伍金娟，麥煒碧，殷彩欣，霍 蝶，陳娟華

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 婦產科急診，廣東 廣州 510000）

JCI標準下優(yōu)化急診接產流程的實踐

伍金娟，麥煒碧，殷彩欣，霍 蝶，陳娟華

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 婦產科急診，廣東 廣州 510000）

近年來，隨著國家生育政策開放，經產婦的數(shù)量較前有增長的趨勢，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會2013年生育意愿調查結果顯示，約有80%的被調查家庭希望生育2個孩子[1]。王廣州、張麗萍（2012年）分析，假定2015年全國城鄉(xiāng)統(tǒng)一放開二孩政策，出生人口堆積將增加600萬左右，出生人口規(guī)模在2 100萬左右[2]。由于經產婦產程較快，加上心理，健康行為、環(huán)境等因素[3]，意外的緊急分娩也較前有所增多。產婦來到急診時胎兒已經娩出或接近娩出而來不及送入產房分娩，母嬰有可能出現(xiàn)如臍帶脫出、新生兒窒息、產后出血、感染等各種并發(fā)癥。研究顯示：入院前分娩的產婦產褥感染發(fā)生率為11.3%，產后出血率為9.0%，死胎2例，均明顯高于入院后分娩組[4]。因此，急診科高效及時的對產婦和新生兒的救治顯得尤為重要。國際醫(yī)療衛(wèi)生機構認證聯(lián)合委員會（Joint Commission Intemational，JCI）標 準 是 全世界公認的高水平的醫(yī)療服務標準，其核心是“患者安全”。如何通過持續(xù)優(yōu)化急診接產流程減少母嬰傷害的風險，是保證母嬰安全重要內容。我科是婦產科專科醫(yī)院的急救部門，主要負責婦科和產科危急重癥的搶救工作，特別是應對妊娠婦女的緊急情況，具有?？菩詮?、病情危急，并發(fā)癥難以預測等特點。2015年我科針對急診接產的制度流程欠缺、接產物品不完善和醫(yī)護人員技術不熟練等問題，根據JCI標準制定急診接產的流程，加強物品管理和人員培訓，減少母嬰安全風險，取得良好的效果。

1 一般資料

1.1 JCI標準對急診分娩的評審要求 JCI標準明確提出[5]：（1）要有適當?shù)闹贫群统绦蛑笇Ъ痹\患者治療，按照制度和操作規(guī)程為患者提供服務。對急診科緊急意外分娩的患者，醫(yī)院有明確的綠色通道，優(yōu)先處置，及時調動醫(yī)護資源，并按操作流程提供快捷有效的救治。（2）醫(yī)院運用感染風險、感染率、感染趨勢等信息進行流程設計或流程修改，使醫(yī)療相關感染降低到最低水平。在急診接產中，醫(yī)護人員應按流程管理和使用接產用品，提供符合分娩或手術要求的急救場所，降低感染的發(fā)生率。（3）每個員工都應接受持續(xù)的在職教育以及其他教育和培訓，保持或提高各自的技能和知識水平，以滿足患者的需求。通過培訓，提高員工急診接產的技能。

1.2 急診接產流程的現(xiàn)狀及存在的問題 婦產急診科只有1名醫(yī)生、1名護士值班，急診接產流程為急診醫(yī)生負責處理接產，護士負責準備用物，當新生兒或產婦情況不穩(wěn)定時，通知產房和兒科支援。2014年以前，急診緊急陰道分娩零星發(fā)生，并未引起重視，隨著案例增多，該流程存在的問題愈發(fā)突出，不適用于緊急的急診接產。存在的問題有：不能及時啟動院內應急系統(tǒng)；醫(yī)護分工不合理，配合欠佳；接產物品分布分散，放置不合理，急救時取物花費時間較長；沒有設置專門的分娩室，母嬰感染的風險大，這都與母嬰安全息息相關。2014年，我科遇到的緊急陰道分娩例數(shù)19例，共有10例出現(xiàn)并發(fā)癥。其中，產婦會陰Ⅳ度裂傷1例，胎盤滯留1例，產褥期感染3例；新生兒肺炎3例，新生兒病理性黃疸2例。主要原因可能為不潔分娩環(huán)境、沒有專業(yè)接產人員的處理或處理不及時。

1.3 臨床資料 2014年1月—2015年12月急診科處理的急診接產病例46例，將2014年按照原急診接產急救流程處理的緊急陰道分娩例數(shù)19例作為對照組，將2015年按照JCI標準優(yōu)化后的急診接產流程處理的緊急陰道分娩例數(shù)27例為觀察組。2組產婦在年齡、孕周、產次，胎兒出生體質量、娩出地點比較,差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,具有可比性，見表1。

表1 2組產婦一般情況比較

2 基于JCI標準的急診接產流程的實踐

2.1 建立反應迅速的急診接產急救流程 JCI標準下的急診接產流程要求一旦接診到緊急意外陰道分娩的產婦，第一目擊或接觸產婦的急診醫(yī)護人員負責接產，而另1名醫(yī)護人員負責開通綠色通道，啟動院內應急系統(tǒng)，以便得到助產士和新生兒科醫(yī)生的支援，同時取急診接產箱巡回輔助，2人分工職責明確，相互配合。流程中更具體提出處理緊急陰道分娩的步驟：接產者做好防護工作后先消毒，胎兒娩出后為新生兒清理呼吸道、保暖、復蘇等工作，考慮到緊急分娩的新生兒發(fā)生各種意外事件的風險，為了便于搶救時建立臍靜脈通道，建議在離臍帶根部5～10 cm處斷臍。而輔助者打開產包建立無菌區(qū)域，將縫合包、臍帶夾和吸球一一放入無菌區(qū)內供接產者使用，接著為產婦應用收縮子宮的藥物，監(jiān)測產婦生命體征和出血情況，幫助胎盤的娩出。若出現(xiàn)產婦或新生兒情況不穩(wěn)定，即與救援團隊共同搶救，使母嬰得到最高效、安全的處理。

2.2 與接產流程同步的接產物品 專門設立一個急診接產專用箱，接產用品集中放置，以搶救車的標準進行管理。一旦有急產婦需處理，醫(yī)護人員就可以立即到相應位置取接產箱。根據急診分娩接產的特點，將接產箱內急救物品科學合理地按照搶救流程以先用到后用，從上到下層層放置，以保證在接產時及時快速使用。接產前，先使用接產箱兩側的防護用品和消毒用品；接著打開接產箱上層的產包建立一個無菌區(qū)域。中層為縫合包、臍帶夾和吸球，可放入無菌區(qū)內供接產者使用。接產箱備物盡量精簡，我們使用2個臍帶夾代替卵圓鉗進行斷臍，方便使用又節(jié)省空間。若新生兒有缺氧表現(xiàn)，可使用下層的氣道用物。箱子后部放置藥物和建立靜脈通道的物品。接產用品的合理放置有助于新生兒呼吸道、臍帶、產道得到及時、無菌的處理，減少感染發(fā)生的風險。

2.3 設置符合手術條件的急診分娩室 室內配備輻射臺，氧氣設備和負壓吸引設備等搶救設施，以保證出生的新生兒保暖和復蘇的需要。分娩室定期進行空氣監(jiān)測，這是控制感染的重要舉措，在處理分娩產婦時盡量轉運至此區(qū)域。

2.4 觀察指標與評價標準 通過查閱病歷，記錄對照組和觀察組母嬰并發(fā)癥發(fā)生的例數(shù)，母嬰并發(fā)癥包括：產后出血、產褥病率、會陰Ⅲ度以上裂傷、臍帶脫垂；新生兒死亡、新生兒窒息、新生兒病理性黃疸、新生兒肺炎、新生兒破傷風、新生兒外傷。母嬰并發(fā)癥病例的標準：產婦和或新生兒出現(xiàn)上述并發(fā)癥。無母嬰并發(fā)癥病例標準：產婦與新生兒均無上述并發(fā)癥。

2.5 統(tǒng)計學方法 同時采用SPSS 18.0對數(shù)據進行分析處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗或連續(xù)性校正χ2檢驗，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

2組病例母嬰并發(fā)癥發(fā)生率比較，觀察組母嬰并發(fā)癥發(fā)生率比對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 優(yōu)化急診接產流程前后母嬰并發(fā)癥發(fā)生率比較

4 討論

4.1 基于JCI標準下改造流程能降低母嬰風險發(fā)生 據JCI的理念，質量與安全應扎根于每一位醫(yī)務人員和其他工作人員的日常工作之中。JCI要求有適當?shù)闹贫群统绦蛑笇Ъ痹\患者治療，醫(yī)師與護士可評估患者的需要并提供治療，通過切實的改進使各種流程更加高效，資源利用更加合理，并且降低環(huán)境風險，以幫助患者降低風險。意外緊急陰道分娩產婦和新生兒的病情不確定、緊急，及時有效的處理，減少傷殘及并發(fā)癥、減輕產婦痛苦，挽救母嬰的生命，醫(yī)護間嚴密組織、合理分工、緊密配合的急診接產流程是產婦和新生兒安全的關鍵所在。Lyons也指出，孕婦出現(xiàn)緊急陰道分娩，急診相關部門應該提供高質量的治療，制定確保醫(yī)護人員能做的指引流程，該指引流程必須強調快速行動的必要性和評估以及聯(lián)絡團隊，付諸實踐并確保良好的結果[6]。2014年本科室處理的急診接產案例中母嬰并發(fā)癥發(fā)生率達52.6%，這些不良事件的發(fā)生，在一定程度上與滯后的流程制度有關，因此，流程的優(yōu)化對減少母嬰不良結局的發(fā)生有著重要的作用。2015年優(yōu)化流程應用于實踐后，急診科緊急陰道分娩時母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率降低至11%。從我科制定的快速反應的急診接產流程來看，在接產前開通綠色通道，啟動院內急救系統(tǒng)，能及時得到急救團隊的支援，減少搶救人力不足的風險；在接產時做到一人接產一人輔助，增加了接產的效率；在分娩后一人評估新生兒而另一人繼續(xù)照顧母親，以減少因疏忽監(jiān)護而發(fā)生意外事件的風險，Schorn提出在胎兒娩出后，大家的注意力轉移到新生兒身上，但產婦未娩出胎盤仍然被認為是不穩(wěn)定的[7],產婦和新生兒均需要一對一的護理。因此，這種合理的醫(yī)護分工、緊密配合的流程實踐中的效率更高，更能保障母嬰安全。

4.2 與流程同步的接產物品配備進一步保證母嬰安全 齊全且處于完好備用狀態(tài)的接產用品是處理緊急意外分娩事件的強大后備，是成功救治的關鍵。Robinson認為最優(yōu)先解決的是設備問題，一個最佳的配備應該具有新生兒保暖設備和接產用品[8]。優(yōu)化后的接產用品備物采用與流程同步的接產用品放置方式，醫(yī)護人員按照流程執(zhí)行就能相應地快捷地取得所需急救物品，減少在搶救過程中反復尋找急救物品而浪費寶貴的搶救時間，使母嬰能得到更高效的救治。

4.3 JCI標準下流程改造有利于預防感染 產褥感染是孕產婦死亡的主要原因之一[9]。2014年，本科室處理的急診接產案例中有3例出現(xiàn)產褥感染,3例新生兒肺炎，原因可能為不潔的分娩環(huán)境。麥小妮等認為，在實施院前急救搶救母嬰生命，必須采取一些有力的措施預防感染，結果證明在預防新生兒破傷風、新生兒臍炎和產褥感染等方面取得顯著效果[10]。因此，在流程中，要求在處理急診分娩時應鋪設無菌區(qū)，做好消毒，減少感染的風險，同時，急診設置了符合消毒要求的特定區(qū)域用于接診接產，如急診手術室或急診分娩間。2015年應用優(yōu)化的急診接產流程于實踐中，3例并發(fā)癥中僅有1例產褥感染,該病例胎兒娩出在電梯中,胎兒娩出到抵達醫(yī)院時間超過2 h。由于部分緊急分娩發(fā)生在來到急診前，分娩地點可能是家中、汽車上、路邊等等，這種情況感染的風險更大,急診醫(yī)護人員難以干預,只能通過產檢健康宣教,指導合適的急診就診時機,減少急診前分娩的發(fā)生。

5 小結

雖然人人都不希望緊急分娩在急診科發(fā)生，由于各種客觀原因，許多入院前緊急陰道分娩不可避免。加強基于JCI標準的急診接產流程建設，建立的急診接產流程設置符合手術條件的急診分娩室、建立反應迅速的急診接產急救流程、配備與流程相同步的接產物品及使用情景模擬的方式培訓醫(yī)護人員，能讓醫(yī)護人員在應對緊急分娩接產事件時應該是輕松并能沉著應對，減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，從而滿足患者安全的需求。但本研究的樣本量有限，所調查的對象范圍僅限于一所市級三級甲等?？漆t(yī)院，研究結果不一定能代表整個急診分娩群體，所制定的流程和設備配置不一定適用于所有醫(yī)院。在今后的研究中，應加大樣本量，并將研究范圍擴展至市、縣級及社區(qū)醫(yī)院。

[1]莊亞兒,姜 玉,王志理,等.當前我國城鄉(xiāng)居民的生育意愿——基于2013年全國生育意愿調查[J].人口研究,2014,(3):3-13.

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Optimization of Delivery Process in Emergency Department under JCI Standard//

WU Jin-juan,MAI Wei-bi,YIN Cai-xin,HUO Die,CHEN Juan-hua

目的探討在JCI標準下優(yōu)化急診接產流程，并應用于實踐后所取得的效果。方法將2014年按原流程進行處理的急診接產病例19例為對照組，2015年按JCI標準建立的反應迅速的急診接產急救流程處理的急診接產病例27例為觀察組，比較優(yōu)化前后急診接產的母嬰并發(fā)癥發(fā)生率。結果優(yōu)化流程后，醫(yī)護人員嚴格按新流程實踐于急診接產中，母嬰并發(fā)癥發(fā)生率從53%降低至11%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論根據JCI標準制定的急診接產流程能降低急診科緊急意外陰道分娩中母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率，減少母嬰安全風險，保證母嬰安全。

JCI標準；急診分娩；緊急陰道分娩；急診接產流程；團隊管理

R473.71

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.10.020

2015-10-09

伍金娟（1982-），女，廣東肇慶人，本科學歷，主管護師。

江 霞]