陳涵

古語(yǔ)有云：“病由心生”，言下之意為：人的精神狀態(tài)可影響軀體健康。然而，另一種觀點(diǎn)也很重要：軀體障礙亦可引發(fā)精神疾患。

在錯(cuò)綜復(fù)雜的人體解剖系統(tǒng)中，胃腸道是唯一由中樞神經(jīng)、腸神經(jīng)和自主神經(jīng)共同支配的系統(tǒng)。目前，越來(lái)越多的證據(jù)表明，腸道與大腦在結(jié)構(gòu)和功能上能互相作用，這也就是我們經(jīng)常提及的“腦-腸軸”概念。因此，舌尖上的美食，若不注意，也能引發(fā)精神疾患，這就是——來(lái)自舌尖的妄想。

病史回顧

37歲的美國(guó)姑娘瑞拉（化名），既往體健，攻讀博士學(xué)位期間出現(xiàn)精神癥狀：懷疑她的家人、朋友在醞釀一場(chǎng)“大陰謀”。幾個(gè)月后，瑞拉的公寓遭遇盜竊及蓄意破壞，她堅(jiān)信自己的父母參與其中，因此對(duì)家人態(tài)度非常惡劣。于是，瑞拉被送往精神病醫(yī)院就診，初步診斷可能是偏執(zhí)型精神分裂癥，但是并無(wú)幻視、幻聽(tīng)，也無(wú)焦慮、抑郁。

檢查中，發(fā)現(xiàn)瑞拉有明顯的缺鐵性貧血，還有維生素B12、維生素D的缺乏。

既往，瑞拉無(wú)精神疾患病史，幼年曾有左足骨折史，17歲時(shí)因卵巢扭轉(zhuǎn)行“右側(cè)卵巢切除術(shù)”。無(wú)長(zhǎng)期服藥史。其母親稱其為“完美主義者”。瑞拉曾在一段時(shí)期內(nèi)體重下降9公斤，同時(shí)伴有毛發(fā)稀疏，她自訴在此期間有多食癥但并無(wú)腹瀉。此外，患者無(wú)頭部外傷史、癲癇、無(wú)絕經(jīng)綜合征或社會(huì)退縮行為。家族中，其母親有系統(tǒng)性紅斑狼瘡，姐姐有甲減和甲狀旁腺亢進(jìn)癥。

瑞拉為獨(dú)居狀態(tài)，曾在人力資源部工作。遵循“魚素者”飲食結(jié)構(gòu)，就是不吃肉但是吃魚類和海產(chǎn)品。日常食用奶制品、蔬果等，每月飲用一次酒精飲料。無(wú)吸煙史，每日飲用兩袋含咖啡因飲料。

診療經(jīng)過(guò)

1個(gè)月對(duì)癥治療后，瑞拉病情好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)服用利培酮、舍曲林、硫酸亞鐵、鈣、維生素D、維生素C和復(fù)合維生素。然而，半年后復(fù)查時(shí)，瑞拉已極其消瘦。

內(nèi)分泌科醫(yī)生會(huì)診，在給瑞拉體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)一枚甲狀腺結(jié)節(jié)，活檢后初步診斷為橋本甲狀腺炎及乳頭狀甲狀腺癌。建議行碘-131治療，但瑞拉選擇全甲狀腺切除術(shù)。術(shù)后瑞拉服用左旋甲狀腺素片，但是其甲狀腺相關(guān)的激素指標(biāo)一直低于正常標(biāo)準(zhǔn)。

第二次復(fù)診，瑞拉更加消瘦，體重指數(shù)BMI 16.1，低于正常，無(wú)發(fā)熱，脈搏血壓正常。甲狀腺手術(shù)切口愈合良好，余無(wú)明顯異常。然而，瑞拉的精神癥狀反復(fù)發(fā)作，藥物控制不良。

精神科醫(yī)生分析，瑞拉既往身體健康，排除情感障礙、抑郁癥、雙相障礙等。精神癥狀一般都發(fā)生于成年階段的早期（20～30歲），而瑞拉的癥狀是在成年相對(duì)晚期（30～40歲）才出現(xiàn)，況且瑞拉也未及絕經(jīng)期，暫不考慮精神分裂癥。瑞拉年齡處于“原發(fā)性妄想癥”發(fā)病的高峰期。各種異常表現(xiàn)符合原發(fā)性妄想癥。

然而，妄想癥是一種排除性診斷，因此，首先要判斷瑞拉的病癥是原發(fā)還是繼發(fā)。由于瑞拉無(wú)家族精神病史，暫不考慮為原發(fā)性疾病。結(jié)合瑞拉還有缺鐵性貧血、維生素B12、維生素D缺乏、乳頭狀甲狀腺癌、橋本甲狀腺炎，以及有臨床意義的體重下降。對(duì)她的病情從營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏、體重減輕、甲狀腺疾病幾個(gè)疾病的方面進(jìn)行了細(xì)致的分析與鑒別，這些同時(shí)存在的疾病，可能會(huì)加重精神癥狀，但都不會(huì)引起妄想癥狀。

最后考慮到自身免疫性疾病和吸收不良。雖然瑞拉無(wú)胃腸道癥狀，但是有充足的證據(jù)表明瑞拉存在藥物和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收不良。存在自身免疫狀態(tài)，結(jié)合上述吸收不良證據(jù)，強(qiáng)烈提示一種疾病——乳糜瀉。雖然乳糜瀉引起的精神癥狀很罕見(jiàn)，但是它卻可以解釋瑞拉在成年階段晚期出現(xiàn)的妄想癥狀。根據(jù)鑒別診斷的結(jié)果，修正診斷為乳糜瀉繼發(fā)妄想癥。

乳糜瀉與進(jìn)食麥粉關(guān)系密切，大量研究已證實(shí)麥膠可能是本病的致病因素，并認(rèn)為發(fā)病機(jī)理是遺傳、免疫和麥膠飲食相互作用的結(jié)果。

治療過(guò)程

為了明確診斷，對(duì)瑞拉進(jìn)行了乳糜瀉方面的相關(guān)檢查。進(jìn)行了相關(guān)抗體檢測(cè)，食管胃十二指腸鏡、小腸的檢查和活檢。病理、免疫組化、染色檢查結(jié)果顯示，符合乳糜瀉診斷。

治療乳糜瀉的唯一方法是“無(wú)麩質(zhì)飲食”，就是飲食中不攝入小麥、黑麥和大麥的麩質(zhì)。但是，瑞拉得知自己的診斷后，拒絕接受醫(yī)生提出的“無(wú)麩質(zhì)飲食”。3月后妄想癥狀加重，出現(xiàn)自殺傾向，重新住院治療。醫(yī)生強(qiáng)制給她“無(wú)麩質(zhì)飲食”治療，癥狀緩解，病情穩(wěn)定。出院后繼續(xù)堅(jiān)持“無(wú)麩質(zhì)飲食”，低劑量利培酮，妄想癥狀逐漸消失。再進(jìn)行第二次胃十二指腸鏡和活檢，腸道未見(jiàn)明顯異常。

在隨后的幾年，瑞拉堅(jiān)持“無(wú)麥麩飲食”，妄想癥狀未再出現(xiàn)。然而，偶然間不小心食用麥麩類食物，又出現(xiàn)妄想。再次住院治療，繼續(xù)予以“無(wú)麥麩飲食”。

分析總結(jié)

乳糜瀉為一種自身免疫性疾病，可以累及各年齡各種族人群。典型的胃腸表現(xiàn)為腹瀉、消瘦等。主要發(fā)病機(jī)制是麥麩類物質(zhì)攻擊小腸黏膜，造成黏膜萎縮而失去正常吸收能力。此外，胃腸外癥狀還可能出現(xiàn)頑固性缺鐵性貧血、關(guān)節(jié)炎、轉(zhuǎn)氨酶升高等，高危人群有1型糖尿病、乳糜瀉家族史、自身免疫性甲狀腺炎的患者。然而，很少累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)或產(chǎn)生精神癥，可能有慢性頭痛、短期記憶障礙、易怒、焦慮及抑郁等。

在腦-腸軸相互作用下，慢性腸道炎癥會(huì)引起腦部結(jié)構(gòu)功能障礙。因此，嚴(yán)格堅(jiān)持“無(wú)麥麩飲食”，是乳糜瀉患者首要治療方式。生活中常見(jiàn)的麥麩類食物有很多，如面筋、米糠、燕麥、雜糧餅干、麥片等。這些都是乳糜瀉患者需要避免食用的。希望大家能了解自己飲食健康，從而避免舌尖上吃出疾病來(lái)。