陳 瑞，呂必宏，何光明，奚小祥，許 林

作者單位： 225400 江蘇 泰興，揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬泰興市人民醫(yī)院 胸外科(陳 瑞，呂必宏，何光明，奚小祥); 210009 江蘇 南京，南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇省腫瘤醫(yī)院 胸外科(許 林)

?

論 著

保留胃網(wǎng)膜右血管弓胃代食管術(shù)治療同期食管、胃雙原發(fā)癌

陳 瑞，呂必宏，何光明，奚小祥，許 林

目的 探討同期食管、胃雙原發(fā)癌外科治療的術(shù)式的選擇。方法 回顧分析泰興市人民醫(yī)院2010年8月至2015年9月期間35例同期食管、胃雙原發(fā)癌接受手術(shù)治療的患者的臨床資料，其中20例采用保留胃網(wǎng)膜右血管弓胃代食管手術(shù)方式，15例采用結(jié)腸代食管手術(shù)方式。結(jié)果 保留胃網(wǎng)膜右血管弓手術(shù)組與結(jié)腸代食管手術(shù)組在手術(shù)效果、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率方面相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 同期食管、胃雙原發(fā)癌經(jīng)保留胃網(wǎng)膜右血管弓手術(shù)方式是安全的，效果可靠，符合腫瘤根治原則。

食管癌； 胃癌； 雙原發(fā)癌； 胃網(wǎng)膜右血管弓； 胃代食管術(shù)； 結(jié)腸代食管術(shù)

同期食管和胃雙原發(fā)惡性腫瘤非常少見。但隨著侵入性和非侵入性診斷技術(shù)的進(jìn)步，雙原發(fā)癌病例逐年增加[1]。食管癌切除術(shù)中，最常使用胃來替代食管重建消化道，創(chuàng)傷小、符合生理，但對于同期合并遠(yuǎn)端胃癌的患者，手術(shù)方式則較為復(fù)雜，通常采用空腸或結(jié)腸代替食管的手術(shù)方式。2010年8月至2015年9月我們采用保留胃網(wǎng)膜右血管弓行根治性遠(yuǎn)端胃大部切除殘胃、空腸及殘胃、食管吻合手術(shù)方式治療食管胃雙原發(fā)癌，取得滿意效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年8月至2015年9月泰興市人民醫(yī)院共收治35例食管、胃雙原發(fā)癌患者，其中男性25例，女性10例，年齡51～77歲，平均63.6歲。主訴進(jìn)食梗阻感26例，進(jìn)食胸骨后痛伴上腹痛5例，上腹飽脹4例。全部病例術(shù)前均經(jīng)胃鏡檢查，并行胃腸道造影(gastrointestinal，GI)檢查，評估食管、胃病變位置關(guān)系。術(shù)前經(jīng)胃鏡和活檢確診食管癌32例、食管鱗狀上皮高級別上皮內(nèi)瘤變3例，遠(yuǎn)端胃均為腺癌。術(shù)前常規(guī)查胸部、全腹部增強(qiáng)CT、肺功能、心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、全身骨掃描檢查，具備手術(shù)指征，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及嚴(yán)重手術(shù)禁忌證。術(shù)前3天無渣飲食，術(shù)前1日口服甲硝唑行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前當(dāng)晚行清潔灌腸。20例行保留胃網(wǎng)膜右血管弓胃代食管手術(shù)方式(保留胃網(wǎng)膜右血管弓胃代食管組)，其中食管腫瘤位于食管中段12例，食管下段8例；另15例行結(jié)腸代食管手術(shù)方式(結(jié)腸代食管組)，其中食管腫瘤位于食管上段5例，食管中段10例，胃腫瘤位于近端6例，遠(yuǎn)端5例，中部4例。兩組患者的臨床一般資料見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 保留胃網(wǎng)膜右血管弓胃代食管術(shù) 先經(jīng)上腹部正中切口進(jìn)腹探查，確定遠(yuǎn)端胃腫瘤可以切除并可以保留胃底、部分胃體后，行根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，并規(guī)范清掃區(qū)域淋巴結(jié)，關(guān)閉十二指腸殘端并加強(qiáng)。離斷胃右血管，注意保留胃網(wǎng)膜右血管弓，清掃胃網(wǎng)膜右周圍淋巴結(jié)，將胃網(wǎng)膜右血管骨骼化。胃大彎側(cè)要注意多保留，應(yīng)距腫塊邊緣至少3 cm。胃腫瘤切除后，自賁門口離斷食管，將殘胃制作成管狀，后行殘胃空腸畢Ⅱ式機(jī)械吻合。在胃底最高點(diǎn)絲線縫合標(biāo)記并與食管殘端結(jié)扎線連接，以便將殘胃提入胸腔。后行空腸造瘺，沖洗、放置引流管后關(guān)閉腹腔(圖1)。腹部手術(shù)完畢患者改左側(cè)臥位，經(jīng)右胸第五肋間后外側(cè)切口進(jìn)胸，探查切除食管腫瘤，將制作好的管狀胃以及部分空腸提入胸腔，此過程應(yīng)注意保護(hù)胃網(wǎng)膜右血管弓不能牽拉、扭曲。然后行食管殘胃機(jī)械吻合，加強(qiáng)吻合口，大網(wǎng)膜包繞吻合口。放置胃管，沖洗胸腔，放置縱隔及胸腔引流后關(guān)胸。

圖1 保留胃網(wǎng)膜右血管弓胃代食管術(shù)示意圖

1.2.2 結(jié)腸代食管術(shù) 先經(jīng)右胸第5肋間后外側(cè)切口進(jìn)胸，探查食管病灶，游離食管，清掃淋巴結(jié)，留置胸管后關(guān)胸。患者平臥，于上腹正中做一長15～20 cm切口，探查胃腫瘤，行全胃或者部分胃切除術(shù)，觀察結(jié)腸腸管有無病變及結(jié)腸系膜血管的分布情況，選定移植腸管。處理好移植腸段后于患者的左側(cè)頸部胸鎖乳突肌前緣做一約5 cm切口，游離頸部食管，從頸部切口拉出食管，經(jīng)胸骨后或者食管床將結(jié)腸提至頸部，仔細(xì)檢查移植腸段血供良好后，在頸部行食管-結(jié)腸吻合；下端結(jié)腸做結(jié)腸-胃或者空腸吻合，并行結(jié)腸間端-端吻合，放置腹腔及頸部引流后關(guān)閉切口。

1.3 評價指標(biāo)

用手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后第1天引流量、淋巴結(jié)清掃個數(shù)及住院時間來評價兩組手術(shù)效果。用術(shù)后吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷、肺部感染及代食管器官壞死發(fā)生率評價兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

術(shù)后病理證實(shí)食管癌35例(含2例原位癌)，胃腺癌35例。上下切緣均陰性。保留胃網(wǎng)膜右血管弓胃代食管組能達(dá)到結(jié)腸代食管淋巴結(jié)清掃效果，且手術(shù)時間短，術(shù)中及術(shù)后出血少，住院時間短(表2)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率也低(表3)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組手術(shù)效果的比較

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥與病死率的比較(例，%)(χ2)

3 討論

1889年Billroth提出的和1932年Warren修訂的多原發(fā)惡性腫瘤的條件：(1)每一個腫瘤必須是惡性；(2)每一個腫瘤有獨(dú)特的病理學(xué)形態(tài)；(3)必須排除是相互轉(zhuǎn)移。本組35例患者食管為鱗癌，遠(yuǎn)端胃為腺癌，可以排除相互轉(zhuǎn)移。由于食管和胃均為上消化道器官，暴露于相同危險因素下，發(fā)生雙原發(fā)腫瘤的幾率較其他組織及器官要高。流行病學(xué)資料提示吸煙為主要危險因素, 其余危險因素有飲酒、過熱飲食、營養(yǎng)障礙、亞硝胺飲食及一些基因異常[2]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來越多的惡性腫瘤被檢出，但同一個體同時出現(xiàn)兩處以上的原發(fā)腫瘤仍不多見，臨床定義為多原發(fā)癌(multiple primary carcinoma，MPC)。MPC以頭頸部多見，與食管癌同期出現(xiàn)最常見的依次為胃癌、肺癌和膀胱癌[3-5]。中國江蘇省泰興市是消化道腫瘤高發(fā)地區(qū)，每年食管癌新發(fā)病例在1 000例以上，其中小部分患者同時合并胃癌或其他腫瘤。關(guān)于胃、食管雙原發(fā)癌手術(shù)方式的選擇，需要根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果及患者身體狀況決定。若患者腫瘤病程晚、年齡大、體質(zhì)差，預(yù)期手術(shù)效果差，多采取保守治療或者姑息性手術(shù)，以解決患者的進(jìn)食問題。對于能夠施行腫瘤根治性切除術(shù)的患者，消化道重建的具體方式需要根據(jù)術(shù)前胃鏡及GI檢查結(jié)果以及術(shù)中探查情況來確定：(1)食管腫瘤位于食管中下段，胃腫瘤位于近端胃，選擇經(jīng)左胸切口或者胸腹聯(lián)合切口行食管、胃腫瘤切除，胃代食管術(shù)。(2)食管腫瘤位于食管下段，胃部腫瘤較大，需要切除全胃，可考慮經(jīng)胸腹聯(lián)合切口行食管腫瘤切除+根治性全胃切除，空腸代食管術(shù)[6-7]。(3)食管腫瘤位于食管中下段，胃腫瘤位于遠(yuǎn)端胃，且胃腫瘤位于小彎側(cè)、腫瘤不大，可采用保留胃網(wǎng)膜右血管弓胃代食管手術(shù)方式。(4)食管腫瘤位于食管上段，不論胃腫瘤位于何位置，均采用結(jié)腸代食管手術(shù)方式[8]。(5)食管腫瘤位于食管中段，胃腫瘤較大，需要切除全胃，首選空腸代食管術(shù)，若空腸長度不夠與食管吻合，則需要行結(jié)腸代食管手術(shù)[8]。

本組20例患者采取保留胃網(wǎng)膜右血管弓的胃代食管手術(shù)方式，創(chuàng)傷小，保留了近端胃，符合生理，避免了結(jié)腸代食管手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、生活質(zhì)量差的缺點(diǎn)。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，此手術(shù)方式主要適應(yīng)證為：(1)胃腫瘤位于遠(yuǎn)端胃的小彎側(cè)，尚未侵犯胃網(wǎng)膜右血管弓、胃大彎。(2)食管腫瘤位于食管中段或者下段。(3)病理類型為非印戒細(xì)胞癌等高度惡性腫瘤，因?yàn)槿粜g(shù)前病理提示胃腫瘤惡性程度高，不論腫瘤大小，可能均需要行根治性全胃切除術(shù)。有學(xué)者報道行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)后患者發(fā)生食管癌，可采取保留胃短血管，殘胃倒置，脾臟、胰體尾移位胸腔的殘胃食管吻合手術(shù)方式，但此術(shù)式的缺點(diǎn)是殘胃、脾臟、胰體尾均移入胸腔，導(dǎo)致胸腔內(nèi)容物較多，會對肺及縱隔產(chǎn)生壓迫，增加了術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率及胸悶不適感，且胃是倒置的，與常規(guī)的生理解剖位置相反，術(shù)后容易發(fā)生胃排空障礙等并發(fā)癥[9]。本手術(shù)方式僅有殘胃及部分空腸移入胸腔，對肺的壓迫小，術(shù)后肺部并發(fā)癥及胸悶不適等癥狀明顯減少，且胃是正置的，更符合生理，不容易發(fā)生胃排空障礙等并發(fā)癥。但此手術(shù)方式由于需要保留胃網(wǎng)膜右血管弓，術(shù)中需要將胃網(wǎng)膜右血管弓骨骼化，規(guī)范清掃第6組淋巴結(jié)，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤已侵犯胃網(wǎng)膜右血管，血管弓難以保留時要果斷放棄此手術(shù)方式，改行結(jié)腸代食管術(shù)。因此術(shù)前須行嚴(yán)格的腸道準(zhǔn)備，將結(jié)腸代食管手術(shù)作為備選方案。另外因胃網(wǎng)膜右血管弓骨骼化而缺少了組織支撐，且作為殘胃唯一供血血管，一定要小心保護(hù)，特別是殘胃提入胸腔后一定要注意不能牽拉、扭曲該血管，防止影響殘胃及吻合口血供，導(dǎo)致手術(shù)失敗及發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。此外，要重視圍術(shù)期的管理，術(shù)前注意呼吸道管理，嚴(yán)格的腸道準(zhǔn)備，糾正貧血、低蛋白血癥等，術(shù)后注重營養(yǎng)支持，可早期經(jīng)空腸造瘺管給予腸內(nèi)營養(yǎng)。

綜上所述，在具備手術(shù)適應(yīng)證的情況下，嚴(yán)格的圍手術(shù)期管理、精細(xì)的手術(shù)操作，保留胃網(wǎng)膜右血管弓胃代食管術(shù)治療同期遠(yuǎn)端胃、食管雙原發(fā)癌安全、可靠、效果好，符合腫瘤根治原則。

[2] CASTELLSAGUé X, QUINTANA M J, MARTNEZ M C, et al. The role of type of tobacco and type of alcoholic beverage in oral carcinogenesis[J].Int J Cancer, 2004, 108(5):741-749.

[3] KUMAGAI Y, KAW A T, NAKAJIMA Y, et al. Multiple primary cancers associated with esophageal carcinoma[J].Surg Today,2001,31(10):872-876.

[4] NAGASAWA S, ONDA M, SASAJIMA K, et al. Multiple primary malignant neoplasms in patients with esophageal cancer[J].Dis Esophagus, 2000,13(3):226-230.

[5] LEE J S, AHN J Y, CHOI K D,et al.Synchronous second primary cancers in patients with squamous esophageal cancer: clinical features and survival outcome[J].Korean J Intern Med,2016,31(2):253-259.

[6] 洪黎清，陳志山，楊昌毅,等.殘胃癌的外科治療及預(yù)后[J].中國腫瘤外科雜志，2013，5(5)：290-292.

[7] 林志強(qiáng)，王在國，胡夏榮,等.胃癌全胃切除術(shù)三種消化道重建方式的對比分析[J].中國腫瘤外科雜志，2012，4(3)：177-179.

[8] 劉德森,俞力超,朱孝中,等.食管胃雙源病變的外科治療[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2012,16(11):129-130.

[9] 郭海周,周福有,王衛(wèi)杰,等.胰脾胸腔易位在殘胃食管吻合術(shù)中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2007,17(8):1008-1012.

《中國腫瘤外科雜志》編委及審稿人名單(順序按拼音升序排列)

畢鐵強(qiáng) 蔡建強(qiáng) 蔡三軍 曹 鵬 曹國春 曹海霞 曹蘇生 曹志強(qiáng) 陳 嘉 陳 凝 陳環(huán)球

陳錦飛 崔延安 范 鈺 范忠林 馮繼鋒 傅 震 傅廣波 高 明 高覺民 葛明華 龔建平

谷云飛 顧建平 關(guān)泉林 管文賢 管小青 郭宏騫 何 俠 賀振華 胡立平 黃志純 井昶雯

雷萬福 冷希圣 李 剛 李 俊 李 琳 李 寧 李 強(qiáng) 李 韜 李敬東 李其云 李蘇宜

李向農(nóng) 李筱蕾 李幼生 林 鋒 劉 軍 劉 寧 劉方舟 劉曉安 魯艾林 陸 儉 呂 強(qiáng)

駱 駿 馬 蓉 馬曙亮 毛偉敏 孟愛鳳 明學(xué)志 繆文玲 龐 達(dá) 錢海鑫 錢建民 秦 超

秦叔逵 邱寧雷 任善成 商冠寧 師英強(qiáng) 蘇子劍 孫大強(qiáng) 孫宏斌 孫正魁 覃惠英 譚旭艷

唐金海 陶 敏 汪 健 王 水 王 卓 王本忠 王飛江 王漢東 王漢晉 王金華 王敏飛

王守豐 王天佑 王永勝 王在國 韋 達(dá) 魏少忠 文 旭 烏立暉 吳 強(qiáng) 吳孟超 吳鐵成

吳文溪 吳文溪 吳新紅 伍曉汀 邢寶才 邢光前 徐 波 徐 皓 徐兵河 薛英威 嚴(yán)律南

楊桂元 姚宇鋒 葉 明 葉定偉 葉盛威 殷信道 尤永平 俞 喬 喻 彬 喻春釗 曾慶琪

張 勤 張 園 張 治 張弘偉 張軍霞 張茂紅 張日新 張世革 張業(yè)偉 張躍平 趙宏耀

肇 毅 鄭樹森 仲 堅(jiān) 周 軍 周 欣 周東風(fēng) 朱 耀 莊建良 左文述

XULin,E-mail:xulin83@vip.sina.com

Objective To investigate the feasibility and operative procedures of synchronous double primary esophageal carcinoma associated with gastric carcinoma (SDPECGC). Methods A total of 35 patients with SDPECGC were treated by surgery from August 2010 to September 2015 and the data were analyzed retrospectively. Among them, 20 cases underwent the operation of retaining the right gastro-omental blood vessel arch and esophageal replacement with gastric, 15 cases were operated by the colon instead of the esophagus. Results The effect of surgery, postoperative complication rate and mortality were statistically significant between the operation of retaining the right gastro-omental blood vessel arch and the operation by the colon instead of the esophagus. Conclusions The surgical treatment of retaining the right gastro-omental blood vessel arch for SDPECGC is safe, the effect is reliable in accordance with the principle of tumor radical cure.

Esophageal carcinoma; Gastric carcinoma; Double primary carcinoma; The right gastro-omental blood vessel arch； Esophageal replacement with gastric; Esophageal replacement with colon

江蘇省惡性腫瘤分子生物學(xué)及轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江蘇省科技廳重點(diǎn)專項(xiàng)(BM2013007)

作者單位： 225400 江蘇 泰興，揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬泰興市人民醫(yī)院 胸外科(陳 瑞，呂必宏，何光明，奚小祥); 210009 江蘇 南京，南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇省腫瘤醫(yī)院 胸外科(許 林)

陳 瑞，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：胸心外科基礎(chǔ)與臨床,E-mail：406600245@qq.com

許 林，男，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，教授，研究方向：胸心外科基礎(chǔ)與臨床,E-mail：xulin83@vip.sina.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2016.04.007

1674-4136(2016)04-0243-04

2016-02-17][本文編輯：欽 嫣]

Surgical treatment of retaining the right gastro-omental blood vessel arch and esophageal replacement with gastric for synchronous primary carcinoma of esophagus and stomachCHENRui1,LVBihong1,HEGuangming1，XIXiaoxiang1，XULin2.(1.DepartmentofThoracicSurgery,TaixingPeople’sHospital,TheAffiliatedHospitalofMedicalSchoolofYangzhouUniversity,Taixing225400,China; 2.DepartmentofThoracicSurgery,JiangsuCancerHospotal,AffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing210009,China)