么國(guó)旺 白景瑞 李佳昕 趙二鵬 崔乃強(qiáng)

·論 著·(臨床實(shí)踐)

58例胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤臨床分析

么國(guó)旺 白景瑞 李佳昕 趙二鵬 崔乃強(qiáng)

目的 探討胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm,IPMN)的診斷和治療。方法 回顧性分析2004年12月至2014年12月10年間收治58例IPMNs病人的臨床資料、病理分型、治療方式。男性36例，女性22例，男女比例為1.6∶1，年齡39～82歲，中位年齡67歲。58例IPMNs病人均行手術(shù)治療。其中行胰十二指腸切除術(shù)31例 (53.45%)，胰頭部局部切除術(shù)9例 (15.52%)，胰體尾切除術(shù)7例 (12.07%)，胰體部局部切除術(shù)4例 (6.90%)，胰尾切除術(shù)4例 (6.90%)，胰尾聯(lián)合脾切除1例 (1.72%)，全胰腺切除2例 (3.44%)。結(jié)果 58例IPMNs病人中主胰管型26例；分支胰管型9例；混合型23例；術(shù)后病理：腺瘤26例，交界瘤13例，非浸潤(rùn)癌10例，浸潤(rùn)性癌9例；全組的中位生存期為42.6個(gè)月；1、2和5年的生存率分別為94.5%、79.3%和65.5%。其中病理類型為浸潤(rùn)性癌的病人1、2、5年生存率分別為62.5%、47.5%、12.5%。結(jié)論 IPMN是一種比較罕見(jiàn)的腫瘤，手術(shù)治療是目前比較好的治療方式。

胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤； 病理

胰管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN)是一種起源于主胰管及其導(dǎo)管分支上皮的比較罕見(jiàn)腫瘤。1982年由日本的Ohashi等首先報(bào)道。1996年，WHO給出了IPMN的分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)。2003美國(guó)Johns Hopkins醫(yī)院制定了目前國(guó)際一致認(rèn)同的PanIN和IPMN分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

2006年國(guó)際胰腺病學(xué)協(xié)會(huì)(international association of pancreatology，IAP)又出臺(tái)了新的標(biāo)準(zhǔn)以鑒別IPMN和胰腺黏液性囊性瘤(mucinous cystic neoplasms，MCNs)[2]與胰腺導(dǎo)管腺癌相比，IPMN其預(yù)后較好。為進(jìn)一步研究IPMN臨床特征、診斷和治療，將近年來(lái)我院收治的58例IPMNs病人臨床資料報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

1.一般資料 完整收集天津市南開醫(yī)院自2004年12月至2014年12月10年間收治IPMNs病人58例，所有病例均經(jīng)手術(shù)切除且病理證實(shí)。男性36例，女性22例，男女比例為1.6∶1，年齡39～82歲，中位年齡67歲。病人中49例有臨床癥狀(84.48%)，主要癥狀包括腹痛或腰背痛29例(59.18%)、消瘦9例(18.37%)、脂肪瀉4例(8.16%)、黃疸7例(14.29%)，糖尿病1例(2.04%)；無(wú)癥狀9例(15.52%)。其中合并急性胰腺炎19例(32.76%)，慢性胰腺炎5例(8.62%)，胰管結(jié)石2例(3.45%) 。

2.血清腫瘤標(biāo)記物 血清糖類抗原19-9(CA19-9)升高9例(15.52%)，血清癌胚抗原(carcino-embryonic antigen, CEA)均正常。

3.影像學(xué)檢查 全組病例均經(jīng)B超、CT、磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangio pancreatography,MRCP)、內(nèi)鏡超聲(endoscopic ultrasonography,EUS)或經(jīng)內(nèi)鏡逆行性膽胰管造影(endoscopic retryrade cholangio pancreatography,ERCP)檢查。腫瘤位于胰頭部40例(68.97%)，胰體部11例(18.97%)，胰尾部5例(8.62%)，全胰腺2例(3.45%)。

二、治療方式

58例IPMNs病人均行手術(shù)治療。其中行胰十二指腸切除術(shù)31例(53.45%)，胰頭部局部切除術(shù)9例(15.52%)，胰體尾切除術(shù)7例(12.07%)，胰體部局部切除術(shù)4例(6.90%)，胰尾切除術(shù)4例(6.90%)，胰尾聯(lián)合脾切除1例(1.72%)，全胰腺切除2例(3.45%)。

結(jié) 果

一、病理分型

1.胰管類型 主胰管型26例(44.83%)，分支胰管型9例(15.52%)；混合型23例(39.66%)。

2.大體病理 腺瘤27例(46.55%)，交界瘤13例(22.41%)，非浸潤(rùn)癌10例(17.24%)，浸潤(rùn)性癌8例(13.79%)。

二、術(shù)后隨訪及生存率

全組的中位生存期為42.6個(gè)月；1、2和5年的生存率分別為94.5%、79.3%和65.5%。其中病理類型為浸潤(rùn)性癌的病人1、2、5年生存率分別為62.5%、47.5%、12.5%。

討 論

IPMN指發(fā)生于主胰管或分支胰管內(nèi)由上皮細(xì)胞瘤性生長(zhǎng)形成大體可見(jiàn)的、乳頭狀(偶見(jiàn)扁平狀)、產(chǎn)黏蛋白的腫瘤，并伴隨有不同程度的胰管擴(kuò)張，常見(jiàn)病變直徑>1 cm，病變中包含多種類型細(xì)胞，并伴有不同程度的細(xì)胞及組織結(jié)構(gòu)異型性。曾被命名為黏液性乳頭狀癌、乳頭狀腺瘤、乳頭狀腫瘤和胰腺分泌黏液的腫瘤等。

Distler等[3]統(tǒng)計(jì)顯示：IPMN占胰腺囊性腫瘤(cystic neoplasms of the pancreas,PCN)的21%～33%，好發(fā)于60～70歲的老年男性，男女比例約為2∶1。本研究男女比例為1.6∶1，基本與報(bào)道一致?，F(xiàn)已公認(rèn)IPMN是胰腺癌的一種癌前病變，可通過(guò)類似結(jié)腸息肉癌變的方式(增生-腺瘤-癌)逐步進(jìn)展為惡性腫瘤。本研究病例病人一般資料與既往研究結(jié)果類似，病人以中老年男性多發(fā)。同時(shí)隨訪結(jié)果提示：盡管全組中位生存期較長(zhǎng)，但病理為浸潤(rùn)性癌的病人5年生存率僅12.5%。因此，早期診斷及時(shí)治療尤為重要[4-5]。本研究中病人均實(shí)施手術(shù)的原因?yàn)镮PMN有惡變傾向，此外一部分病人術(shù)前不能除外已惡變，另一部分臨床癥狀頑固，保守治療不能緩解。診斷明確應(yīng)盡早切除，提高術(shù)后生存時(shí)間及預(yù)防惡變。

IPMN無(wú)特異性臨床癥狀，偶表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐，可伴有體重減輕、黃疸或糖尿病等。因而使得該病的早期診斷較困難，多數(shù)病例為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)[6-8]。本研究58例病人中，絕大部分有臨床癥狀，但都不是特異性的。

目前臨床上主要依靠影像學(xué)檢查聯(lián)合囊液實(shí)驗(yàn)室檢查、組織病理學(xué)檢查對(duì)其做出診斷。常用的影像學(xué)檢查主要有超聲、EUS、CT、MRCP、ERCP等。EUS能清楚地提供包括腫瘤大小、管壁厚度、壁結(jié)節(jié)以及腫塊的毗鄰在內(nèi)的許多細(xì)節(jié)性圖像，精確地評(píng)價(jià)主胰管的擴(kuò)張和惡性腫瘤的進(jìn)展；CT不但能顯示主胰管或囊性病變內(nèi)所有3 mm以上的乳頭狀腫瘤、囊性腫塊的內(nèi)部結(jié)構(gòu)(主胰管的鈣化或壁結(jié)節(jié)等)、突出的大乳頭、囊性腫塊和主胰管的交通，而且在評(píng)估惡性IPMN周圍浸潤(rùn)方面也有很高的價(jià)值；MRCP能清楚地建立胰管系統(tǒng)的形態(tài)、顯示擴(kuò)張的胰管以及腫瘤的范圍；而ERCP則可以清楚地觀察到胰管的擴(kuò)張程度及黏液栓塞所致的胰管內(nèi)充盈缺損情況[9-12]。本研究病例術(shù)前均超聲、CT、MRCP、EUS或ERCP檢查；部分有腫瘤活檢者，術(shù)前診斷與術(shù)后病理結(jié)果基本一致；未進(jìn)行腫瘤活檢者，術(shù)前術(shù)后診斷結(jié)果一致性約為70%。

目前尚未發(fā)現(xiàn)特異性的腫瘤標(biāo)志物可用于IPMN的診斷。其中，部分IPMN病人中可見(jiàn)CA19-9或CEA值升高，且多發(fā)生于惡性者[11]。本研究中術(shù)后病理診斷為浸潤(rùn)性癌的病人，其CA19-9均有不同程度升高。Jones等[13]報(bào)道，CA19-9升高的IPMN病人因其潛在惡性，均應(yīng)手術(shù)切除。此外，血清中胰腺癌相關(guān)抗原(Span-1抗原)水平及外周血Foxp3/CD25/CD4 T淋巴細(xì)胞數(shù)目可用于鑒別良惡性IPMN。

IPMN的生物學(xué)行為多樣性。可根據(jù)腫瘤在導(dǎo)管內(nèi)發(fā)生的部位可將其分為主胰管型(main duct IPMN，MD-IPMN)、分支胰管型(branch duct IPMN，BD-IPMN)和混合型(mixed type IPMN，MT-IPMN)；根據(jù)上皮細(xì)胞的異型性可分為腺瘤、交界性腫瘤和非浸潤(rùn)性癌。本研究均采用了此兩種分類方法。

《仙臺(tái)指南》指出，手術(shù)切除是治療IPMN的首選。MD-IPMN和MT-IPMN由于惡性率高，一經(jīng)確診，無(wú)論大小、有無(wú)癥狀，都應(yīng)盡早手術(shù)；而BD-IPMN，由于其相對(duì)良性的生物學(xué)行為，目前認(rèn)為，在無(wú)高風(fēng)險(xiǎn)癥狀、直徑<3 cm的情況下可密切隨訪觀察。其具體手術(shù)指征包括：①胰頭部囊性病變伴梗阻性黃疸；②囊腔內(nèi)有強(qiáng)化壁結(jié)節(jié)；③主胰管≥10 mm[14]。本研究中分支胰管行采取手術(shù)治療的原因分別為胰頭部囊實(shí)性占位不能除外惡變(5例)，副胰管多發(fā)結(jié)石并主胰管擴(kuò)張且疼痛不能緩解者(4例)。

但I(xiàn)PMN具體的切除范圍尚存爭(zhēng)議。目前推薦的手術(shù)方式包括：①良性IPMN，傾向于保留胰腺和胃腸功能的手術(shù)方式，如保留十二指腸的胰頭切除術(shù)(Beger術(shù))、胰腺腫瘤局部剜除術(shù)、胰腺節(jié)段性切除術(shù)、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)等；②惡性IPMN，需行擴(kuò)大根治術(shù)加淋巴結(jié)清掃；③交界性IPMN，可行胰腺部分切除術(shù)，如胰十二指腸切除術(shù)、胰中段切除術(shù)、胰體尾切除術(shù)等[15]。本研究行局限性手術(shù)切除病人均為術(shù)中冰凍證實(shí)為良性或交界性腫瘤者。此外，因MD-IPMN具有潛在的多中心病變且惡性率高，有學(xué)者提倡施行全胰腺切除術(shù)。但此種術(shù)式手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥多，術(shù)后胰腺內(nèi)、外分泌功能完全喪失，故術(shù)前應(yīng)慎重權(quán)衡利弊[16]。

IPMN一般預(yù)后良好，但存在一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)密切隨訪和定期復(fù)查。Poultsides等[17]報(bào)道，浸潤(rùn)性IPMN病人，術(shù)后5年生存率達(dá)40%～60%；非浸潤(rùn)性IPMN病人，術(shù)后5年生存率更可達(dá)到80%～100%。本研究中全組生存率與報(bào)道基本一致，浸潤(rùn)性癌病人5年生存率低于既往研究，可能與本組研究收錄病人的數(shù)量及病情相關(guān)。

胰腺切緣情況與術(shù)后復(fù)發(fā)及預(yù)后的關(guān)系尚不明確。Nagai等[18]報(bào)道其切緣陽(yáng)性率為7%～30%。因此，可根據(jù)預(yù)期壽命長(zhǎng)短追求切緣陰性率。本研究中58例病人均行手術(shù)治療，根據(jù)病人的一般情況，發(fā)病時(shí)腫瘤大小、部位、與周圍血管及臟器關(guān)系選擇不同的手術(shù)方式及切除范圍，切緣陽(yáng)性者7例，58例病人術(shù)后病人5年生存率超過(guò)50%。

由于IPMN進(jìn)展緩慢，對(duì)不能耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)的病人，為緩解癥狀，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間，可考慮行內(nèi)鏡治療。以放置胰管支架或同時(shí)放置膽管支架為最常用[19]。Topazian等[20]還報(bào)道了1例內(nèi)鏡下光動(dòng)力學(xué)治療IPMN的案例。

目前手術(shù)切除是治療IPMN的首選。而對(duì)于那些不能耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)的病人，可行胰管支架引流術(shù)等非手術(shù)治療。

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Clinical analysis of 58 cases of pancreatic intraductal papillary mucinous tumors

YaoGuowang,BaiJingrui,LiJiaxin,ZhaoErpeng,CuiNaiqiang.

DepartmentofHepatic-Biliary-PancreaticSurgery,TianjinNankaiHospital,Tianjin300100,China

CuiNaiqiang，Email:yaoguowang2004@126.com

Objective To investigate the diagnosis and treatment of pancreatic intraductal papillary mucinous tumors (IPMNs).Methods The clinical data, pathologic classification, and treatment of 58 cases of IPMNs admitted from Dec. 2004 to Dec. 2014 were retrospectively analyzed.Thirty-one cases were given pancreas duodenum resection, 9 cases pancreatic head mass local resection, 7 cases resection of pancreatic body and tail, 4 cases pancreatic body tumor resection, 4 cases pancreatic tail resection, 1 case pancreatic tail resection combined with splenectomy, and 2 cases total resection of pancreas.Results Of 58 cases of IPMNs, there were 26 cases of main pancreatic duct type, 9 cases of branch duct type, and 23 cases of mixed type. The postoperatively pathological examination confirmed 26 cases of adenoma, 13 cases of borderline tumor, 10 cases of non invasive carcinoma, and 9 cases of invasive carcinoma. The 1-, 2- and 5-year survival rate of all patients was 94.5%, 79.3% and 65.5% respectively.Conclusions IPMN is a rarer tumor, and surgical treatment is the optimal procedure.

Pancreatic intraductal papillary mucinous tumor; Pathology

300100 天津，天津市南開醫(yī)院肝膽胰外科

崔乃強(qiáng) ,Email:yaoguowang2004@126.com

R735.9

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.04.017

2016-02-28)