程 妍，李 陽，魯曉嵐，張 莉，戴 菲，王玲珠，郭曉燕，張 軍

西安交通大學第二附屬醫(yī)院消化科， 西安 710004

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·臨床教學·

循證醫(yī)學與PBL教學結合模式在消化內科實習教學中的應用

程 妍，李 陽，魯曉嵐，張 莉，戴 菲，王玲珠，郭曉燕，張 軍

西安交通大學第二附屬醫(yī)院消化科， 西安 710004

目的 探討循證醫(yī)學與PBL教學結合模式在消化內科實習教學中的優(yōu)勢及作用。方法 將2011級五年制臨床醫(yī)學專業(yè)實習學生54人，隨機分為2組，均采用肝硬化消化道出血典型病例，實驗組28人運用循證醫(yī)學與PBL 相結合的教學模式，對照組26人運用傳統(tǒng)教學模式。結果 實驗組學生病例分析、實踐技能考試成績明顯優(yōu)于對照組，實驗組學生的學習興趣、自主學習能力、分析問題能力和查閱評價文獻能力也顯著優(yōu)于對照組。結論 循證醫(yī)學與PBL 相結合的教學模式明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的教學模式。

循證醫(yī)學；PBL；教學改革

【DOI】：10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201606023

臨床實習是醫(yī)學生將理論知識與臨床實踐相結合的一個重要階段。如何把學生具有的原始醫(yī)學知識轉化為真正的臨床技能是臨床教學工作的一大難題。目前我國的醫(yī)學教育多采用理論課以課堂灌輸為主、臨床實習以“師帶教”為主的傳統(tǒng)教育模式，往往造成學生創(chuàng)新能力、自主探索能力不足。

循證醫(yī)學(evidence-based medicine,EBM )強調“將醫(yī)師的個人專業(yè)技能、臨床經驗以及患者的價值和愿望三者相結合制定的治療措施”[1-2]。其核心思想是：任何醫(yī)療決策的確定均基于客觀的臨床科學研究結果為依據。先前我們已在消化內科臨床實習中成功實踐了PBL教學模式，并取得了較好的教學效果。為了深化教學改革，我們擬采用多元化教學模式，將循證醫(yī)學模式與PBL教學模式相結合，探討兩者共同應用于臨床實習生的教學效果及優(yōu)勢。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以西安交通大學第二附屬醫(yī)院2011級五年制臨床醫(yī)學專業(yè)54名實習學生為研究對象，隨機分為實驗組28人和對照組26人，兩組學生在臨床實習中再按每4人分組，兩組的性別、年齡均無統(tǒng)計學差異。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)教學方式，每周二下午4個學時帶教教師以查房的形式帶學生進行病史詢問、體格檢查、輔助檢查分析、病例討論，最后教師總結。

1.2.2 實驗組 采用循證醫(yī)學與PBL教學相結合的教學模式。

①培訓：首先由教學組長對實習學生進行PBL及循證醫(yī)學模式的培訓，包括循證醫(yī)學理論、循證醫(yī)學實踐、文獻檢索閱讀、尋找最佳臨床證據做出臨床決策等技能。

②提出問題：每周二、四下午各2個學時進行PBL教學，帶教教師提前準備肝硬化消化道出血的典型病例并依據PBL教學要求設計相應的情景模式。在PBL教學前發(fā)放給實習學生第一幕情景，學生按照問題自主分配任務，共同準備，自主查閱資料。每位實習學生均進行病史采集、體格檢查及輔助檢查查閱。課堂上在帶教教師的引導下以實習學生為主體，在診斷和治療方面提出需要解決的問題。

③查找循證醫(yī)學證據：針對有關肝硬化消化道出血診斷和治療的有關問題，引導實習學生采用正確方法檢索相關文獻，如中國知網、萬方數據庫、Pubmed，等，通過設定肝硬化、食管靜脈曲張、門靜脈高壓、消化道出血等關鍵詞檢索到近期中英文文獻與參考指南，以及利用圖書館資料、參考書籍等收集、閱讀并總結有關證據。

④組織討論評判相關證據的可靠度和應用價值：每周四下午進行，由帶教教師依據循證醫(yī)學分級標準，評價文獻資料的真實性和有用性，并引導實習學生用循證醫(yī)學思維得出具體結論和獲得解決臨床問題的最佳方案。

⑤效果的評價與討論：教師提出以下3個問題，即問題1對已有治療進行評價；問題2下一步治療方案；問題3治療中出現的并發(fā)癥及原因。實驗組學生按上述 3 個問題查找文獻，閱讀總結相關材料。帶教教師組織實驗組學生進行討論，得出結論。

1.2.3 檢測教學效果 在實習學生出科時進行評價，對照組和實驗組的實習學生均參加，評價方法包括病例分析、臨床操作技能以及問卷調查表。病例分析及臨床操作技能滿分均為100分。問卷調查表分為表1和表2，表1包含內容為學習興趣、學習主動性、溝通交流能力及團隊合作力4項，各項內容均分為5個檔次(待改進、還可以、普通、好、很好)，每檔2分，每項總分10分。問卷調查表2包含分析問題能力、解決問題能力、文獻檢索能力及文獻評價能力4項，各項內容均分為5個檔次(待改進、還可以、普通、好、很好)，每檔5分，每項總分25分。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 考試成績

采用臨床病例分析和臨床操作技能做為考核方式。臨床病例分析題目為消化道出血病例，臨床操作技能考核為腹部查體。將兩組學生的考試成績相比較，結果發(fā)現實驗組學生的病例分析和臨床技能操作考試成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05) ，見表1。

表1 兩組學生考試成績的比較

2.2 問卷調查結果

兩組學生均進行問卷調查，結果顯示實驗組學生的學習興趣、學習主動性、溝通交流能力、團隊合作力以及分析解決問題的能力、文獻檢索閱讀及評價能力均顯著高于對照組，見表2。

表2 兩組學生問卷調查結果

3 討論

在臨床醫(yī)療模式轉變中，如何加強學生在臨床實習教學活動中的主體地位，培養(yǎng)學生主動學習的意識和能力是我們臨床教學的重要任務。EBM教育已成為現代醫(yī)學教育的核心理念。國外大多數院校均在課程學習階段或臨床實習期間開設EBM課程[3-5]。我國四川大學率先開設了EBM課程，隨后陸續(xù)有醫(yī)學院校將EBM納入本科生和研究生課程[6-8]。規(guī)范的EBM教育有助于培養(yǎng)臨床實習醫(yī)學生正確、科學的醫(yī)學觀，并有助于規(guī)范其臨床實踐行為。

循證醫(yī)學教育與PBL教學法都是以提出問題為出發(fā)點，通過查閱文獻，尋找證據而解決臨床問題，兩者的核心內容不謀而合。將二者有機結合起來，交給學生快速查找、正確閱讀和評價醫(yī)學文獻的技巧及方法，把提出問題和解決問題的主動權全部交給學生，使PBL教學法的優(yōu)勢充分發(fā)揮，真正完成從“知識傳授型”教學轉向“能夠獲得解決問題能力”的醫(yī)學教育[9]。

PBL教學法，雖然使學生學會了檢索文獻的技能，但在海量的文獻中，哪些更有價值，對指導臨床實踐更有意義而不會被誤導，也是學生需要了解和掌握的重要方面。循證醫(yī)學概念的引入，讓學生意識到任何醫(yī)療決策的確定不僅要有醫(yī)師個人的經驗，更要基于客觀的臨床科學研究結果為依據，要學會檢索和總結有客觀依據的研究文獻和成果。

該研究結果顯示，在消化內科實習中，我們采用肝硬化消化道出血的典型病例，通過循證醫(yī)學和PBL相結合的教學模式獲得了較好的教學效果，達到了預期的目的。首先通過PBL模式的學習，學生對肝硬化、門脈高壓以及并發(fā)癥消化道出血的發(fā)病機制、診斷和治療有了充分的認識和理解；再進一步運用循證醫(yī)學的方法，對患者目前采用的治療方案是否規(guī)范進行評價，如“肝硬化患者消化道出血何時采用選擇藥物治療、內鏡下治療或是外科手術？內鏡下治療是選擇套扎還是硬化劑？患者如何隨訪？”，等。研究發(fā)現，通過閱讀相關文獻、查閱圖書以及討論的形式，學生對疾病的學習充滿了興趣，充分調動了學習的積極性、主動性及創(chuàng)造性。結果顯示，實驗組病例分析考核的成績、文獻檢索能力、評價文獻能力均高于對照組，說明實驗組病例分析能力得到了鍛煉和提高，學生能夠客觀、準確的做出臨床診斷、找出診斷依據，并選出合適的治療手段，讓學生確實感受到循證醫(yī)學的優(yōu)勢。

因此，在消化臨床實習中引入循證醫(yī)學的理念，并聯合PBL互動式教學方法，有助于醫(yī)學生在轉型的關鍵階段具備較扎實的專業(yè)技能和科學的臨床思維的技能，依據現有的最佳臨床研究對疾病進行診治，提高分析問題和解決問題的能力，這也是培養(yǎng)高層次醫(yī)學人才的必備技能。

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Application of evidence-based medicine combined with PBL teaching mode in internal medicine practice teaching

Cheng Yan, Li Yang, Lu Xiaolan, Zhang Li,DaiFei,WangLingzhu,GuoXiaoyan,ZhangJun

DepartmentofGastroenterology,theSecondAffiliatedHospitalofXi'anJiaotongUniversity,Xi'an710004,China

Objective To explore the advantages and effects of evidence-based medicine combined with PBL teaching mode in internal medicine practice at gastroenterology department.Methods We randomly divided 54 five-year program medical students of Grade 2011 into experimental group and control group. All of the students learned typical cases of liver cirrhosis gastrointestinal bleeding. The 28 students of experimental group were taught with evidence-based medicine combined with PBL teaching mode, while the 26 students of control group the traditional teaching mode. Results The case analysis test and the practical skill test scores in experimental group were significantly better than those in control group. Furthermore, the students of experimental group significantly outperformed those of control group in interest in learning, autonomous learning ability, analytical ability, and literature-consulting and evaluating ability.Conclusion The mode of evidence-based medicine combined with PBL is superior to the traditional teaching mode.

evidence-based medicine; problem-based learning; teaching reform

該文受到2014年西安交通大學本科生教學改革研究青年項目的資助“循證醫(yī)學聯合PBL互動式教學在消化內科臨床實習中的研究”。

2016-09-06

程妍(1978-)，女，江蘇銅山人，副主任醫(yī)師，博士，主要研究方向：醫(yī)學教育改革。

魯曉嵐(1967-)，女，西安人，主任醫(yī)師，博士，主要研究方向：PBL教學。 電話：029-87679272；E-mail：xiaolan_lu@163.com

G642.0

A

1004-5287(2016)06-0711-03