王玉民

在降壓方面，西藥降壓藥有顯著療效。但是，由于老年人的自身特點，即使是按時服用每日1次的長效降壓藥物，患者血壓仍表現(xiàn)為：血壓水平波動性大；收縮壓和舒張壓（高壓低壓）差別即脈壓差過大；有時出現(xiàn)體位性低血壓；以及餐后低血壓。這些情況單純用西藥難以控制，而配合中藥治療，平衡陰陽，疏通脈絡(luò)，能夠改善機體的血壓調(diào)節(jié)功能，改善血液循環(huán)，促進血壓穩(wěn)定，降低脈壓，消除體位性低血壓和餐后低血壓。

這里，就給大家講講老年高血壓如何采取中西藥結(jié)合治療的具體情況。

西藥治療打前鋒

剛發(fā)現(xiàn)者，小劑量開始

對于剛發(fā)現(xiàn)有高血壓病的老年患者，開始服用降壓藥物的時候應(yīng)該從小劑量開始，密切觀察，不宜使血壓降得過低過快。

一方面，老年人藥物代謝相對較慢，這是因為腎的血流量隨著年齡的增加而下降的緣故。腎血流量的減少，使得腎臟對藥物的清除能力下降，給予老年人和青年人同樣劑量的藥物，老年人會因腎臟對藥物清除率降低，而血中藥物濃度升高，導(dǎo)致降壓過低過快。

另一方面，老年患者的動脈壁僵硬度增加，對血壓變化的敏感性隨之降低，極易發(fā)生體位性低血壓。例如利尿劑，由于老年人自身保留鈉的能力下降，體內(nèi)液體量相對減少，服用利尿劑后，有效血容量會明顯減少，可致體內(nèi)各器官的供血量減少，容易出現(xiàn)立位低血壓，造成腦供血不足導(dǎo)致頭暈甚至?xí)炟省?/p>

此外，小劑量有助于觀察藥物反應(yīng)。例如α受體阻滯劑容易使老年高血壓患者出現(xiàn)體位性低血壓，治療時應(yīng)從小劑量開始睡前服用，并監(jiān)測立位血壓以避免發(fā)生體位性低血壓，醫(yī)生可根據(jù)患者對治療的反應(yīng)逐漸調(diào)整劑量，特別是對體質(zhì)較弱、對藥物比較敏感患者尤應(yīng)如此。在治療取得效果需要減藥時，也應(yīng)從小劑量開始逐步減藥，若驟然減藥甚至停藥很可能引起血壓反跳，出現(xiàn)頭痛、頭暈及交感神經(jīng)興奮等停藥綜合征，重者甚至導(dǎo)致高血壓腦病、腦卒中的發(fā)生。

優(yōu)先選擇長效降壓藥

老年高血壓常見晝夜節(jié)律異常及血壓在早晨偏高的所謂“晨峰”現(xiàn)象，因此盡可能使用一天一次有持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，可以有效控制夜間血壓波動與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。如使用中、短效制劑，則需每天2～3次用藥，由于老年人記憶力減退，甚至有些智力障礙的患者容易漏服，從而影響療效。鑒于此，為保證服藥不出現(xiàn)漏服，家屬應(yīng)該每日核查老年人的服藥情況。

兩種或多種藥物聯(lián)合應(yīng)用

聯(lián)合治療可利用不同種類降壓藥機制的不同，可以起到協(xié)同的療效。小劑量聯(lián)合治療比大劑量單藥治療降壓效果好，不良反應(yīng)少，更有利于靶器官保護。當(dāng)使用單藥常規(guī)劑量不能降壓達標(biāo)時，應(yīng)采用多種藥物聯(lián)合治療。老年高血壓患者由于總體血壓水平較中青年患者要高，常需服用2種以上降壓藥物才能使血壓達標(biāo)。

個體化治療不可少

老年高血壓常伴發(fā)多種疾病，因此要根據(jù)老年個體特點選擇不同作用機制的降壓藥物。

一般老年高血壓以收縮壓增高為主者，使用利尿劑（如氫氯噻嗪）和鈣離子拮抗劑（如氨氯地平）降收縮壓療效較好。

合并冠心病穩(wěn)定性心絞痛時，首選β-阻滯劑（如倍他樂克），或長用鈣離子拮抗劑，或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如依那普利）。

合并糖尿病，首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（如纈沙坦）。

合并慢性腎病者，選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑有利于防止腎病進展，重度患者可能需合用袢利尿劑。

預(yù)防卒中，選用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑優(yōu)于β-阻滯劑，鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑。

改善左心室肥厚，選用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑優(yōu)于β-阻滯劑。

延緩頸動脈粥樣硬化，選用鈣拮抗劑優(yōu)于利尿藥或β-阻滯劑。

對于部分存在前列腺肥大的老年男性患者或其他降壓藥物不能理想控制血壓的患者，α受體阻滯劑（特拉唑嗪）亦可用于降壓治療；同時應(yīng)配合治療合并疾病的藥物。

中藥治療克服西藥的短板

從臨床來看，特別是70歲以上的高齡老人所表現(xiàn)的脈壓大、血壓波動性大、體位性低血壓、餐后低血壓、血壓節(jié)律異常尤為突出。臨床單純應(yīng)用西藥，即使是半衰期達到24小時的很好的長效降壓藥物也不能夠使老人的血壓達到滿意的穩(wěn)定程度，仍表現(xiàn)為血壓忽高忽低，頭暈，行走不便?；颊呒捌浼覍俑械绞挚鄲溃l繁更換降壓藥物，甚至用遍了所有的降壓藥物，治療持續(xù)很長的時間，也不能消除由于血壓不穩(wěn)帶來的頭暈、乏力、行動困難等一系列不舒服的癥狀。而配合中藥治療，可以克服單純西藥治療的不足，使老年人血壓趨于穩(wěn)定，消除不舒服的痛苦癥狀。

從中醫(yī)理論來看，老人的體質(zhì)狀況是屬于正氣不足、陰陽失調(diào)、痰淤內(nèi)阻、脈絡(luò)不暢。臨床常表現(xiàn)為頭暈動則加劇，動則面紅潮熱，失眠心煩，氣短，肢體酸軟，多為氣陰兩虛，心神不寧，虛風(fēng)內(nèi)動。因此，宜培補元氣，健脾腎，補腎益精，平肝潛陽，寧心安神等，綜合這些扶正治法能夠增強老人的體質(zhì)，增強老年人的血壓自我調(diào)節(jié)機制，促進血壓穩(wěn)定。對于老人血壓不穩(wěn)，體位性低血壓，以及餐后低血壓這些西藥難以解決的問題，用中藥治療都能取得很好的療效?；钛偻ńj(luò)療法有利于改善患者的血液循環(huán)，促使血壓下降，而且在治療高血壓病的同時能改善患者心、腦、腎等重要臟器的缺血情況，使患者頭暈、肢體無力等因血壓下降導(dǎo)致的臟器供血不足情況得到改善，避免患者用西藥降壓后出現(xiàn)頭暈、心慌胸悶、肢體無力等癥狀出現(xiàn)。

臨床經(jīng)過長期總結(jié)出的治療方法是用舒脈飲加減，組方選用天麻、鉤藤、川芎、葛根、懷牛膝、丹參、杜仲、寄生、黃芪、枸杞子、地龍等。本方具有補腎潛陽、活血通絡(luò)的作用。

失眠者，可加夜交藤、茯苓、知母、棗仁。

潮熱者，可加知母、黃柏、梔子、丹皮等。

有下肢發(fā)涼的同時又有潮熱者，可加知母、黃柏、當(dāng)歸、淫羊藿、巴戟天等。

單純肢體發(fā)涼怕冷的患者，可加附子、肉桂、熟地、雞血藤。

有腹冷、腹瀉，中陽脾虛患者可加干姜、白術(shù)、黨參等。

氣短不足以吸、動則頭暈的患者，重用黃芪（可以用50克），加紅景天、刺五加等，同時可加枳實或陳皮以寬中下氣。

胖人有痰、舌苔厚膩的患者可以加膽星、半夏、茯苓、陳皮等。

便秘火旺的，可以選用決明子以及槐花；陽虛怕冷者，選用肉蓯蓉；陰虛舌紅者，選用何首烏、當(dāng)歸等；而氣虛便秘者重用黃芪加蜂蜜。