錢卓磊 李文濤

(上海市中醫(yī)醫(yī)院腦病科，上海 200071)

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止顫湯合柴胡加龍骨牡蠣湯化裁治療帕金森病合并抑郁的臨床療效

錢卓磊 李文濤

(上海市中醫(yī)醫(yī)院腦病科，上海 200071)

目的 探討止顫湯合柴胡加龍骨牡蠣湯化裁治療帕金森合并抑郁的臨床療效。方法 采用隨機(jī)雙盲平行對(duì)照研究，66例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對(duì)照組予止顫湯，觀察組予止顫湯合柴胡加龍骨牡蠣湯化裁，3個(gè)月為1個(gè)療程。比較兩組療效及漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、抑郁自評(píng)量表(SDS)、帕金森病統(tǒng)評(píng)分量表(UPDRS)評(píng)分，記錄不良反應(yīng)。結(jié)果 對(duì)照組與觀察組總有效率相近(80.6% vs 84.8%)；治療后，觀察組HAMD、SDS量表評(píng)分，UPDRS量表中精神行為及情緒評(píng)分、總分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。兩組均無明顯不良反應(yīng)出現(xiàn)。結(jié)論 止顫湯聯(lián)合柴胡加龍骨牡蠣湯化裁對(duì)帕金森合并抑郁患者具有良好治療效果。

止顫湯；柴胡加龍骨牡蠣湯；帕金森病;抑郁

帕金森病(PD)除運(yùn)動(dòng)功能障礙外，不同程度的抑郁、焦慮及精神病性障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀也比較常見。PD伴發(fā)抑郁的發(fā)生率為40%～50%，對(duì)患者的生活質(zhì)量、日常功能及預(yù)后造成影響〔1,2〕。止顫湯是我院治療PD的常用協(xié)定方〔3〕，柴胡加龍骨牡蠣湯用于抑郁焦慮等方面的療效頗佳〔4〕。本文觀察止顫湯合用柴胡加龍骨牡蠣湯化裁治療PD合并抑郁的療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2014年7月至2015年11月我科收治的PD抑郁患者。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《帕金森病抑郁、焦慮及精神病性障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療指南(2013版)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，PD患者表現(xiàn)為持久的情緒低落、注意力集中困難，工作和生活興趣喪失、睡眠障礙、冷漠、悲觀、缺乏幽默感，自殺念頭、焦慮、敏感等。中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)符合2007版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中關(guān)于郁證肝氣郁結(jié)、肝郁化火的辨證標(biāo)準(zhǔn)〔6〕。本研究為雙盲研究，由我院統(tǒng)計(jì)人員用SAS6.12版統(tǒng)計(jì)軟件包產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字并進(jìn)行編盲，在數(shù)據(jù)鎖定后進(jìn)行第一次揭盲，統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告完成后進(jìn)行第二次揭盲。擬最終收錄病人60例，對(duì)照組和觀察組各30例，按約20%脫落，欲納入72例，每組36例。對(duì)照組脫落5例，完成試驗(yàn)31例，男17例，女14例；年齡40～79〔平均(66.3±7.2)〕歲；平均病程(4.3±7.2)年；Hoehn-Yahr分級(jí)1級(jí)4例，1.5級(jí)9例，2級(jí)10例，2.5級(jí)5例，3級(jí)3例。觀察組脫落3例，33例患者完成試驗(yàn)，男18例，女15例；年齡42～80〔平均(67.0±8.9)〕歲；平均病程(4.0±1.5)年；Hoehn-Yahr分級(jí)1級(jí)3例，1.5級(jí)8例，2級(jí)12例，2.5級(jí)6例，3級(jí)4例。兩組患者臨床資料相近(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合PD合并抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)者，符合中醫(yī)肝氣郁結(jié)或肝郁化火證型；漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分8～23分；年齡40～80歲；采用改良的Hoehn-Yahr分級(jí)法病情在3級(jí)(包括3級(jí))以下；參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中醫(yī)證候評(píng)分>9分；患者知情同意并簽署知情同意書等。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)驗(yàn)前半年曾進(jìn)行手術(shù)者；嚴(yán)重高血壓(血壓>180/120 mmHg)且控制不滿意者；精神病、癲癇、孕婦及哺乳期婦女者；有嚴(yán)重心力衰竭 、腎衰竭、肝功能異常、骨關(guān)節(jié)疾病等影響本病療效評(píng)價(jià)者；酗酒、藥癮或智力障礙，不能按時(shí)服用藥物或配合檢查者；過敏體質(zhì)或?qū)υ囼?yàn)藥物和對(duì)照藥物已知成分過敏者等。

1.4 治療方法 患者已經(jīng)在服用治療PD西藥，試驗(yàn)期間仍按原方法服用；尚未服用西藥者，按照西醫(yī)治療PD規(guī)范治療。試驗(yàn)期間不服用抗抑郁西藥。對(duì)照組口服止顫湯顆粒劑(丹參12 g、鉤藤15 g、白芍12 g、知母9 g、制大黃9 g，免煎顆粒劑混合包裝，相同外包裝)，2次/d；治療組予止顫湯合柴胡加龍骨牡蠣湯顆粒劑(丹參12 g、鉤藤15 g、白芍12 g、知母9 g、制大黃9 g、柴胡9 g、煅龍骨30 g、生牡蠣30 g、黃芩9 g，免煎顆粒劑混合包裝，相同外包裝)。3個(gè)月為1個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo) 治療前、治療1個(gè)月、治療后(治療3個(gè)月)行HAMD量表(17項(xiàng)版本)和抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分；治療前后記錄帕金森病統(tǒng)一評(píng)分量表(UPDRS)評(píng)分及中醫(yī)癥狀積分變化；記錄治療過程中的不良反應(yīng)。

1.6 療效評(píng)價(jià) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定，分臨床痊愈、顯效、有效、無效。主要根據(jù)中醫(yī)證候積分減分率判定。臨床痊愈：中醫(yī)證候積分減分率70%及以上；顯效：中醫(yī)證候積分減分率30%～69%；有效：中醫(yī)證候積分減分率10%～29%；無效：中醫(yī)證候積分減分率10%以下。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SAS6.12進(jìn)行χ2及t檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組抑郁情況比較 治療前，兩組患者均處中度抑郁；治療后，對(duì)照組各項(xiàng)評(píng)分均無明顯變化(P>0.05)，觀察組HAMD、SDS評(píng)分有不同程度下降，治療3個(gè)月更為明顯，且與對(duì)照組有顯著差異(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組UPDRS評(píng)分及臨床療效比較 治療前，兩組UPDRS各項(xiàng)評(píng)分相近(P>0.05)；治療后，除對(duì)照組精神行為及情緒評(píng)分外，兩組各項(xiàng)評(píng)分及總分均有一定改善(P<0.05)，觀察組精神行為及情緒評(píng)分及總分更優(yōu)(P<0.05)。見表2。

對(duì)照組痊愈0例，顯效10例，有效15例，無效6例，總有效率為80.6%；觀察組痊愈1例，顯效14例，有效13例，無效5例，總有效率為84.8%。兩組總有效率無顯著差異(P>0.05)。治療過程中兩組均無明顯不良反應(yīng)出現(xiàn)。

表1 兩組HAMD、SDS評(píng)分比較

與治療前相比：1)P<0.05；與對(duì)照組比較：2)P<0.05，下表同

表2 兩組UPDRS評(píng)分比較

3 討 論

PD抑郁和原發(fā)性抑郁癥機(jī)制不同，有報(bào)道認(rèn)為與患病后帶來的心理反應(yīng)有關(guān)。抑郁本身就是PD的非運(yùn)動(dòng)癥狀，甚至早于PD運(yùn)動(dòng)癥狀的出現(xiàn)，腦內(nèi)多部位、多通路、多種神經(jīng)遞質(zhì)等都參與了PD抑郁的發(fā)病〔7〕。然而，多數(shù)抗抑郁藥物都有錐體外系副作用，即存在加重PD癥狀的可能，療效不佳〔5〕。因此，目前迫切需要尋找到副作用少、療效確切的抗抑郁藥物。

抑郁癥歸屬中醫(yī)郁病范疇，“肝主情志”，郁病多責(zé)之于肝，肝氣郁結(jié)為主因，日久可影響心脾，出現(xiàn)肝郁脾虛或心脾兩虛的虛實(shí)夾雜之證。柴胡加龍骨牡蠣湯出自張仲景《傷寒論》，由柴胡、龍骨、牡蠣、黃芩、生姜、人參、桂枝、茯苓、半夏、大黃、大棗等組成，具有疏解肝膽，重鎮(zhèn)安神等功能，是治療抑郁的代表性方藥之一〔4,8〕。

止顫湯由黃芪、鉤藤、知母、白芍、丹參、制大黃等組成，方中黃芪補(bǔ)氣，鉤藤、知母養(yǎng)陰熄風(fēng)，白芍緩急柔筋，丹參活血補(bǔ)血，制大黃瀉濁火，全方具有補(bǔ)肝腎、調(diào)氣血、柔肝瀉火、熄風(fēng)定顫之效。臨床研究顯示，止顫湯不但可減輕患者的震顫、僵直等PD主要癥狀，對(duì)兼癥或服用西藥出現(xiàn)的便秘、失眠、乏力等非運(yùn)動(dòng)癥狀也有顯著改善〔3,9〕。止顫湯促進(jìn)神經(jīng)干細(xì)胞向多巴胺神經(jīng)元分化，可以改善PD大鼠黑質(zhì)-紋狀體內(nèi)還原型谷胱苷肽(GSH)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-PX)、超氧化物歧化酶(SOD)及丙二醛(MDA)的活性/含量〔10〕；促進(jìn)PD大鼠腦內(nèi)神經(jīng)干細(xì)胞移植后的存活并定向分化為多巴胺能神經(jīng)元，抑制多巴胺排泄〔3〕，提示藥物具有抗自由基損傷、神經(jīng)保護(hù)等多重作用。在臨床中，針對(duì)PD抑郁患者屬肝氣郁結(jié)或肝郁化火者，對(duì)止顫湯和柴胡加龍骨牡蠣湯進(jìn)行化裁，以止顫湯為基礎(chǔ)，去掉補(bǔ)虛的黃芪、升麻；取柴胡加龍骨牡蠣湯中柴胡疏肝解郁，龍骨、牡蠣安神定志，黃芩清瀉肝火，共湊平肝熄風(fēng)、疏肝解郁、清肝化火之功。

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3 崔笑玉，李文濤.李如奎教授止顫湯治療帕金森病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及研究〔J〕.河北中醫(yī),2015;37(4)：490-1.

4 崔笑玉，李文濤.柴胡加龍骨牡蠣湯抗抑郁作用研究進(jìn)展〔J〕.山東中醫(yī)雜志,2015;34(3)：238-40.

5 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)心理學(xué)與行為神經(jīng)病學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組.帕金森病抑郁、焦慮及精神病性障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療指南〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，2013;46(1)：56-60.

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9 王慧新，劉 毅.止顫湯治療帕金森病59例〔J〕.河南中醫(yī),2015;35(5)：1058-60.

10 李如奎，屠英梅，趙 虹，等.平顫湯及其拆方對(duì)帕金森病模型大鼠自由基損傷保護(hù)作用的實(shí)驗(yàn)研究〔J〕.中國(guó)中醫(yī)藥科技，2001;8(6)：346-8.

〔2015-12-31修回〕

(編輯 曹夢(mèng)園)

上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)中醫(yī)藥科研基金項(xiàng)目(2014LP076A)

李文濤(1970-)，男，副教授，博士，碩士生導(dǎo)師，主要從事腦血管病研究。

錢卓磊(1980-)，男，主治醫(yī)師，碩士，主要從事神經(jīng)變性疾病研究。

R742.5

A

1005-9202(2016)22-5683-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.087