阿　娜（鄂爾多斯市中心醫(yī)院　鄂爾多斯　017000）

一例肝膿腫患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

阿娜（鄂爾多斯市中心醫(yī)院鄂爾多斯017000）

肝膿腫 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

細(xì)菌性肝膿腫是指由細(xì)菌引起的肝臟化膿性感染。健康人體的肝臟是無菌的，因此，細(xì)菌性肝膿腫大都繼發(fā)于體內(nèi)其他部位的感染。由于肝臟接受肝動脈及門靜脈雙重血液供應(yīng)，經(jīng)常處理經(jīng)門靜脈血液帶來的細(xì)菌，另有膽道系統(tǒng)與腸道相通，細(xì)菌可通過多種途徑到達(dá)肝臟造成感染。在抗生素問世以前，細(xì)菌性肝膿腫常繼發(fā)于腹內(nèi)臟器的急性化膿性感染。目前由此繼發(fā)的肝膿腫已極少見，繼發(fā)于膽道感染的膽管源性肝膿腫和原因不明的隱源性肝膿腫所占的比例升高?，F(xiàn)對一例膽源性肝膿腫的病例進(jìn)行分析。

1　病歷摘要

患者，女性，63歲。以“發(fā)熱1周”為主訴于2014年9月9日入我院肝膽外科?；颊?周前因生氣后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.2℃，伴氣短，活動后明顯，無寒戰(zhàn)，無惡心嘔吐，無嘔血黑便，無咳嗽咯痰。當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院給予克林霉素+甲硝唑治療后體溫降至正常。次日患者無明顯誘因再次出現(xiàn)發(fā)熱，上述藥物治療無效，更換為青霉素類藥物（具體不詳）仍療效不明顯，給予退熱對癥處理（具體不詳）后體溫下降，此后患者反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱。于2014-9-8給予頭孢曲松靜滴，體溫?zé)o明顯下降，行腹部CT檢查提示：肝右葉膿腫。血常規(guī)WBC19×109/L，中性粒細(xì)胞比例95%。今為進(jìn)一步診治來我院，急診以“肝膿腫”收治入院?；颊咦园l(fā)病以來食欲差，精神差，大便少，小便濃茶色。體重下降5kg。體格檢查：體溫38.0℃，脈搏90次/min，呼吸18次/min。既往高血壓病史3年，未服藥治療。頸椎病30年；腰椎間盤突出6年；膽囊切除術(shù)后5年，膽管狹窄修補(bǔ)術(shù)后4年。無肝炎、結(jié)核等傳染病史，無糖尿病史。無輸血史，否認(rèn)藥物過敏史。預(yù)防接種史不詳。入院診斷：1.膽源性肝膿腫；2.肝門部膽管狹窄；3.膽腸吻合術(shù)后；4.頸椎病。出院診斷：1.膽源性肝膿腫；2.肝門部膽管狹窄；3.膽腸吻合術(shù)后；4.頸椎病

2　診療經(jīng)過

患者入院后，進(jìn)一步完善檢查，給予抗感染、保肝治療，于2014-09-14和2014-09-24先后兩次在局麻下行經(jīng)皮肝穿刺膿腫引流術(shù)，抽出暗褐色黏稠膿液及氣體。術(shù)后給予止血、抗感染、對癥支持等治療，并行膿腫沖洗引流，患者病情平穩(wěn)，引流液逐漸減少?；颊咭话闱闆r可，未訴特殊不適，引流液逐漸變少，復(fù)查超聲提示膿腔變小，患者要求出院，于2014-10-30出院。第一次穿刺液培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌對大多數(shù)藥物敏感。

3　病情及治療分析

3.1患者入院時高熱、腹部CT提示：肝右葉膿腫。白細(xì)胞19×109/L，既往有膽道疾病。根據(jù)上述癥狀即可診斷為膽源性肝膿腫，后經(jīng)肝穿刺有膿即可確診為肝膿腫。

3.2肝膿腫的治療包括穿刺引流和抗菌藥物治療。一旦臨床擬診為肝膿腫，應(yīng)即予以針對可能病原的抗菌藥物治療。細(xì)菌性肝膿腫的病原菌通常與繼發(fā)性腹膜炎相仿，抗菌藥物治療需覆蓋厭氧菌，尤其是脆弱擬桿菌和腸桿菌科細(xì)菌。哌拉西林聯(lián)合氨基糖苷類和甲硝唑為常用的治療方案，替換的治療方案為甲硝唑聯(lián)合注射用第三代頭孢菌素或替卡西林/克拉維酸或氟喹諾酮類。有指征時亦可應(yīng)用亞胺培南或美羅培南［1］。

3.3治療分析：患者入院后血小板僅為7×109/L，凝血功能低下，腎功能異常（血肌酐218μmol/L）。全身感染癥狀重，給予亞胺培南西司他丁鈉0.5g，IV，q8h+奧硝唑0.5g，IV，q12h，選藥合理，該患者腎功能損傷異常，亞胺培南西司他丁鈉劑量合理。后于9 月14日進(jìn)行經(jīng)皮肝穿刺肝膿腫引流術(shù)，引流量為500mL（全天），《實用抗感染治療學(xué)》推薦穿刺抽出膿液超過250mL者，需重復(fù)穿刺［1］。引流后患者明顯好轉(zhuǎn)，9月16日調(diào)整亞胺培南西司他丁鈉為哌拉西林他唑巴坦鈉4.5g，IV，q8h+奧硝唑，降階梯治療，選藥合理。9月17日第一次穿刺膿液培養(yǎng)結(jié)果為肺炎克雷伯菌，對哌拉西林他唑巴坦敏感，未調(diào)整用藥，合理。引流及抗感染治療11d后，患者再次發(fā)熱，體溫最高38.5℃，CT提示右肝葉上段仍可見膿腔，原膿腫內(nèi)積氣減少，考慮因膿腔分隔，引流不徹底，當(dāng)日再次經(jīng)皮肝穿刺膿腫引流。后患者逐漸好轉(zhuǎn)，調(diào)整抗生素為左氧氟沙星氯化鈉注射液0.3g，IV，q12h，逐漸改為口服左氧氟沙星+甲硝唑。治療合理。在引流充分的條件下，獲知病原菌及藥敏結(jié)果后調(diào)整治療方案。療程宜長，通常超過1個月。為防止復(fù)發(fā)，多發(fā)性肝膿腫療程有時可長達(dá)4個月［2］。

3.4治療評價：患者入院后全身感染癥狀較重，選擇廣譜抗生素，足量治療，合理。在患者達(dá)到手術(shù)條件時及時給予肝穿刺引流，后治療出現(xiàn)反復(fù)，再次肝穿刺引流及抗生素治療，整體治療合理，療程適宜。

3.5治療的討論：有報道建議肝穿刺后不引流，不引流與留置引流管同樣有效，但報道稱約50%患者需重復(fù)穿刺。單純穿刺引流而未置管或過早拔除引流管的患者復(fù)發(fā)率較高［3］。

4　小結(jié)

這是一例既往膽道疾病繼發(fā)肝膿腫的患者，診斷相對容易，肝膿腫的治療應(yīng)結(jié)合外科引流+抗生素的治療，以及營養(yǎng)等對癥支持治療。對于肝穿刺引流置管與不置管尚無定論，但文獻(xiàn)報道，留置引流管會有50%的患者需重復(fù)穿刺，偏向置管引流。肝膿腫的治療，外科引流是主要手段，抗菌藥物的應(yīng)用是重要的輔助治療，如引流不通暢，應(yīng)用再強(qiáng)效的抗生素也達(dá)不到較好的治療效果。

［1］汪復(fù)，等.實用抗感染治療學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.

［2］陳灝珠，林果為，等.實用內(nèi)科學(xué)［M］.第14版下冊，北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

［3］John G.Bartlett Paul G.Auwa.ABX指南.感染性疾病的診斷與治療［M］.第二版，科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2012.

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