(xù)工作。

1. 2. 2 院外康復(fù)期階段 患者出院后1周， 1、1.5、2、3個(gè)月各1次?？谱o(hù)理門診復(fù)診、電話回訪、微信或郵件訪視等， 了解患者的造口護(hù)理能力、術(shù)后排便習(xí)慣及能力重建情況等， 詳細(xì)記錄和分析患者的情況， 并耐心解答其自我護(hù)理過程中存在的問題， 指導(dǎo)其掌握正確的處理方法。定期組織患者參與每個(gè)月1次的造口人陽光之家健康知識(shí)講座和造口聯(lián)誼會(huì)等， 增強(qiáng)其對疾病自我監(jiān)測、并發(fā)癥預(yù)防、情緒調(diào)節(jié)、活動(dòng)以及飲食等方面的健康知識(shí)， 使其不斷鞏固和更新相應(yīng)的知識(shí)， 提高自我護(hù)理能力。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 于干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后， 參照ESCA量表[4]評(píng)價(jià)患者的自我護(hù)理能力， 主要包括自我護(hù)理技能、認(rèn)識(shí)、概念及健康知識(shí)水平四個(gè)方面， 得分越高則表示自我護(hù)理能力越好。參照Kingsley社會(huì)心理適應(yīng)能力評(píng)價(jià)量表[5]進(jìn)行評(píng)價(jià)， 分為社會(huì)適應(yīng)能力（0～30分）、負(fù)性情緒（0～20分）及正性情緒（0～30）分三方面， 總分0～80分， 得分越高表示社會(huì)生活適應(yīng)能力越好。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2 檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組干預(yù)前后ESCA評(píng)分比較 干預(yù)前兩組ESCA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 干預(yù)后均得以顯著性提高， 且研究組顯著高于對照組（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組干預(yù)前后社會(huì)心理適應(yīng)能力評(píng)分比較 干預(yù)前兩組的負(fù)性情緒、正性情緒及社會(huì)適應(yīng)能力評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 干預(yù)后均獲得顯著提高， 且研究組顯著高于對照組（P<0.05）。見表2。

3 討論

永久性結(jié)腸造口術(shù)患者由于對造口處于陌生、恐懼狀態(tài)， 幾十年的排便習(xí)慣突然改變心理往往難以接受和適應(yīng)， 嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量。傳統(tǒng)對于結(jié)腸造口術(shù)患者的臨床護(hù)理主要集中于造口圍手術(shù)期護(hù)理， 但臨床實(shí)踐表明， 患者及其家屬的自護(hù)能力與臨床護(hù)士護(hù)理具有相當(dāng)甚至更重要的作用[6]， 本院胃腸外科實(shí)施階段式目標(biāo)健康教育和圍手術(shù)期護(hù)理， 住院期間增加造口袋更換次數(shù)有利于患者及家屬掌握造口自我護(hù)理技能。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為， 自我管理能力是影響疾病康復(fù)的重要因素之一， 對于結(jié)腸造口術(shù)患者術(shù)后康復(fù)效果與生活質(zhì)量具有重要影響[4]。心理社會(huì)適應(yīng)是維持結(jié)腸造口術(shù)患者術(shù)后康復(fù)、生活質(zhì)量與自我管理的關(guān)鍵， 也是患者主動(dòng)接受、調(diào)整和掌控術(shù)后生理狀況、維持最佳身心狀態(tài)的重要?dú)v程。因此， 完善護(hù)理健康教育指導(dǎo)， 幫助患者正確認(rèn)識(shí)、接受和適應(yīng)有造口的生活， 促進(jìn)患者回歸家庭、社會(huì)具有重要意義。持續(xù)性自我管理教育是一種計(jì)劃性、針對性、目的性和組織性健康教育過程， 能夠提高健康教育的針對性與有效性， 從而增強(qiáng)患者的自護(hù)能力。文獻(xiàn)研究認(rèn)為， 通過將自我管理理念納入健康教育中， 并將教育由手術(shù)前、手術(shù)后階段延伸至出院后康復(fù)期階段， 通過階段性、循序漸進(jìn)性和計(jì)劃性的健康教育， 能夠增強(qiáng)患者的健康知識(shí)水平與自我管理能力， 激發(fā)和強(qiáng)化其自我管理意識(shí)與能力， 主動(dòng)接受和執(zhí)行康復(fù)治療與訓(xùn)練， 實(shí)現(xiàn)“知”、“信”、“行”水平的提高， 進(jìn)而促進(jìn)患者的身心康復(fù)[5]。本研究結(jié)果顯示， 研究組在實(shí)施延續(xù)性自我管理教育后， 社會(huì)心理適應(yīng)能力評(píng)分（負(fù)性情緒、正性情緒、社會(huì)適應(yīng)能力）、ESCA評(píng)分（自我護(hù)理技能、認(rèn)識(shí)、概念及健康知識(shí)水平）均較干預(yù)前及對照組顯著改善（P<0.05）， 這與胡小征等[6]報(bào)道相似， 證實(shí)在經(jīng)過長期的延續(xù)性自我管理教育后， 患者的自我管理能力與心理社會(huì)適應(yīng)能力均獲得了顯著性提高。

綜上所述， 在永久性結(jié)腸造口術(shù)患者中開展延續(xù)性自我管理教育有利于增強(qiáng)患者的自我管理能力， 改善其社會(huì)心理適應(yīng)能力， 促進(jìn)術(shù)后康復(fù)并改善其生活質(zhì)量， 值得推廣應(yīng)用。

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[收稿日期：2016-08-31]