王 莉，鐘曉琴，朱愛(ài)軍，祝勝郎，曾華韞，夏平圓

（深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，廣東 深圳 518052）

【論 著】

維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的影響因素病例對(duì)照研究

王 莉，鐘曉琴，朱愛(ài)軍，祝勝郎，曾華韞，夏平圓

（深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，廣東 深圳 518052）

目的分析維持性血液透析患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的相關(guān)因素，并提出預(yù)防護(hù)理對(duì)策。方法選擇2014年1月—2015年1月入住深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院血透室行維持性血液透析治療患者114例，采用改良定量主觀(guān)整體評(píng)估表（Modified Quantitative Subjective Global Assessment，MQSGA）評(píng)估維持性血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，行維持性血液透析期間未發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良為對(duì)照組，發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良為觀(guān)察組，對(duì)影響其發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果114例維持性血液透析患者中，營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分10分，即未發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良59例；營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分＞10分，即發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良55例，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為48.2%。多因素Logistic回歸分析顯示，年齡大、透析時(shí)間長(zhǎng)、超敏C反應(yīng)蛋白水平高是維持性血液透析患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素（P<0.05）；尿素清除指數(shù)高、血清白蛋白水平高是維持性血液透析患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的保護(hù)因素（P<0.05）。結(jié)論根據(jù)影響維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況的相關(guān)因素，通過(guò)減少營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素，控制炎癥降低超敏C反應(yīng)蛋白水平，確?；颊咄肝龀浞中?，提高其血清白蛋白水平可有效地改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，降低其營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生。

血液透析；營(yíng)養(yǎng)不良；影響因素

血液透析可以替代部分腎臟的排泄功能，作為常見(jiàn)的血液凈化治療方案，是一種最有效的治療終末期腎臟?。╡nd-stage renal disease，ESRD）的方法[1]。近年來(lái)隨著血液透析設(shè)備和血液凈化治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，維持性血液透析的終末期腎臟病患者的治療效果和長(zhǎng)期存活率逐年提高[2]。營(yíng)養(yǎng)不良是維持性血液透析的常見(jiàn)并發(fā)癥，有研究報(bào)道維持性血液透析患者的主要并發(fā)癥和死亡原因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)不良，從而證明說(shuō)營(yíng)養(yǎng)不良可直接影響患者的長(zhǎng)期存活率和生活質(zhì)量[3]。美國(guó)的多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，維持性血液透析患者中發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的比率高達(dá)20%～80%[4-6]，因此對(duì)維持性血液透析患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的相關(guān)因素進(jìn)行研究及尋找更好的應(yīng)對(duì)方法具有重要意義。本文主要是探討維持性血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及其影響因素，為臨床制定護(hù)理措施提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2014年1月—2015年1月入住深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科血透室行血液透析患者 114例。男 71例,女 43例，年齡 23～76（51.63±13.26）歲，透析時(shí)間3個(gè)月至10年。原發(fā)疾病為慢性腎小球腎炎61例,糖尿病腎病22例，多囊腎4例，高血壓腎病13例，狼瘡性腎炎6例,不明原因8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）透析時(shí)間≥3個(gè)月者；（2）采用標(biāo)準(zhǔn)碳酸鹽透析液，相同透析器透析者，使用瑞典金寶或德國(guó)費(fèi)森尤斯血液透析機(jī)，透析器膜材料為聚砜膜，透析血流量為200～280 mL/min，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析液，透析液流量為500 mL/min，通路采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或半永久透析導(dǎo)管，使用肝素或低分子肝素進(jìn)行抗凝，每周透析 2～3 次，每次 4 h；（3）家屬及其本人自愿參加研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性腫瘤、嚴(yán)重肝病、消化道潰瘍、急性感染等疾病者；（2）大手術(shù)后和嚴(yán)重殘疾的患者；（3）自身免疫性疾病或使用免疫抑制劑患者；（4）資料不全患者。

1.2 方法

1.2.1 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估 采用改良定量主觀(guān)整體評(píng)估表（Modified Quantitative Subjective Global Assessment，MQSGA）[7]評(píng)估維持性血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，該量表主要從患者的飲食、體質(zhì)量、生理功能、胃腸道、皮下脂肪和肌肉消耗及合并癥等7個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估，采用5級(jí)評(píng)分法，總分為7～35分，總分越高代表營(yíng)養(yǎng)狀況越差?？偡?0為正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；總分11～20分為輕中度營(yíng)養(yǎng)不良；總分21～35分為重度營(yíng)養(yǎng)不良[7]。本研究114例維持性血液透析患者中，營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分 10分，即未發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良59例；53例患者評(píng)分為11～20分，2名評(píng)分為21～35分，即發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良55例，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為48.2%。

1.2.2 資料收集 將維持性血液透析患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，參考相關(guān)文獻(xiàn)[8-11]，納入以下因素分析其對(duì)維持性血液透析患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的影響：（1）一般資料，包括年齡、性別、工作狀況、婚姻狀況、教育水平、宗教信仰、透析時(shí)間、是否患有糖尿病、高血壓、冠心?。唬?）生化指標(biāo)，包括膽固醇（cholesterol，TC）、三酰甘油（three acylglycerol，TG）、前蛋白 （prealbumin，PA）、 血清白蛋白（albumin，ALB）、血紅蛋白（hemoglobin，HGB）、尿素清除指數(shù)（Kt/V）、超敏C反應(yīng)蛋白 （high sensitive C reactive protein，hsCRP）。其中尿素清除指數(shù)是指在一定透析時(shí)間內(nèi)透析器對(duì)尿素的清除量與體積的比值,尿素清除指數(shù)計(jì)算是通過(guò)收集透析前后的血標(biāo)本的尿素氮水平得出，Kt/V=-Ln （R-0.008×t）+[（4-3.5×R）×UF/W]，其中R=透后尿素氮/透前尿素氮，UF為超濾量，t為透析時(shí)間，W為干體質(zhì)量。通過(guò)評(píng)估尿素清除指數(shù)可以反映透析充分性 （Kt/V＜1.2為透析不充分）。透析充分性是指將體內(nèi)潴留的多余水分排除，清除蛋白質(zhì)分解代謝產(chǎn)生的毒素，以此達(dá)到糾正水、酸堿、電解質(zhì)失衡的目的[12]。超敏C反應(yīng)蛋白是由肝臟合成的一種全身性炎癥反應(yīng)急性期的非特異性標(biāo)志物，炎癥可以增加機(jī)體靜息能量消耗，也可以抑制食欲[13]，從而影響營(yíng)養(yǎng)的攝入。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（X+S）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或方差分析進(jìn)行組間比較。采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行計(jì)數(shù)資料比較。將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義單因素分析的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 維持性血液透析患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)因素的單因素分析 114例維持性血液透析患者中，未發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良59例，發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良55例，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為48.2%。單因素分析結(jié)果顯示10個(gè)變量的影響均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 維持性血液透析患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)因素的單因素分析

續(xù)表1

2.2 維持性血液透析患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡大、透析時(shí)間長(zhǎng)、超敏C反應(yīng)蛋白高為發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）；尿素清除指數(shù)高、血清白蛋白水平高為發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的保護(hù)因素（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況相關(guān)因素的多因素分析（n=114）

3 討論

3.1 維持性血液透析患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)因素分析 本研究結(jié)果顯示年齡大、透析時(shí)間長(zhǎng)、超敏C反應(yīng)蛋白高是維持性血液透析患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）?；颊叩哪挲g大，食欲減退導(dǎo)致蛋白質(zhì)的攝入不足，從而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。有研究發(fā)現(xiàn)，年齡是維持性血液透析患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素，同時(shí)也是營(yíng)養(yǎng)不良的主要風(fēng)險(xiǎn)因素之一[14]。歐洲透析與移植協(xié)會(huì)的營(yíng)養(yǎng)指南中明確表示，年齡在50歲以上的透析患者需要定期評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[15]，年齡是影響維持性血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況的重要因素。患者長(zhǎng)時(shí)間的透析，會(huì)增加營(yíng)養(yǎng)素的丟失，透析時(shí)間長(zhǎng)，體內(nèi)尿毒癥毒素聚積容易厭食，引起蛋白質(zhì)等能量的攝入不足[16]。Stenvink等[17]研究中指出營(yíng)養(yǎng)不良與炎癥有關(guān)，當(dāng)機(jī)體內(nèi)超敏C反應(yīng)蛋白等炎癥介質(zhì)釋放可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。Kato等[18]研究發(fā)現(xiàn)，超敏C反應(yīng)蛋白越高的患者其死亡率較超敏C反應(yīng)蛋白低的患者高，因此認(rèn)為超敏C反應(yīng)蛋白是透析患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示營(yíng)養(yǎng)正常組超敏C反應(yīng)蛋白水平低于營(yíng)養(yǎng)不良組（P＜0.05），患者超敏C反應(yīng)蛋白水平較高，發(fā)生炎癥程度較重，機(jī)體內(nèi)蛋白質(zhì)分解加強(qiáng)，食欲下降，以致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。

3.2 維持性血液透析患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良保護(hù)因素分析 多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示尿素清除指數(shù)高、血清白蛋白水平高為營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立保護(hù)因素（P＜0.05）。尿素清除指數(shù)是評(píng)估透析充分性的良好指標(biāo)，而透析是否充分關(guān)系患者的存活及生存質(zhì)量。透析不充分患者，精神、食欲不佳，嚴(yán)重影響了患者對(duì)蛋白質(zhì)的攝入，從而對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況造成極大的影響。胡雪芹等[10]研究指出透析不充分（尿素清除指數(shù)＜1.2）是導(dǎo)致維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。營(yíng)養(yǎng)正常組尿素清除指數(shù)較營(yíng)養(yǎng)不良組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明透析充分是維持性血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況保護(hù)因素。喬德麗等[19]研究顯示在維持性血液透析患者中營(yíng)養(yǎng)狀況與血清白蛋白、膽固醇存在正相關(guān)。血清白蛋白過(guò)低是維持血液透析患者死亡的高危因素[20]，在本研究中發(fā)現(xiàn)血清白蛋白是維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況的獨(dú)立影響因素，血清白蛋白是評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況的最為常用、最重要指標(biāo)[21]。

3.3 預(yù)防維持性血液透析患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的護(hù)理對(duì)策 本組研究結(jié)果顯示維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為48.2%，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率較高；年齡大、透析時(shí)間長(zhǎng)、超敏C反應(yīng)蛋白高為營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素，尿素清除指數(shù)高、血清白蛋白水平高為營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立保護(hù)因素。年齡與透析時(shí)間是不可控因素，臨床工作中可以通過(guò)干預(yù)降低超敏C反應(yīng)蛋白水平消除營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素，提高透析充分性與血清白蛋白水平。定期評(píng)估維持性血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況并進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)非常重要。積極復(fù)查血中超敏C反應(yīng)蛋白指標(biāo)，根據(jù)指標(biāo)查找誘發(fā)炎癥的主要原因，給予對(duì)癥治療來(lái)消滅感染因素，可減少營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生。同時(shí)血液透析充分性會(huì)受到許多因素的影響，其中包括血液透析時(shí)間、患者的血流量、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的再循環(huán)、透析液流量以及透析器復(fù)用情況等[22]。內(nèi)瘺再循環(huán)的發(fā)生會(huì)降低血液凈化的充分性從而影響整個(gè)透析效果，因此在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺時(shí),穿刺點(diǎn)應(yīng)相距10 cm以上，再循環(huán)率＜5%[23]。增加動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺距離可以提高透析患者的透析充分性[24],所以在臨床護(hù)理工作中提高患者透析血流量，增加動(dòng)靜脈的穿刺距離等方式提高透析充分性從而改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。同時(shí)加強(qiáng)飲食指導(dǎo)的健康教育，改變患者的飲食結(jié)構(gòu)，提高患者的高蛋白飲食,使患者的營(yíng)養(yǎng)狀況加以改善。江云琴等[25]也通過(guò)研究證明對(duì)維持性血液透析患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)可以明顯改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

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Nutritional Status and Its Influence Factors in Maintenance Hemodialysis Patients:A Case-control Study

WANG Li,ZHONG Xiao-qin,ZHU Ai-jun,ZHU Sheng-lang,ZENG Hua-yun,XIA Ping-yuan
(Dept.of Nephrology,People’s Hospital of Nanshan District,Shenzhen 518052,China)

ObjectiveTo analyze the nutrition status of maintenance hemodialysis patients,discuss its influence factors,and put forward preventive countermeasures.MethodsA total of 114 hemodialysis patients were selected in hemodialysis room in People’s Hospital of Nanshan District from January 2014 to January 2015.The nutritional status of maintenance hemodialysis patients was assessed by modified quantitative subjective global assessment form(MQSGA).The patients were divided into normal nutrition group and malnutrition group.The relevant factors affecting nutritional status of patients were analyzed by multiariable logistic regression analysis.ResultsTotally 59 patients(MQSGA score:10)were classified as normal nutrition group （n=59）and 55 patients(MQSGA score>10)as malnutrition group（n=55）.The incidence rate of malnutrition was 48.2%.Multiariable logistic regression analysis showed that age,hemodialysis duration,hypersensitive c-reactive protein(hsCRP)and urea clearance(Kt/V)were risk factors in hemodialysis patients with malnutrition(P<0.05),while higher urea clearance index,higher blood albumin levels were protective factors(P<0.05).ConclusionAccording to the factors involved in nutrition status of maintenance hemodialysis patients,reducing the risk factors of malnutrition,such as controlling inflammation and decreasing hypersensitive c-reactive protein level,and improving protection factors of malnutrition,such as dialysis adequacy,blood protein level,can effectively improve the nutritional status of patients,reduce the incidence of malnutrition.

hemodialysis;malnutrition;influence factors

R473.5

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.10.001

2015-11-10

廣東省醫(yī)學(xué)科研基金項(xiàng)目（A2011570）

王 莉（1977-），女，廣東深圳人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

方玉桂 謝文鴻]