趙鳳　陳麗娜　李忠杰

希浦系統(tǒng)有效不應(yīng)期長于房室結(jié)快徑路有效不應(yīng)期掩蓋典型的“跳躍”現(xiàn)象1例

趙鳳陳麗娜李忠杰

患者女性，42歲，陣發(fā)性心悸、胸悶數(shù)年，常規(guī)心電圖示竇性心律，正常心電圖。行食管心臟電生理檢查：圖1采用基礎(chǔ)周期為700ms的S1S2期前刺激，S1-S2間期450-420ms時S2-R間期逐漸延長經(jīng)房室結(jié)順傳心室，P2-R間期190ms；S1-S2間期縮短至410ms至350ms時R2波開始脫落；S1-S2間期縮短至340ms時心房激動又順傳心室，P2-R間期延長至360ms；S1-S2間期縮短至320ms時P2-R間期延長誘發(fā)出窄QRS波群心動過速，心率140次/min，逆行P′波在V1形成假性r′波，食管導(dǎo)聯(lián)中R-P-間期＜70ms，為慢-快型房室結(jié)折返性心動過速。圖2采用基礎(chǔ)周期為600ms的S1-S2期前刺激，S1-S2間期450-380ms時S2-R間期逐漸延長經(jīng)房室結(jié)順傳心室；S1-S2間期縮短至370ms至350ms時R2波脫落；S1-S2間期縮短至340ms時心房激動再次順傳心室，P2-R間期延長至400ms，但未誘發(fā)出心動過速。為了解房室傳導(dǎo)中斷的部位，采用基礎(chǔ)周期為700ms，S1-S2間期500ms的S1S2S3期前刺激，S2-S3間期縮短至340ms時P2-R間期跳躍性延長至400ms，增量達280ms，顯示出房室結(jié)雙徑路跳躍現(xiàn)象。此后S2激動持續(xù)緩慢順傳心室，直至S1-S2間期縮短至290ms時R波脫落，但未誘發(fā)出心動過速（圖3）。食管心臟電生理診斷：房室結(jié)雙徑路；S1-S2刺激誘發(fā)慢-快型房室結(jié)折返性心動過速；房室傳導(dǎo)裂隙現(xiàn)象；希浦系統(tǒng)有效不應(yīng)期＞房室結(jié)快徑路有效不應(yīng)期。

圖1　患者采用基礎(chǔ)周期為700ms的S1S2期前刺激時的心電生理圖。

[1]李忠杰,王慧.房性期前收縮合并房室結(jié)-希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)阻滯的電生理與心電圖表現(xiàn)[J].心電學(xué)雜志,2008,27（4）∶305-311.

[2]葉沈鋒,李忠杰.房室交界區(qū)對房性期前刺激的反應(yīng)方式[J].心電與循環(huán),2015,34（3）∶220-224.

[3]中國心電學(xué)會無創(chuàng)心臟電生理專業(yè)委員會.食管心臟電生理檢查標(biāo)準(zhǔn)化操作建議[J].臨床心電學(xué)雜志,2014,3（1）∶56.

（本文編輯：楊麗）

361009福建省廈門中醫(yī)院心電圖室（趙鳳、陳麗娜），浙江省人民醫(yī)院心內(nèi)科（李忠杰）；通信作者：趙鳳，E-mail：12663432@qq. com

圖2患者采用基礎(chǔ)周期為600ms的S1S2期前刺激的心電生理圖。

討論P-R間期反映心房肌開始除極至心室肌開始除極的時間，包含激動在心房、房室結(jié)、希氏束、束支、分支及浦肯野纖維網(wǎng)的傳導(dǎo)時間[1]。雖然食管心臟電生理不能以是否存在H波來精確區(qū)分房室結(jié)和希浦系統(tǒng)的部位，但是我們可以根據(jù)房室結(jié)不應(yīng)期與前周期呈反比，而希浦系統(tǒng)的不應(yīng)期與前周期呈正比的特點，采用多個不同前周期的房性期前刺激，通過觀察其對期前刺激的不同反應(yīng)方式，比較房室交接區(qū)不應(yīng)期變化的情況可以大致判斷阻滯的部位[2]。

本例圖1、2中采用700ms和600ms兩種基礎(chǔ)周期的S1S2期前刺激，S1S2期前刺激分別為410～350/700ms、370～350/600ms時心房激動均未能順傳心室。已經(jīng)顯示基礎(chǔ)周期長時（700ms）房室交接區(qū)不應(yīng)期長，基礎(chǔ)周期短時（600ms）房室交接區(qū)不應(yīng)期相對較短的特點，即房室交接區(qū)的不應(yīng)期與前周期呈正比，提示阻滯部位在希氏束或希氏束以下。當(dāng)期前刺激縮短至340/700ms和340/600ms時，心房激動可以緩慢順傳心室，提示患者存在房室結(jié)雙徑路，而且希浦系統(tǒng)有效不應(yīng)期長于房室結(jié)快徑路，造成經(jīng)快徑路順傳的激動遇到希浦系統(tǒng)有效不應(yīng)期傳導(dǎo)中斷。

當(dāng)快徑路進入有效不應(yīng)期，改從慢徑路緩慢順傳的激動到達希浦系統(tǒng)時，此區(qū)域已脫離有效不應(yīng)期而能夠再次順傳心室，形成較長P-R間期，表現(xiàn)出經(jīng)典的房室傳導(dǎo)裂隙現(xiàn)象，也是房室結(jié)雙徑路的不典型“跳躍”現(xiàn)象。為了證實希浦系統(tǒng)有效不應(yīng)期長于房室結(jié)快徑路而發(fā)生的裂隙現(xiàn)象，圖3采用基礎(chǔ)周長為700ms，S1-S2間期500ms的S1S2S3期前刺激（縮短前心動周期），當(dāng)S2-S3間期縮短至340ms時見S3-R間期突然顯著延長，增量長達280ms，顯示出典型房室結(jié)雙徑路“跳躍”現(xiàn)象的特征。S2-S3間期持續(xù)縮短至340ms，S3激動仍然能從慢徑路順傳，從而證實了本例希浦系統(tǒng)的有效不應(yīng)期長于房室結(jié)快徑路不應(yīng)期，掩蓋了典型的房室結(jié)雙徑路“跳躍”現(xiàn)象，而我們通過縮短前周期的方法導(dǎo)致希浦系統(tǒng)有效不應(yīng)期縮短、房室結(jié)有效不應(yīng)期延長，使典型的房室結(jié)雙徑路“跳躍”現(xiàn)象得以呈現(xiàn)。

圖3患者采用基礎(chǔ)周期為700ms，S1-S2間期500ms的S1S2S3期前刺激的心電生理圖。

綜上所述，我們認(rèn)為進行食管電生理檢查時應(yīng)參照《食管心臟電生理檢查標(biāo)準(zhǔn)化操作建議》進行操作，盡可能規(guī)范。在檢測房室傳導(dǎo)及不應(yīng)期時，常規(guī)行2次不同基礎(chǔ)周長的S1S2刺激檢查。第1次檢查設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)：（1）S1S1刺激周長頻率采用在自身頻率+10次；（2）S1S2刺激初始偶聯(lián)間期的S1S1基礎(chǔ)周長減100ms，必要時適當(dāng)調(diào)整；（3）采用8∶1或6∶1刺激；（4）S1S2遞減10ms的負(fù)掃描方式。第2次檢查設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)：（1）S1S1刺激周長定為600ms；（2）S1S2刺激初始偶聯(lián)間期定為500ms，必要時適當(dāng)調(diào)整；（3）采用8∶1或6∶1刺激；（4）S1S2遞減10ms的負(fù)掃描方式。必要時加S1S2S3刺激（S1-S2間期可長于S1S1基礎(chǔ)周長，也可短于S1S1基礎(chǔ)周長）[3]。多種基礎(chǔ)周期長度的刺激能使不同區(qū)域的不應(yīng)期長短發(fā)生改變，有利于誘發(fā)出不同的心臟電生理現(xiàn)象。

（2016-04-27）