楊學(xué)敏，滕宗莉，尹亞蘭，馬小潔，李小欣，王衛(wèi)國(guó)，黨穎強(qiáng)

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心臨床檢驗(yàn)科，甘肅蘭州 730030)

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·個(gè)案與短篇·

1例幼兒2次髂后穿刺部位骨髓壞死實(shí)驗(yàn)室檢查與討論

楊學(xué)敏，滕宗莉，尹亞蘭，馬小潔，李小欣，王衛(wèi)國(guó)，黨穎強(qiáng)

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心臨床檢驗(yàn)科，甘肅蘭州 730030)

幼兒； 實(shí)驗(yàn)室檢查； 骨髓壞死； 急性淋巴細(xì)胞白血病

嬰幼兒骨髓壞死情況復(fù)雜，故臨床上疑似骨髓壞死的患者應(yīng)多部位取材，避免誤診、漏診，提高骨髓壞死判斷，為原發(fā)疾病診斷爭(zhēng)取時(shí)間。本研究通過(guò)患者血象與骨髓象涂片檢查、骨髓組織病理檢查、流式細(xì)胞術(shù)免疫分型檢查，以查找該例幼兒骨髓壞死可能伴隨的原發(fā)疾病?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 男，2歲，因“發(fā)熱13 d，咳嗽3 d”于2015年7月上旬入院，病史特點(diǎn)總結(jié)如下：患兒于入院前13 d無(wú)顯著誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.3 ℃，無(wú)寒戰(zhàn)抽搐，無(wú)皮疹，無(wú)結(jié)膜充血，無(wú)嘔吐腹瀉，無(wú)超熱盜汗，家屬遂就診于當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院，查血常規(guī)顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)4.62×109/L，中性粒細(xì)胞12.5%，血紅蛋白(Hb)99 g/L，血小板計(jì)數(shù)(PLT)91×109/L，紅細(xì)胞沉降率(ESR)79.9 mm/h，C反應(yīng)蛋白(CRP)36.8 mg/L，尿、便常規(guī)正常，腹部立位片、腹部B超、心超均未見顯著異常，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院先后給予靜脈輸注“頭孢他啶、清開靈、阿奇霉素、炎琥寧”6 d，患兒仍有反復(fù)發(fā)熱，并于入院前3 d出現(xiàn)咳嗽，家屬為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)本院門診以“發(fā)熱”收住入院。入院血常規(guī)檢查，WBC 6.4×109/L，其中淋巴細(xì)胞占82%，紅細(xì)胞(RBC)3.21×1012/L，Hb 90 g/L，PLT 166×109/L，ESR 114 mm/h，鐵蛋白285.9 ng/mL，葉酸16.83 ng/mL，維生素B12為219 pg/mL，食納、睡眠可，大便干燥，小便正常。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

1.2.1 血象與骨髓象 入院血常規(guī)檢查，WBC 6.4×109/L，其中淋巴細(xì)胞占82%，RBC 3.21×1012/L，Hb 90 g/L，PLT 166×109/L，血涂片檢查以成熟淋巴細(xì)胞為主；因不明原因發(fā)熱體征行骨髓檢查，骨髓取材一共為2次髂后，第3次為脛骨穿刺。

1.2.2 骨髓組織病理檢查 骨髓活檢為髂后骨髓組織長(zhǎng)度1.2 cm 1例送檢，制片及染色良好。染色方法，蘇木精-伊紅(HE)染色。

1.2.3 流式細(xì)胞術(shù)檢查 流式細(xì)胞術(shù)免疫分型檢查，脛骨取材肝素抗凝1～2 mL送檢，免疫分型可與骨髓涂片同時(shí)同一部位取材，但不能與活檢同一部位取材。

2 結(jié) 果

2.1 相關(guān)檢查情況 第1次髂后顯示骨髓溶解；為排除人為因素導(dǎo)致骨髓溶解，第2次髂后骨髓取材，報(bào)告穿刺部位骨髓壞死，遂請(qǐng)血液腫瘤科會(huì)診，行第3次脛骨穿刺，第3次骨髓涂片檢查考慮急性淋巴細(xì)胞白血病，建議結(jié)合相關(guān)檢查，見圖1～4。

圖1 患兒外周血涂片

2.2 骨髓活檢報(bào)告 骨髓壞死伴區(qū)域性MF，必要時(shí)定期復(fù)查。骨髓造血組織呈廣泛性壞死，脂肪液化消失；造血組織細(xì)胞重度退變?nèi)芙猓Y(jié)構(gòu)模糊，辨識(shí)度極差；約1/3區(qū)域網(wǎng)狀纖維增生顯著，部分骨小梁被吸收，結(jié)構(gòu)受損。

2.3 流式細(xì)胞術(shù)檢查報(bào)告 獲取和分析細(xì)胞數(shù)10 000，CD45/SSC設(shè)門，分析各群細(xì)胞占有核細(xì)胞的比例：淋巴細(xì)胞6%，異常細(xì)胞62%，粒細(xì)胞20%，有核紅區(qū)域細(xì)胞12%。印象：在CD45/SSC點(diǎn)圖上設(shè)門分析，原始細(xì)胞分布區(qū)域可見異常細(xì)胞群體，約占有核細(xì)胞的62%，主要表達(dá)HLA-DR、CD10、CD19、CD20、CD22、CD38、D56、CD123、cCD79a、TdT，部分表達(dá)CD34，提示急性B淋巴細(xì)胞白血病。

2.4 臨床診斷 患兒第3次脛骨骨髓涂片診斷意見為：多考慮急性淋巴細(xì)胞白血病，結(jié)合其他相關(guān)檢查。血液腫瘤科結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查最終診斷為急性淋巴細(xì)胞白血病 。

圖2 患兒第1次髂后骨髓涂片

圖3 患兒第2次髂后骨髓涂片

圖4 患兒第3次脛骨骨髓涂片

3 討 論

該患兒因“發(fā)熱13 d，咳嗽3 d”于2015年7月上旬入院，因?yàn)榘l(fā)熱，分別行血常規(guī)、生化、血凝、大小便等常規(guī)檢查外，另行降鈣素原檢查、抗核小體抗體檢查、一般細(xì)菌涂片加抗酸墨汁檢查、結(jié)核桿菌與皰疹病毒普通定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)、淋巴細(xì)胞亞群分型、貧血一系列檢查等等。第1次行髂后骨髓穿刺開始呈“干抽”，之后抽出骨髓涂片中細(xì)胞呈溶解狀態(tài)，以為取材制片原因?qū)е?；骨髓液外觀略呈爛果醬色，沒有異味，也沒有經(jīng)驗(yàn)識(shí)別出；推片染色后肉眼觀察呈紫紅色，與以往骨髓涂片染色后紫色不同，顯微鏡下發(fā)現(xiàn)一片模糊，似細(xì)胞溶解。嬰幼兒骨髓壞死比較少見。第2次行髂后骨髓穿刺，骨髓涂片染色后顯微鏡下仍然是一片模糊，細(xì)胞溶解，確定骨髓壞死后發(fā)出報(bào)告。整個(gè)過(guò)程小兒身體精神狀態(tài)均比較好，患兒主管醫(yī)師見報(bào)告后首先考慮患兒是否有其他惡性腫瘤。行腫瘤相關(guān)全套檢查后，結(jié)果全都正常，遂請(qǐng)血液腫瘤科會(huì)診并查找原發(fā)疾病。更換部位在脛骨行第3次骨髓穿刺，同時(shí)又分別行流式細(xì)胞術(shù)免疫分型檢查、骨髓活檢，之后根據(jù)臨床癥狀、體征、第3次骨髓涂片檢查結(jié)果、骨髓活檢、流式細(xì)胞術(shù)免疫分型檢查結(jié)果確診為急性淋巴細(xì)胞白血病并轉(zhuǎn)血液腫瘤科治療。骨髓壞死不是一種獨(dú)立病變，通常90%為惡性腫瘤所并發(fā)，其中惡性血液腫瘤占60%，其他非造血腫瘤占30%，此外還可見重度感染等，需要積極查找原因[1]。其主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、骨痛等。骨髓壞死主要是指造血細(xì)胞和骨髓基質(zhì)發(fā)生面積不等的壞死，其由于髓內(nèi)白血病細(xì)胞過(guò)度增生，壓迫血竇致血竇扭曲、破裂，導(dǎo)致髓內(nèi)微血管血供減少，造成骨髓組織變性和壞死。因此，對(duì)于疑有骨髓壞死患者，在骨髓穿刺時(shí)應(yīng)特別注意抽出液的外觀以輔助診斷。抽出液外觀可呈棕紅色碘酒樣、果醬樣或暗紅色黏性液體，且骨髓小粒消失，沒有經(jīng)驗(yàn)不能識(shí)別。涂片染色后鏡下有核細(xì)胞輪廓，胞膜及胞核結(jié)構(gòu)幾乎全部破壞，成熟紅細(xì)胞也呈溶解狀，可殘存部分紅細(xì)胞，細(xì)胞間常有均勻分布的粉紅色嗜酸性物質(zhì)，可能系有核細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)溶解后所釋放的蛋白質(zhì)成分[2-5]。

臨床醫(yī)師要切實(shí)掌握好嬰幼兒骨髓檢查基本技能，嬰幼兒骨髓穿刺定位要準(zhǔn)確，且取材時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，骨髓穿刺針及注射器要干燥，制片與形態(tài)學(xué)分析經(jīng)驗(yàn)至關(guān)重要。由于骨髓穿刺是診斷骨髓壞死的主要手段，故對(duì)臨床上疑似骨髓壞死的患者應(yīng)多部位取材，避免誤診、漏診，提高骨髓壞死判斷，做出正確骨髓報(bào)告，為原發(fā)疾病診斷爭(zhēng)取寶貴的時(shí)間[6-8]。

[1]Janssens AM,Offner FC,Van-Hove WZ.Bone marrow necrosis[J].Cancer,2000,88(8):1769-1780.

[2]徐西強(qiáng),吳華,李貴振,等.急性淋巴細(xì)胞白血病骨髓壞死1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2011,11(19):4542-4544.

[3]陳新瑤,虞詠知.9例骨髓壞死患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分析[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(12):1784-1785.

[4]林愈燈,宗颯.兒童惡性血液腫瘤合并骨髓壞死[J].循證醫(yī)學(xué),2011,11(2):125-128.

[5]Patel B,Richards SM,Rowe JM,et al.High incidence of avascular necrosis in adolescents with acute lymphoblastic leukaemia:a UKALL Ⅻ analysis[J].Leukemia,2008,22(2):308-312.

[6]于正洪,陳龍邦,王靖華,等.骨髓壞死的臨床分析[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2004,17(3):283-285.

[7]房倩,王麗,王敏.小兒骨髓壞死9例臨床分析[J].臨床兒科雜志,2007,25(2):127-128.

[8]郭笑如,林芳,傅吉春,等.骨髓壞死患者的實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床分析[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2011,29(3):299-300.

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.22.065

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1673-4130(2016)22-3238-03

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