林紫瑜（梅州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)二科　梅州　514031）

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子宮內(nèi)膜息肉宮腔鏡切除術后應用左訣諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)的療效

林紫瑜（梅州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)二科梅州514031）

摘要：目的：探討左訣諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（曼月樂環(huán)）應用于子宮內(nèi)膜息肉宮腔鏡切除術后的臨床療效。方法：分析對比子宮內(nèi)膜息肉患者經(jīng)宮腔鏡下切除和術后加放曼月樂環(huán)子宮內(nèi)膜息肉復發(fā)情況。結果：所有患者隨訪滿1年，第一組經(jīng)宮腔鏡下切除，開始半年，月經(jīng)過多者月經(jīng)量有所減少，子宮內(nèi)膜變薄，半年后月經(jīng)量增多及內(nèi)膜增厚；第二組術后加放曼月樂環(huán)，月經(jīng)過多者月經(jīng)量明顯減少，子宮內(nèi)膜明顯變薄。子宮內(nèi)膜厚度分別為術前（1.5±0.3）cm、第一組術后6個月（0.8±0.2）cm、術后12個月（0.9±0.3）cm，第二組術后6個月（0.7±0.3）cm、術后12個月（0.5±0.2）cm，手術前與手術后子宮內(nèi)膜厚度各組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；術后患者血清中雌激素水平和孕激素水平未發(fā)生顯著改變。結論：子宮內(nèi)膜息肉宮腔鏡切除術后應用左訣諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)的臨床效果肯定，可抑制子宮內(nèi)膜增長及子宮內(nèi)膜息肉復發(fā)，安全、有效，值得臨床推廣。

關鍵詞：子宮內(nèi)膜息肉宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)療效

子宮內(nèi)膜息肉（endometrial polyp，EMP）可導致子宮不規(guī)則出血、絕經(jīng)后出血、經(jīng)期延長和月經(jīng)量增多等癥，在一定程度上能夠引起不孕癥，是臨床上常見的子宮內(nèi)膜病變之一。子宮內(nèi)膜息肉多發(fā)于35歲以上中老年婦女，惡變率在更年期及絕經(jīng)后具有增加趨勢。傳統(tǒng)診斷子宮內(nèi)膜息肉的方法漏診率極高，可高達50%～80%，傳統(tǒng)診治方法包括診斷性刮宮或子宮切除后病理診斷。隨著醫(yī)學的快速發(fā)展，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術（transcervical resection ofpolyp，TCRP）能夠在鏡下切除息肉，目前應用于治療子宮內(nèi)膜息肉取得顯著療效[1]，但對于術后子宮內(nèi)膜息肉的復發(fā)尚不能完全解決?，F(xiàn)將僅行切除術與術后放曼月樂環(huán)對比，了解術后預防子宮內(nèi)膜息肉復發(fā)的療效。選取術后病理診斷為子宮內(nèi)膜息肉患者117例，均排除子宮腺肌病、子宮肌瘤及卵巢腫物等病及血液系統(tǒng)病史，術前無宮內(nèi)節(jié)育器脫落史及放置宮內(nèi)節(jié)育器禁忌癥。臨床癥狀包括月經(jīng)頻發(fā)、經(jīng)期延長、月經(jīng)量多、月經(jīng)周期紊亂等，患者年齡40～55歲，平均年齡47.5歲；病史1～3年，平均病史2年；全部為已婚已育。所有操作在患者知情下進行。

1　研究方法

1.1診斷依據(jù)：術后病理診斷為子宮內(nèi)膜息肉：在宮腔鏡下清晰可見良性結節(jié)附著于子宮內(nèi)膜表面，其組成包括內(nèi)膜、腺體和間質(zhì)，腺體或多或少，間質(zhì)水腫，外表為圓錐形或卵圓形，血管存在于光滑表面，可單發(fā)或多發(fā)，有大有小，表面與內(nèi)膜顏色相同[2]。（參考《婦科內(nèi)鏡學》標準）

1.2術前準備：術前完善白帶常規(guī)、血常規(guī)、肝腎功能、乙肝、丙肝、凝血功能、心電圖等檢查，排除手術禁忌癥；術前進行婦科檢查，排除生殖道炎癥；手術前12h和4h放置米索前列醇0.4mg于陰道后穹窿以軟化宮頸。

1.3手術方法：選擇在患者月經(jīng)干凈3～7d，不規(guī)則出血患者需在出血少時進行手術。采用硬膜腔外麻醉或靜脈麻醉，常規(guī)宮腔鏡電切手術的術前準備，細致檢查宮腔、宮頸管、輸卵管開口、雙側(cè)宮角、宮內(nèi)膜等情況，根據(jù)息肉的部位、大小和數(shù)目選擇最佳的治療方案。按照既往月經(jīng)周期結合本次性激素的檢測結果掌握卵巢情況。檢查子宮方位，操作輕柔，避免子宮穿孔，注意排空空氣，使用奧林巴斯宮腔電切鏡及膨?qū)m機，膨?qū)m液為5%甘露醇（3000mL/袋），膨?qū)m壓力為90～110mmHg，膨?qū)m流速110～140m/min?？刂婆?qū)m液入量，宮腔鏡下自基底部位全部、完整切除息肉，切除息肉組織送病理檢查。

1.4術后處理：病理檢查結果排除子宮內(nèi)膜惡性病變，術后抗生素靜脈滴注2d，曼月樂環(huán)于術后3～5d放置。

1.5隨訪：所有患者術后隨訪≥1年，分別在術后6個月和12個月B超復查陰道情況，檢查子宮內(nèi)膜、月經(jīng)模式及息肉是否復發(fā)等。1.6統(tǒng)計學方法：采用SPSS16.0軟件處理實驗數(shù)據(jù)。

2　結果

宮腔鏡切除術后117例病理診斷為子宮內(nèi)膜息肉患者，其中單發(fā)性息肉33例，多發(fā)性息肉84例。鏡下可見微紅色息肉，質(zhì)地柔軟，直徑單位以毫米或厘米計，外表近圓形或呈現(xiàn)圓柱狀，單個或多個同時存在。子宮內(nèi)膜刮宮顯示，子宮內(nèi)膜增殖期改變75例，子宮內(nèi)膜單純性增生35例，單純性伴復雜性增生7例。

宮腔鏡下手術均一次性完成，出血量5～30mL，無不良反應。術后3～5d病理結果顯示，第一組50例僅經(jīng)宮腔鏡下切除，第二組67例放置曼月樂環(huán)并排除惡性病變，所有患者隨訪≥1年。2.1隨訪患者月經(jīng)模式變化情況：術前患者月經(jīng)量（156±60）mL，第一組術后6、12個月患者月經(jīng)量分別為（55±35）mL、（50±20）mL；第二組術后6、12個月患者月經(jīng)量分別為（50±30）mL、（25± 16）mL。術前月經(jīng)天數(shù)為（7.5±1.8）d，第一組術后6、12個月患者月經(jīng)天數(shù)分別為（5.0±1.5）d、（6.0±2.5）d；第二組術后6、12個月患者月經(jīng)天數(shù)分別為（3.6±2.5）d、（2.5±1.5）d。

2.2隨訪患者子宮內(nèi)膜厚度的變化：子宮內(nèi)膜厚度分別為術前（1.5±0.3）cm，第一組術后6個月（0.7±0.2）cm、術后12個月（0.9±0.3）cm，第二組術后6個月（0.6±0.2）cm、術后12個月（0.5±0.2）cm，各組間的子宮內(nèi)膜厚度在手術前后有顯著差異（P＜0.001）。

2.3息肉復發(fā)情況隨訪：經(jīng)陰道超聲檢查，第一組術后6個月無復發(fā)，術后12個月復發(fā)10例，第二組術后6、12個月均無復發(fā)。2.4隨訪患者血清雌、孕激素水平：術前血清雌二醇值（110.52± 36.53）mg/mL，術后6、12個月血清雌二醇值分別為（100.43± 33.52）mg/mL、（98.54±32.82）mg/mL；術前血清孕酮值（1.12± 0.32）mg/mL，術后6、12個月血清孕酮值分別為（1.23±0.33）mg/ mL、（1.32±0.34）mg/mL。

術前與術后6、12個月血清中雌激素和孕激素水平比較無顯著差異（P＞0.05）。

2.5其他不良反應：隨訪一年間，第一組經(jīng)宮腔鏡下切除，開始半年，月經(jīng)過多者月經(jīng)量有所減少，子宮內(nèi)膜變薄，半年后月經(jīng)量增多及內(nèi)膜增厚；第二組術后加放曼月樂環(huán)，月經(jīng)過多者月經(jīng)量明顯減少，子宮內(nèi)膜明顯變薄。研究過程中均未發(fā)生明顯不良反應。

3　討論

子宮內(nèi)膜息肉是引起異常子宮出血的重要原因之一，多發(fā)于生育期及更年期婦女，有文獻顯示，惡變率在年輕婦女患者中占1%左右，在年長婦女患者中可高達10%[3]。其發(fā)病原因可能與雌激素水平過高有關，炎癥、內(nèi)分泌紊亂等也具有一定程度的影響，但具體病因尚不明確[4]。

宮腔鏡下準確治療子宮內(nèi)膜息肉需參照以下四點：①最優(yōu)檢查時間，即子宮內(nèi)膜?。ㄔ陆?jīng)干凈3～7d、增生早期）；②子宮內(nèi)膜息肉特點：形態(tài)較固定，呈柳葉狀或舌狀，漂浮在宮腔內(nèi)并擺動，有規(guī)則的微細血管或縱行血管；③當膨?qū)m壓力增加時內(nèi)膜皺褶消失并顯露息肉；④操作時動作輕緩，避免出血，不損傷內(nèi)膜[5]。有研究顯示，宮腔鏡下自基底部位全部、完整切除息肉可顯著降低復發(fā)率，但復發(fā)仍然存在[6]。

子宮內(nèi)膜息肉的位置、質(zhì)地、大小能夠影響刮宮后息肉殘留和復發(fā)，宮腔鏡檢查不僅定位準確、觀察直接，而且安全方便，診治價值高，對單純息肉切除率可高達100%。據(jù)報道，宮腔鏡下息肉切除術后加用曼月樂環(huán)是圍絕經(jīng)期患者防止子宮內(nèi)膜息肉復發(fā)的最佳治療手段之一。

左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（商品名為曼月樂環(huán)）是一種新型激素宮內(nèi)避孕系統(tǒng)，可在宮腔內(nèi)每日恒定釋放20pg左炔諾孕酮，直接作用在子宮內(nèi)膜，促進子宮腺體的消退，可通過對抗雌激素抑制子宮內(nèi)膜增生，可以起到長期避孕的作用，是宮內(nèi)節(jié)育器中最有效的方法，對月經(jīng)異常、子宮內(nèi)膜息肉及子宮內(nèi)膜異位癥等具有治療作用，同時能夠抑制子宮內(nèi)膜生長[7]。應用曼月樂環(huán)治療子宮內(nèi)膜息肉，臨床效果良好，無需住院且治療費用低，無副作用，不影響患者的生育能力[8]。曼月樂環(huán)可有效緩解痛經(jīng)，用于治療子宮腺肌癥所致的痛經(jīng)和功能失調(diào)性子宮出血。因子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生與雌激素長期局部刺激密切相關，分析對比預防術后子宮內(nèi)膜息肉復發(fā)的療效，第一組50例僅經(jīng)宮腔鏡下切除，第二組67例術后放置曼月樂環(huán)，其原理為孕激素對抗雌激素在宮腔局部發(fā)揮作用。經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)，療效肯定，患者月經(jīng)量明顯減少，子宮內(nèi)膜厚度明顯變薄，隨訪發(fā)現(xiàn)，第一組術后6個月無復發(fā)，術后12個月復發(fā)10例，第二組術后6、12個月均未出現(xiàn)復發(fā)。本研究結果表明，患者在放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（曼月樂環(huán)）后，血清雌激素和孕激素水平無顯著改變。總之，宮腔鏡手術是子宮內(nèi)膜息肉診斷和治療的“金標準”，單純的宮腔鏡治療在預防子宮內(nèi)膜息肉復發(fā)上效果還不滿意，聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)可以明顯降低復發(fā)率，減少宮腔粘連，患者的依從性好，不良反應少，建議對子宮內(nèi)膜息肉患者，尤其是有避孕需求的婦女，推薦在宮腔鏡術后聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療，能有效預防復發(fā)，改善癥狀。子宮內(nèi)膜息肉行宮腔鏡電切術后應用左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)可有效預防子宮內(nèi)膜息肉的復發(fā)，是一種安全、有效、經(jīng)濟的方法，值得推薦。

綜上所述，臨床上采用宮腔鏡下切除并術后放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（曼月樂環(huán)）治療子宮內(nèi)膜息肉效果良好，具有微創(chuàng)性、快恢復性和復發(fā)率低等特點，安全可靠。

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中圖分類號：R711.74

文獻標識碼：B

文章編號：1672-8351（2016）01-0023-02