錢(qián)春鳳，李紅

體外受精/胞漿內(nèi)單精子注射子代圍生期結(jié)局的回顧性分析

錢(qián)春鳳，李紅

目的：回顧性分析體外受精（IVF）/胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）子代的圍生期結(jié)局。方法：分析2012年1月—2013年12月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院接受輔助生殖技術(shù)（ART）治療鮮胚和凍胚移植840個(gè)活產(chǎn)周期的臨床資料和圍生期結(jié)局。結(jié)果：雙胎妊娠出生體質(zhì)量[（2 536.84±417.23）g vs.（3 314.67±466.56）g]和分娩孕周[（36.78±1.74）周vs.（39.31±1.45）周]均低于單胎妊娠，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；雙胎妊娠早產(chǎn)發(fā)生率（45.66%vs.3.70%）、低出生體質(zhì)量?jī)喊l(fā)生率（41.32%vs.2.41%）、剖宮產(chǎn)率（97.26%vs.81.64%）高于單胎妊娠，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。凍胚移植單胎妊娠出生體質(zhì)量[（3 358.96±458.34）g vs.（3 249.11± 474.28）g]和剖宮產(chǎn)率（85.97%vs.74.58%）高于鮮胚移植，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：IVF/ICSI技術(shù)獲得的雙胎妊娠較單胎妊娠不良圍生期結(jié)局更多；在單胎妊娠中凍胚移植出生體質(zhì)量和剖宮產(chǎn)率高于鮮胚移植。

生殖技術(shù)，輔助；雙生；妊娠結(jié)局；早產(chǎn)；嬰兒，出生時(shí)低體重；性別比率

（J Int Reprod Health/Fam Plan，2016，35：459-462）

自1978年首例體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET）嬰兒誕生至今，全球每年通過(guò)輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology,ART）出生的嬰兒數(shù)超過(guò)35萬(wàn)，累計(jì)數(shù)量已達(dá)500萬(wàn)[1]。ART經(jīng)過(guò)30余年的飛速發(fā)展，在傳統(tǒng)IVF-ET技術(shù)上又衍生出卵母細(xì)胞胞漿內(nèi)單精子注射（intracytoplasmic sperm injection,ICSI）、胚胎凍融、卵母細(xì)胞體外培養(yǎng)成熟（in vitro maturation, IVM）、胚胎植入前遺傳學(xué)診斷（preimplantation genetic diagnosis,PGD）及胚胎植入前遺傳學(xué)篩查（preimplantation genetic screening,PGS）等新技術(shù)。我國(guó)每年實(shí)施的IVF周期數(shù)逐年增加，每年通過(guò)IVF出生的子代約10萬(wàn)，在總?cè)丝谥械谋壤粩嘣黾樱接慉RT對(duì)出生子代的影響意義重大。

ART多胎妊娠是導(dǎo)致子代早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量等不良妊娠結(jié)局的重要因素。世界各國(guó)生殖醫(yī)學(xué)中心均在尋找既能降低多胎發(fā)生率，又不影響妊娠活產(chǎn)率的策略[2]。ART助孕過(guò)程包含諸多“非自然”環(huán)節(jié)，如超促排卵過(guò)程中體內(nèi)內(nèi)分泌環(huán)境的改變、IVF、配子和胚胎的體外培養(yǎng)、冷凍、ICSI技術(shù)使精子避開(kāi)了自然受精的篩選，有研究顯示上述人工干預(yù)環(huán)節(jié)對(duì)妊娠及圍生結(jié)局有負(fù)面影響[3-7]。本研究旨在通過(guò)分析經(jīng)過(guò)IVF/ICSI獲得活產(chǎn)的子代圍生期情況，探討IVF/ICSI技術(shù)對(duì)子代圍生期結(jié)局的影響。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象采用隊(duì)列研究方法回顧性分析2012年1月—2013年12月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院生殖與遺傳中心接受IVF/ICSI治療，截止2015年3月鮮胚及凍胚周期獲得活產(chǎn)患者的圍生期臨床資料。

1.2方法與分組

1.2.1單胎活產(chǎn)與雙胎活產(chǎn)活產(chǎn)周期中，只有1個(gè)活產(chǎn)胎兒出生為單胎活產(chǎn)；早孕期有2個(gè)及以上孕囊，人為或自然減胎后出生1個(gè)胎兒，也為單胎活產(chǎn)。活產(chǎn)周期中，有2個(gè)活產(chǎn)胎兒出生定義為雙胎活產(chǎn)；如果出生時(shí)有一胎死亡，另一胎正常，為雙胎分娩，但仍屬于單胎活產(chǎn)組。比較2組的圍生期結(jié)局。

1.2.2不同受精方式采用常規(guī)IVF獲得活產(chǎn)的周期為IVF組，適應(yīng)證主要為女方輸卵管因素不孕，子宮內(nèi)膜異位癥，排卵障礙，不明原因性不孕，男方少、弱精子癥。采用ICSI獲得活產(chǎn)的周期分為ICSI組，適應(yīng)證主要為男方嚴(yán)重少、弱精子癥，梗阻性無(wú)精癥，IVF受精失敗者。比較2組的圍生期結(jié)局。

1.2.3鮮胚與凍胚移植取卵后即進(jìn)行卵裂胚或囊胚移植獲得活產(chǎn)的周期為鮮胚移植組；冷凍復(fù)蘇后進(jìn)行移植的卵裂胚或囊胚獲得活產(chǎn)的周期為凍胚移植組，比較2組的圍生期結(jié)局。

1.2.4移植胚胎的不同發(fā)育階段移植發(fā)育第2天至第4天（6～10細(xì)胞）的鮮胚或凍胚獲得的活產(chǎn)周期為卵裂胚組；移植發(fā)育第5天至第6天的鮮胚或凍胚獲得的活產(chǎn)周期為囊胚組，比較2組的圍生期結(jié)局。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)①分娩孕周：末次月經(jīng)第1天起至分娩為止的時(shí)間；②新生兒體質(zhì)量：新生兒出生時(shí)的體質(zhì)量；③早產(chǎn)：妊娠滿28周至不足37周分娩的現(xiàn)象；④低出生體質(zhì)量：新生兒出生體質(zhì)量不足2 500 g；⑤性別比：活產(chǎn)周期中，活產(chǎn)男嬰數(shù)/活產(chǎn)女?huà)霐?shù)；⑥分娩方式：包括陰道分娩和子宮下段剖宮產(chǎn)分娩。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)；定性資料用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1子代圍生期結(jié)局2012年1月—2013年12月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院生殖與遺傳中心共實(shí)施1 677個(gè)取卵周期，截止2015年3月共840個(gè)新鮮及凍融胚胎周期獲得活產(chǎn)，其中單胎活產(chǎn)621個(gè)周期，雙胎活產(chǎn)219個(gè)周期，共獲1 059個(gè)活產(chǎn)新生兒。雙胎率26.07%（219/840），早產(chǎn)發(fā)生率14.64%（123/840），低出生體質(zhì)量?jī)喊l(fā)生率為18.51%（196/1 059），男女性別比1.13∶1（562/497），剖宮產(chǎn)率85.71%（720/840）。

2.2單胎活產(chǎn)組與雙胎活產(chǎn)組的子代圍生期結(jié)局比較單胎活產(chǎn)組共獲新生兒621個(gè)；雙胎活產(chǎn)組共獲新生兒438個(gè)。雙胎活產(chǎn)組的分娩孕周、新生兒出生體質(zhì)量低于單胎活產(chǎn)組，低出生體質(zhì)量?jī)喊l(fā)生率、早產(chǎn)發(fā)生率和和剖宮產(chǎn)率高于單胎活產(chǎn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組新生兒男女性別比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1　單胎活產(chǎn)組與雙胎活產(chǎn)組子代圍生期結(jié)局情況比較

2.3IVF與ICSI單胎子代圍生期結(jié)局比較IVF單胎組共獲483個(gè)新生兒，ICSI組單胎共獲138個(gè)新生兒。2組間分娩孕周、新生兒體質(zhì)量、低出生體質(zhì)量?jī)喊l(fā)生率、早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率、男女性別比比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2　IVF組與ICSI組單胎子代圍生期結(jié)局比較

2.4鮮胚移植與凍胚移植單胎子代圍生期結(jié)局比較鮮胚移植單胎組共獲新生兒236個(gè)，凍胚移植單胎組共獲新生兒385個(gè)。凍胚移植組新生兒出生體質(zhì)量及剖宮產(chǎn)率均高于鮮胚移植組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組分娩孕周、低出生體質(zhì)量?jī)喊l(fā)生率、早產(chǎn)率、男女性別比比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

2.5卵裂胚與囊胚移植單胎子代圍生期結(jié)局比較

卵裂胚移植單胎組共獲新生兒513個(gè)，囊胚移植單胎組共獲新生兒108個(gè)。2組分娩孕周、新生兒體質(zhì)量、低出生體質(zhì)量?jī)郝省⒃绠a(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率、男女性別比比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表3　鮮胚移植組與凍胚移植組單胎子代圍生期結(jié)局比較

表4　卵裂胚組與囊胚組胚胎移植單胎子代圍生期結(jié)局比較

3　討論

多胎妊娠是ART的主要并發(fā)癥之一。自然妊娠多胎發(fā)生率為1∶80n-1（n為一次妊娠的胎兒數(shù)）。在ART助孕過(guò)程中，為提高妊娠率常常向?qū)m腔內(nèi)移植2～3枚胚胎，導(dǎo)致行ART助孕者多胎妊娠率顯著高于自然妊娠者，此外ART妊娠中單卵雙胎的發(fā)生率顯著升高[3]。據(jù)國(guó)際輔助生殖技術(shù)監(jiān)督委員會(huì)（International CommitteeforMonitoringAssistedReproductive Technologies）第13屆世界大會(huì)報(bào)道，全世界55個(gè)國(guó)家2 419個(gè)生殖中心2007年實(shí)施ART共1 251 881個(gè)周期，其中鮮胚雙胎妊娠率達(dá)到20.3%，三胎妊娠率達(dá)到1.2%，顯著高于自然妊娠者，而多胎妊娠與早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量、胎兒生長(zhǎng)受限等多種不良圍生期結(jié)局有關(guān)，單卵雙胎的預(yù)后更差[8]。

本研究結(jié)果顯示，雙胎妊娠活產(chǎn)者的分娩孕周、新生兒出生體質(zhì)量均低于單胎妊娠者，且雙胎活產(chǎn)的早產(chǎn)發(fā)生率、低出生體質(zhì)量?jī)喊l(fā)生率、剖宮產(chǎn)率均顯著高于單胎妊娠者，與van Heesch等[9]的結(jié)果一致。隨著接受ART治療患者的不斷增加，人們?cè)絹?lái)越關(guān)注多胎妊娠帶來(lái)的不良產(chǎn)科及子代結(jié)局，選擇性單胚胎移植（elective single embryo transfer,e-SET）是目前備受推崇的移植策略。有研究顯示，2002年前雙胎發(fā)生率變化并不明顯，在23%左右，而2002—2007年雙胎發(fā)生率急劇下降至11.6%，一個(gè)重要的因素是單胚胎移植策略的運(yùn)用[10]。Pandian等[11]通過(guò)對(duì)14項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）分析發(fā)現(xiàn)，1次雙胚胎移植的活產(chǎn)率為42%，多胎妊娠的概率為13%；2次單胚胎移植的活產(chǎn)率為31%～44%，多胎妊娠率僅為0～2%；單次單胚胎移植的活產(chǎn)率也可達(dá)24%～33%，而雙胚胎移植多胎發(fā)生率為單胚胎移植的7倍。因此重復(fù)的單胚胎移植對(duì)于大多數(shù)進(jìn)行ART治療的婦女是一個(gè)最佳選擇。

據(jù)ART學(xué)會(huì)公布的結(jié)果顯示，2006—2012年凍胚移植周期增加了82.5%，而鮮胚移植周期僅增加了3.1%[12]。凍胚移植周期增加與下列因素有關(guān)：①冷凍技術(shù)的提高使胚胎復(fù)蘇率和種植率顯著提高，妊娠結(jié)局甚至優(yōu)于鮮胚移植；②預(yù)防卵巢過(guò)度刺激的發(fā)生采用主動(dòng)性胚胎冷凍；③胚胎PGD因檢測(cè)時(shí)間而選擇冷凍胚胎；④e-SET導(dǎo)致更多的剩余胚胎。本研究中凍胚移植組單胎子代出生體質(zhì)量和剖宮產(chǎn)率高于鮮胚移植組，而2組間早產(chǎn)率、低出生體質(zhì)量?jī)喊l(fā)生率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，似乎FET子代結(jié)局更佳，與其他相關(guān)研究的結(jié)果一致[5-6，13-14]，可能的原因是鮮胚移植時(shí)控制性超促排卵周期高水平的雌、孕激素使子宮內(nèi)膜的形態(tài)學(xué)及分子生物機(jī)制出現(xiàn)變化，影響了子宮內(nèi)膜血管生成，使胚胎和子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步，進(jìn)而影響胚胎著床和胎盤(pán)發(fā)育。

有研究顯示ICSI技術(shù)子代具有比IVF技術(shù)子代更佳的圍生結(jié)局[3，12，15]，其原因可能與實(shí)施IVF技術(shù)更多是女方不孕因素，女方年齡較大，孕期產(chǎn)科并發(fā)癥較多有關(guān)。但也有報(bào)道認(rèn)為ICSI出生的子代可能存在表觀遺傳學(xué)及其他方面的異常[16-17]。本研究結(jié)果顯示，IVF與ICSI單胎子代的圍生期結(jié)局差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但確切結(jié)論尚需更大樣本量的多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

一般認(rèn)為囊胚移植能夠獲得更高的種植率和臨床妊娠率，并降低50%的染色體異常率[18]。但近期有研究發(fā)現(xiàn)，囊胚移植較卵裂胚移植單胎子代早產(chǎn)和低出生體質(zhì)量的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[7，18-20]。本研究則未發(fā)現(xiàn)卵裂胚移植與囊胚移植單胎子代圍生期結(jié)局存在顯著差異，可能與樣本量較小有關(guān)。

IVF/ICSI雙胎妊娠較單胎妊娠有更多不良圍生期結(jié)局。單胎妊娠子代中，凍胚移植組子代出生體質(zhì)量高于鮮胚移植。IVF方式（IVF或ICSI）、移植不同發(fā)育階段的胚胎（囊胚或卵裂胚）移植均對(duì)單胎子代圍生期結(jié)局無(wú)明顯影響。限制胚胎移植數(shù)量是減少雙胎發(fā)生的有效措施。

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[本文編輯王昕]

The Perinatal Outcomes of Offsprings from IVF/ICSI:A Retrospective Study

QIAN Chun-feng,LI Hong.
Center for Reproduction and Genetics,Nanjing Medical University Affiliated Suzhou Hospital,Suzhou Municipal Hospital,Suzhou 215002,Jiangsu Province,China

LI Hong,E-mail:hongliszivf@163.com

Objective:To investigate the perinatal outcomes of offsprings from IVF/ICSI.Methods:The clinical data and perinatal outcomes of 840 cycles of fresh embryo transfer or frozen-thawed embryo transfer（FET）were retrospectively analyzed in our hospital from January 2012 to December 2013.Results:The birth weight[（2 536.84±417.23）g vs.（3 314.67±466.56）g]and the gestational age[（36.78±1.74）week vs.（39.31±1.45）week]of the twins were significantly lower than singletons（P＜0.05）.The rates of premature birth（45.66%vs. 3.70%）,low birth weight（41.32%vs.2.41%）and cesarean section（97.26%vs.81.64%）in the twins were significantly higher than the singletons（P＜0.05）.The birth weight[（3 358.96±458.34）g vs.（3 249.11±474.28）g] and the cesarean section（85.97%vs.74.58%）in the singletons of FET group were significantly higher than those in the fresh embryo transfer group（P＜0.05）.Conclusions:The twins of ART have more adverse perinatal outcomes than the singletons.The singletons of FET have better outcomes than the singletons of fresh embryo transfer.

Reproductive techniques,assisted;Twins;Pregnancy outcome;Premature birth;Infant,low birth weight;Sex ratio

215002南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院，蘇州市立醫(yī)院本部生殖與遺傳中心

李紅，E-mail：hongliszivf@163.com

（2016-08-31）