岳云亮， 王曉波， 趙孟和， 許春雷

(1.撫順礦務(wù)局總醫(yī)院骨二科，遼寧撫順 113000； 2.撫順礦務(wù)局總醫(yī)院西露天分院)

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長(zhǎng)柄翻修術(shù)結(jié)合鋼絲環(huán)扎治療Vancouver B2型股骨假體柄周圍骨折

岳云亮1， 王曉波2， 趙孟和1， 許春雷1

(1.撫順礦務(wù)局總醫(yī)院骨二科，遼寧撫順 113000； 2.撫順礦務(wù)局總醫(yī)院西露天分院)

[摘要]目的：探討髖關(guān)節(jié)置換后VancouverB2股骨假體柄周圍骨折的治療方法。方法：回顧性分析35例VancouverB2型股骨假體柄周圍骨折患者臨床資料，均采用長(zhǎng)柄翻修術(shù)結(jié)合鋼絲環(huán)扎治療骨折。采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，X線檢查對(duì)治療結(jié)果進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果：全部患者隨訪11～36個(gè)月，平均17.2個(gè)月。35例患者骨折均愈合，平均愈合時(shí)間為6.4個(gè)月，對(duì)位和對(duì)線良好，無(wú)假體松動(dòng)以及內(nèi)固定斷裂或移位。末次隨訪Harris評(píng)分74～94分，平均78.2分。結(jié)論：長(zhǎng)柄翻修術(shù)結(jié)合鋼絲環(huán)扎治療VancouverB2型股骨假體柄周圍骨折術(shù)后患者骨折愈合良好，功能恢復(fù)滿意。

[關(guān)鍵詞]髖關(guān)節(jié)置換；髖假體；股骨假體周圍骨

隨著全髖關(guān)節(jié)置換(total hip arthroplasty，THA)技術(shù)的提高，數(shù)量的增加，更多的高齡及骨質(zhì)疏松的患者接受了THA，相應(yīng)術(shù)后發(fā)生股骨假體周圍骨折的數(shù)量也隨之增加。Vancouver分型是目前臨床上對(duì)于PFF使用的最為廣泛的分型方法，vancouver B2型是其中一個(gè)特殊類型，骨折合并假體松動(dòng)，仍是骨科領(lǐng)域的難題。我們自2008年2月至2014年1月采用長(zhǎng)柄翻修術(shù)結(jié)合鋼絲環(huán)扎治療35例VancouverB2型股骨假體周圍骨折，取得較為滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象本組35例患者，其中男性14例、女性21例，年齡58～83歲、平均年齡72.1歲。行半髖關(guān)節(jié)置換14例、全髖關(guān)節(jié)置換21例，均為生物型。Vancouver分型均為B2型。致傷原因：摔傷28例；交通傷7例。骨折發(fā)生時(shí)間為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后2～15月，平均6.7月。

1.2方法所有患者均采用全麻，取后外側(cè)切口，術(shù)中脫位關(guān)節(jié)，輕柔操作，取出原股骨假體，清理肉芽組織，將骨折復(fù)位，根據(jù)骨折線的長(zhǎng)度，使用2-3道鋼絲臨時(shí)固定骨折，保護(hù)骨折端血運(yùn)；適當(dāng)擴(kuò)髓，植入長(zhǎng)柄非骨水泥髖關(guān)節(jié)翻修假體柄，假體長(zhǎng)度需要超過(guò)遠(yuǎn)端骨折線距離≥5 cm，再次擰緊鋼絲，復(fù)位關(guān)節(jié)。放置引流管，沖洗，逐層縫合。

1.3術(shù)后處理使用抗生素2～3 d，并行抗凝治療。術(shù)后根據(jù)患者骨折情況及活動(dòng)能力制定個(gè)體化康復(fù)方案，一般是患肢6周之內(nèi)不下床負(fù)重，根據(jù)X線復(fù)查情況6～12周內(nèi)，助行器保護(hù)下部分負(fù)重，影像學(xué)檢查骨折愈合后完全負(fù)重。術(shù)后3 d，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，1年行患髖關(guān)節(jié)，股骨全長(zhǎng)X線檢查，評(píng)估骨折愈合及假體位置；未次隨訪行髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分。

2結(jié)果

全部患者隨訪11～36個(gè)月，平均17.2個(gè)月。35例患者骨折均愈合，愈合時(shí)間：3～8個(gè)月，平均愈合時(shí)間為6.4個(gè)月，對(duì)位和對(duì)線良好，無(wú)內(nèi)固定失效及假體松動(dòng)。末次隨訪Harris評(píng)分74～94分，平均78.2分。其中優(yōu)14例，良14例，可7例。

3討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折有多種分型，Vancouver分型[1]由Duncan和Masri提出，它包含了骨折的部位、假體是否穩(wěn)定以及股骨近端的骨量，對(duì)臨床治療有很好的指導(dǎo)作用。Vancouver分型將股骨假體周圍骨折分為A、B、C三型：A型是大粗隆或小粗隆骨折。B型是發(fā)生在假體柄周圍或在其下端的骨折，B型又分3個(gè)亞型，B1型為假體穩(wěn)定且無(wú)明顯骨量丟失；B2型為假體有松動(dòng)但無(wú)明顯骨量丟失，B3型為假體松動(dòng)并有明顯骨量丟失。發(fā)生在距假體尖端較遠(yuǎn)部位的骨折為C型骨折。其中B2型骨折合并假體松動(dòng)，對(duì)治療帶來(lái)一定的難度。保守治療包括支具固定，牽引等，但有骨折不愈合、畸形愈合等可能，及長(zhǎng)期臥床而導(dǎo)致褥瘡、深靜脈血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)[2]。通過(guò)保守治療，即使骨折愈合，松動(dòng)的假體也很難獲得穩(wěn)定。目前對(duì)骨折進(jìn)行內(nèi)固定同時(shí)對(duì)假體柄進(jìn)行翻修來(lái)治療B2型骨折已達(dá)成共識(shí)。假體翻修包括骨水泥型和生物型，然而，長(zhǎng)柄骨水泥假體植入造成骨量進(jìn)一步丟失及骨水泥滲漏影響骨折愈合，同時(shí)骨水泥滲漏后骨水泥殼的強(qiáng)度減弱，增高了假體無(wú)菌性松動(dòng)的發(fā)生率。而使用非骨水泥型假體進(jìn)行翻修，獲得了良好的臨床結(jié)果[3]。股骨假體周圍骨折由于股骨近端骨質(zhì)破壞變薄、髓腔擴(kuò)大，普通假體不能獲得有效支撐。長(zhǎng)柄遠(yuǎn)端固定假體利用遠(yuǎn)端完整骨干獲得初始穩(wěn)定性，克服了近端支撐不足的缺點(diǎn)[4]。對(duì)于骨折的固定，有作者認(rèn)為對(duì)于假體松動(dòng)的骨折，使用長(zhǎng)柄生物型遠(yuǎn)端固定型假體翻修，同時(shí)用異體皮質(zhì)骨板固定股骨骨折是最佳的方法[5],然而異體骨皮質(zhì)費(fèi)用高，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，我們發(fā)現(xiàn)B2骨折骨質(zhì)條件尚好，骨缺損不嚴(yán)重，并且大多為長(zhǎng)斜形及螺旋性骨折，這就為鋼絲固定創(chuàng)造了條件。本組病例術(shù)后骨折均愈合，無(wú)骨折畸形愈合及假體松動(dòng)等并發(fā)癥。用長(zhǎng)柄進(jìn)行翻修，柄的長(zhǎng)度要超過(guò)骨折線距離≥5 cm，與遠(yuǎn)端股骨干壓配固定，獲得良好的旋轉(zhuǎn)及軸向穩(wěn)定，減少了應(yīng)力集中，起到類似髓內(nèi)釘?shù)淖饔?。骨折端?～3道鋼絲固定，實(shí)現(xiàn)骨折端的穩(wěn)定，操作簡(jiǎn)單，骨折端血運(yùn)破壞少，為骨折的愈合創(chuàng)造了條件。

患者骨質(zhì)疏松是引起假體周圍骨折的重要危險(xiǎn)因素[6]，術(shù)后要針對(duì)骨質(zhì)疏松進(jìn)行治療。同時(shí)患者高齡，大多行動(dòng)不便，所以，對(duì)術(shù)后患者的隨訪和健康教育尤為重要，我們針對(duì)患者具體情況制定科學(xué)的、個(gè)體化的康復(fù)計(jì)劃，讓患者及家屬?gòu)乃枷肷隙霉δ苠憻挼闹匾靶g(shù)后再次骨折發(fā)生的可能，隨訪過(guò)程中鼓勵(lì)患者功能鍛煉并及時(shí)糾正不良習(xí)慣。根據(jù)X線結(jié)果及時(shí)調(diào)整康復(fù)方案。本組患者術(shù)后功能恢復(fù)滿意，術(shù)后合理的功能鍛煉對(duì)骨折的順利愈合及功能恢復(fù)與手術(shù)同等重要。長(zhǎng)柄翻修術(shù)結(jié)合鋼絲環(huán)扎治療VancouverB2型股骨假體柄周圍骨折，術(shù)后科學(xué)的功能鍛煉，患者骨折愈合良好，功能恢復(fù)滿意。

參考文獻(xiàn)

[1]Duncan CP，Masri BA.Fractures of the femur after hip replacement[J].Instructional course lectures，1995，45：293-304.

[2]張亦軍，孫正考，鄭良孝.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13(12)：1191-1193.

[3]Rayan F，Konan S，Haddad F S.Uncemented revision hip arthroplasty in B2 and B3periprosthetic femoral fracture-A prospectiive analysis[J].Hip international: the journal of clinical and experimental research on hip pathology and therapy，2009，20(1)：38-42.

[4]石小軍，楊靜，康鵬德，等.全涂層遠(yuǎn)端固定長(zhǎng)柄假體治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的臨床研究[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志，2013，7(5)：597-602.

[5]劉建，徐萍，鐘雪萍，等.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，10(8)：791-793.

[6]胡金艮，林向進(jìn).全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折治療進(jìn)展[J].國(guó)際骨科雜志，2010，31(4)：227-228.

通訊作者：岳云亮

(收稿日期：2015-03-02)