王 磊 李林東 崔雅楠 周玉娟 張 蕓

(長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院麻醉科，山西 長(zhǎng)治 046000)

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不同全身麻醉方式對(duì)腹腔鏡手術(shù)治療消化道腫瘤患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響

王 磊 李林東 崔雅楠 周玉娟 張 蕓

(長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院麻醉科，山西 長(zhǎng)治 046000)

目的 探討不同全身麻醉方式對(duì)腹腔鏡手術(shù)治療的消化道腫瘤患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響。方法 選擇行腹腔鏡手術(shù)治療的消化道腫瘤患者90例，隨機(jī)分為三組(n=30)，S組為七氟烷吸入麻醉組，P組為異丙酚全靜脈麻醉組，SP組為七氟烷與異丙酚靜吸復(fù)合組，另隨機(jī)選擇30例同期住院非手術(shù)患者為對(duì)照組，于術(shù)前24 h及術(shù)后1、12、24、48、72 h采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查表(MMSE)對(duì)患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，并在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別測(cè)定患者血清S100β蛋白水平，手術(shù)結(jié)束時(shí)記錄患者恢復(fù)呼吸、蘇醒及拔管的時(shí)間。結(jié)果 與對(duì)照組相比，S組、P組、SP組術(shù)后1、12、24 h MMSE評(píng)分降低(P<0.05)，認(rèn)知功能障礙發(fā)生率升高(P<0.05)；三組手術(shù)患者術(shù)后1、12、24 h MMSE評(píng)分與術(shù)前24 h相比降低(P<0.05)，認(rèn)知功能障礙發(fā)生率升高(P<0.05)；三組間認(rèn)知功能無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；三組患者術(shù)后48、72 h MMSE評(píng)分與術(shù)前24 h相比無(wú)差異(P>0.05)；三組手術(shù)患者恢復(fù)呼吸時(shí)間、蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；術(shù)后1、12 h三組患者較術(shù)前24 h S100β蛋白水平升高(P<0.05)，術(shù)后12、24、72 h與術(shù)后1 h相比，三組患者S100β水平均下降(P<0.05)，但S組S100β水平高于SP組和P組(P<0.05)，而SP組高于P組(P<0.05)，并且S組術(shù)后48 h恢復(fù)術(shù)前水平比SP組、P組術(shù)后24 h恢復(fù)術(shù)前水平所用時(shí)間長(zhǎng)(P<0.05)。結(jié)論 三種全麻方式均能引起行腹腔鏡手術(shù)治療的消化道腫瘤老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙，S100β水平與早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生有關(guān)，且七氟烷比異丙酚對(duì)認(rèn)知功能影響更大、作用時(shí)間更長(zhǎng)。

全身麻醉；腹腔鏡手術(shù)；簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查表；S100β蛋白

認(rèn)知功能包括學(xué)習(xí)、記憶、智能、思維、注意、定向、自制力等大腦特定的生理功能，而手術(shù)過(guò)后出現(xiàn)的人格、精神活動(dòng)、認(rèn)知能力、社交活動(dòng)等變化稱為術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)。研究表明，POCD發(fā)生可由多種因素導(dǎo)致，高齡是目前較為明確的原因之一，而麻醉對(duì)認(rèn)知功能的影響也較復(fù)雜，全麻藥物和麻醉方式的選擇是影響認(rèn)知功能的重要因素之一〔1〕。林蘭英〔2〕研究表明，七氟烷組認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比異丙酚組略高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本文探討不同全身麻醉方式對(duì)術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2013年9月至2015年9月?lián)衿谛懈骨荤R手術(shù)治療的消化道腫瘤美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)的患者90例，隨機(jī)分為三組(n=30)，S組：男16例，女14例，年齡56～ 80〔平均(71.24±3.48)〕歲；SP組：男15例，女15例，年齡55～82〔平均(71.35±2.29)〕歲；P組：男17例，女13例，年齡55～79〔平均(70.68±3.85)〕歲。另隨機(jī)選擇30例同期住院非手術(shù)患者為對(duì)照組，男15例，女15例，年齡55～80〔平均(70.43±3.27)〕歲。四組均沒有老年癡呆癥和精神疾病或精神疾病家族史，不長(zhǎng)期飲酒和服用精神活性藥，沒有高血壓、糖尿病、腦卒中等能引起認(rèn)知功能障礙的其他疾病。四組患者性別比例、年齡等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 麻醉方法 所有手術(shù)患者術(shù)前均未服用術(shù)前藥，進(jìn)入手術(shù)室后開放外周靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SPO2)、無(wú)創(chuàng)血壓(NIBP)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)以及腦電雙頻指數(shù)(BIS)；三組手術(shù)患者均采用5.00 μg/kg芬太尼、1.50 mg/kg異丙酚、0.65 mg/kg羅庫(kù)溴銨緩慢靜注進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，3 min后插氣管并連接麻醉呼吸機(jī)，使氧流量在1.00 L/min。參照PETCO2適當(dāng)調(diào)整呼吸參數(shù)，始終維持PETCO235～45 mmHg。三組手術(shù)患者均以0.25 μg·kg-1·min-1的速度維持微量靜脈泵注瑞芬太尼，追加維庫(kù)溴銨維持肌松，S組術(shù)中吸入1%～3%的七氟烷，SP組術(shù)中靜吸復(fù)合吸入1.00%七氟烷與3～6 mg·kg-1·h-1異丙酚，P組靜脈泵注3～6 mg·kg-1·h-1異丙酚，所有手術(shù)患者均在麻醉后進(jìn)行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管以及橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓，依照BIS、NIBP調(diào)整麻醉用藥。術(shù)中維持BIS值在50～ 60，BP低于基礎(chǔ)值20%時(shí)予以麻黃堿5～10 mg/次，高于基礎(chǔ)值20%予以降壓處理，HR<50次/min給予阿托品0.20～0.50 mg/次處理。當(dāng)開始縫合時(shí)停止七氟烷和異丙酚的麻醉用藥，縫完時(shí)停止輸注瑞芬太尼。所有患者術(shù)后鎮(zhèn)痛均采用患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)，即450 mg羅哌卡因加0.45 mg/250 ml芬太尼，手術(shù)結(jié)束時(shí)給4.00 ml負(fù)荷量，以4.00 ml/h持續(xù)輸注，4.00 ml自控量，鎖定時(shí)間20 min。

1.3 觀察指標(biāo) 簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查表(MMSE)〔2〕：記錄并統(tǒng)計(jì)術(shù)前24 h及術(shù)后1、12、24、48、72 h患者認(rèn)知功能評(píng)分，總分30分，對(duì)記憶、時(shí)間定向、地點(diǎn)定向、計(jì)算、語(yǔ)言理解等10項(xiàng)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)，總評(píng)分23分以下者認(rèn)定為認(rèn)知功能障礙。

血清S100β蛋白水平測(cè)定：于術(shù)前24 h及術(shù)后1、12、24、48、72 h各時(shí)間點(diǎn)抽取患者靜脈血3.00 ml，加肝素抗凝，2 000 r/min離心15 min，提取血清，其血清S100β蛋白水平測(cè)定采用上海酶聯(lián)生物科技有限公司生產(chǎn)的試劑盒，用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定，靈敏度0.02 μg/L。

蘇醒時(shí)間：自打開硬腦膜后調(diào)整藥物輸注速率到患者對(duì)口頭指令做出正確反應(yīng)的時(shí)間；呼吸恢復(fù)時(shí)間：調(diào)整藥物輸注速率到第一次自主呼吸出現(xiàn)的時(shí)間。在手術(shù)結(jié)束前5 min兩組患者均停止輸入藥物，待患者意識(shí)清醒和呼吸恢復(fù)之后再將氣管導(dǎo)管拔出，并對(duì)患者拔管時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間和蘇醒時(shí)間進(jìn)行詳細(xì)記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 四組MMSE評(píng)分以及認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較 與對(duì)照組相比，S組、P組、SP組術(shù)后1、12、24 h MMSE評(píng)分降低(P<0.05)，認(rèn)知功能障礙發(fā)生率升高(P<0.05)；三組手術(shù)患者術(shù)后1、12、24 h MMSE評(píng)分與術(shù)前24 h相比下降(P<0.05)，認(rèn)知功能障礙發(fā)生率升高(P<0.05)。術(shù)后48、72 h認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為0。三組患者術(shù)后48、72 h MMSE評(píng)分與術(shù)前24 h相比無(wú)差異(P>0.05)；三組間認(rèn)知功能無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

2.2 三組手術(shù)患者呼吸恢復(fù)、蘇醒及拔管時(shí)間比較 三組患者呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表1 四組MMSE評(píng)分及認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較(n=30)

與對(duì)照組相比：1)P<0.05；與術(shù)前24 h相比：2)P<0.05

表2 三組患者呼吸恢復(fù)、蘇醒及拔管時(shí)間比較±s,n=30,h)

2.3 三組患者S100β蛋白水平比較 術(shù)后1、12 h三組患者較術(shù)前24 h S100β蛋白水平升高(P<0.05)；術(shù)后12、24、72 h與術(shù)后1 h相比，三組手術(shù)患者S100β均下降(P<0.05)，但S組S100β水平高于SP組和P組(P<0.05)，而SP組高于P組(P<0.05)，并且S組術(shù)后48 h恢復(fù)術(shù)前水平比SP組、P組術(shù)后24 h恢復(fù)術(shù)前水平所用時(shí)間長(zhǎng)(P<0.05)。見表3。

表3 三組患者S100β蛋白水平比較

與SP組、P組相比:1)P<0.05；與P組相比:2)P<0.05；與術(shù)前24 h相比:3)P<0.05;與術(shù)后1 h相比:4)P<0.05

3 討 論

麻醉藥物作用于靶器官大腦后，過(guò)去有研究認(rèn)為大腦功能可以恢復(fù)到用藥前的狀態(tài)，當(dāng)機(jī)體內(nèi)的殘余藥物代謝后消失。有研究表明，麻醉狀態(tài)下，一旦腦血流減少及腦代謝發(fā)生異常，會(huì)長(zhǎng)期甚至永久性改變中樞神經(jīng)元和神經(jīng)系統(tǒng)〔3〕。POCD表現(xiàn)為記憶功能減退、社會(huì)能力發(fā)生障礙等常見于老年患者，會(huì)影響患者手術(shù)效果、增加病死率及并發(fā)癥、延長(zhǎng)恢復(fù)和住院時(shí)間、加大住院費(fèi)用，給患者、醫(yī)院和社會(huì)增加負(fù)擔(dān)〔4〕。

本文研究表明三種麻醉方式均能引起老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙，這是因?yàn)橹袠猩窠?jīng)遞質(zhì)和受體系統(tǒng)受到異丙酚的作用，使易化和γ-氨基丁酸A(GABAA)受體被激活，導(dǎo)致減弱了興奮性突觸活動(dòng)從而實(shí)現(xiàn)麻醉作用，并會(huì)長(zhǎng)期對(duì)已存在和新形成的空間記憶功能造成損壞。吸入麻醉藥七氟烷可明顯使神經(jīng)末梢對(duì)膽堿的攝取受到抑制，從而使乙酰膽堿的合成速度受到限制，阻斷突觸傳遞和抑制海馬突觸的LTP，以致影響學(xué)習(xí)和記憶〔5〕。不同的全麻方式均不影響老年患者術(shù)后的蘇醒、恢復(fù)呼吸及拔管時(shí)間。而認(rèn)知功能的發(fā)生與S100β蛋白水平呈正相關(guān)，這與吳平蕾〔6〕研究結(jié)果一致。由于S100β蛋白是星型膠質(zhì)細(xì)胞分泌和合成的特異腦功能蛋白，主要存在于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和施萬(wàn)細(xì)胞，當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后膠質(zhì)細(xì)胞膜的完整性遭到破壞，使S100β蛋白從胞液中滲出進(jìn)入腦脊液再進(jìn)入血液中，使血清中S100β蛋白濃度升高，因此，血液S100β蛋白增高是特異性和靈敏性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷標(biāo)志〔7〕。本研究還發(fā)現(xiàn)七氟烷對(duì)S100β蛋白水平與認(rèn)知功能影響較大、作用時(shí)間較長(zhǎng)。與陳貴珍等〔1〕研究結(jié)果一致。

1 陳貴珍，魯開智，王恩琴，等.七氟烷與異丙酚對(duì)老年人腹部手術(shù)術(shù)后認(rèn)知功能的影響〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2010；39(17)：2287-9.

2 林蘭英.丙泊酚對(duì)老年術(shù)后早期認(rèn)知功能與炎性細(xì)胞因子的影響〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2011；27(3)：254-6.

3 陸利君.不同麻醉方式對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響〔J〕.白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011；9(4)：260-2.

4 孔素梅.不同麻醉方法對(duì)老年患者非心臟手術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響〔J〕.中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2013；21(10)：104-4.

5 王正林，劉 力，魏 珂，等.不同液相濃度七氟烷和異氟醚對(duì)羅庫(kù)溴銨結(jié)合骨骼肌成人型乙酰膽堿受體的影響〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2012；28(4)：397-9.

6 吳平蕾.BIS腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)不同麻醉深度對(duì)全麻患者POCD發(fā)生與S100β蛋白水平關(guān)系的臨床分析〔J〕.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2015；(3)：135-6.

7 蔡云亮，李安學(xué)，李文兵，等.七氟烷在不同麻醉深度下對(duì)老年腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響〔J〕.海南醫(yī)學(xué)，2015；26(11)：1604-6.

〔2015-10-11修回〕

(編輯 袁左鳴)

王 磊(1980-)，男，碩士，講師，主要從事圍術(shù)期器官保護(hù)研究。

R614

A

1005-9202(2016)22-5666-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.079