劉金 蒲必雙 夏玉蘭 王成澤 王罡 蘭晶

1.山東大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科；2.種植科，濟(jì)南 250012

上頜前牙傾斜角度對種植治療設(shè)計(jì)的影響

劉金1蒲必雙2夏玉蘭2王成澤2王罡2蘭晶2

1.山東大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科；2.種植科，濟(jì)南 250012

目的 利用錐形束CT（CBCT）研究上頜前牙與牙槽骨的相對位置關(guān)系。方法 選取上頜恒牙牙列完整的患者150例（年齡19～48歲，男性和女性各75例），按性別和牙位分為6個(gè)組。以牙槽骨長軸為基準(zhǔn)，在CBCT影像上測量上頜前牙牙體長軸的相對傾斜角度（偏向腭側(cè)為正，偏向唇側(cè)為負(fù)）。使用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 所有研究對象的上頜前牙的牙體長軸均偏向牙槽骨長軸的腭側(cè)。男性上頜中切牙、側(cè)切牙、尖牙的牙體長軸與牙槽骨長軸所成角度α的平均值分別為16.22°（2.50°～28.80°）、17.50°（3.80°～29.50°）、16.27°（1.00°～31.50°），而女性的相應(yīng)測量結(jié)果平均值分別為15.20°（2.20°～27.20°）、15.99°（4.10°～33.30°）、15.01°（3.50°～27.40°）。結(jié)論 上頜前牙與牙槽骨的傾斜方向不一致，所有上頜前牙牙體長軸均偏向于牙槽骨長軸腭側(cè)。通過CBCT觀察上頜前牙與牙槽骨的位置關(guān)系，可以指導(dǎo)種植時(shí)機(jī)，種植體植入位置以及骨增量方案的選擇。

錐形束CT； 牙體長軸； 牙槽骨長軸； 美學(xué)區(qū)； 牙種植

牙齒并不是垂直地排列在牙槽骨中，而是具有一定的傾斜方向與傾斜角度[1-2]。《口腔解剖生理學(xué)》教材（第7版）認(rèn)為，“上頜切牙均向唇側(cè)傾斜，與頜骨前端牙槽突的傾斜方向一致”[3]。臨床工作中筆者卻發(fā)現(xiàn)實(shí)際情況并非完全如此，上頜前牙牙體長軸與牙槽骨長軸并不完全一致，而是存在著一定的角度。這種指導(dǎo)理論與實(shí)際情況之間的差異會(huì)明顯影響臨床醫(yī)生在種植及修復(fù)治療時(shí)的設(shè)計(jì)和效果。本研究利用非侵入性的錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）技術(shù)，在正中矢狀面上測量成年人上頜前牙與牙槽骨的位置關(guān)系，從而為美學(xué)區(qū)的種植治療提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對象的選擇

收集2012年12月—2013年12月在山東大學(xué)口腔醫(yī)院就診的山東地區(qū)成年患者的CBCT資料，篩選出上頜恒牙列完整的患者150例，其中男女各75例，年齡19～48歲，其中19～28歲、29～38歲、39～48歲男女各25例。對病例進(jìn)行信息采集時(shí)，應(yīng)符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：1）除第三磨牙外上頜恒牙牙列完整；2）無明顯牙列擁擠或明顯的牙間隙，牙間隙小于等于2 mm；3）前牙正常萌出，牙根發(fā)育正常；4）前牙無齲壞或非齲性缺損，無任何形式的修復(fù)體、充填體；5）牙周組織健康、無明顯牙槽骨吸收；6）無任何明顯病理性因素，如根尖囊腫、牙根內(nèi)外吸收、頜骨疾病等；7）無任何牙頜外傷史或正畸、正頜治療史；8）CBCT影像清晰，無偽影。

1.2 測量方法

使用Galileos自帶的SIDEXIS XG2.53軟件打開所選取患者的CBCT圖像，選取受測牙水平橫斷面（圖1A，以左側(cè)上頜中切牙為例），將橫斷面調(diào)整至受測牙頸部（圖1B），再選取平分其近遠(yuǎn)中的平面作為矢狀向平面（圖1C），并調(diào)整角度使虛線通過牙體長軸（圖1D）。該矢狀向平面為受測牙的測量平面，即此受測牙的正中矢狀面。

圖1 上頜前牙測量平面的定位Fig 1 Orientating the measurement plane of maxillary anterior teeth

選取受測牙的正中矢狀面，定點(diǎn)[4-10]，如圖2所示。A點(diǎn)：上頜前牙切緣中點(diǎn)；B點(diǎn)：上頜前牙根尖點(diǎn)；C點(diǎn)：上頜前牙唇側(cè)牙槽嵴頂點(diǎn)；D點(diǎn)：上頜前牙腭側(cè)牙槽嵴頂點(diǎn)；E點(diǎn)：位于上頜唇側(cè)骨壁上，與上頜前牙根尖點(diǎn)的連線為最短距離的點(diǎn)；F點(diǎn)：位于上頜腭側(cè)骨壁上，與上頜前牙根尖點(diǎn)的連線為最短距離的點(diǎn)；G點(diǎn)：C、D連線中點(diǎn)；H點(diǎn)：E、F連線中點(diǎn)。根據(jù)AB連線（牙體長軸）與GH連線（牙槽骨長軸）的角度關(guān)系確定α角：以牙槽骨長軸（GH連線）為基準(zhǔn)，牙體長軸（AB連線）偏向唇/腭側(cè)的角度即為α角，設(shè)定偏腭側(cè)為正值，偏唇側(cè)為負(fù)值。所有數(shù)據(jù)均由同一位測量者測得，每個(gè)測量項(xiàng)目測量3次，取平均值作為最終測量值，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

圖2 上頜前牙定點(diǎn)及α角度的測量Fig 2 Location of landmark points and measurements of angle α

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對不同性別、不同牙位測量所得數(shù)據(jù)（各75例）分別進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，均符合正態(tài)性分布；再對相同性別同名牙位（例如女性左上中切牙和女性右上中切牙）進(jìn)行t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。由于相同性別同名牙位所得數(shù)據(jù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以將相同性別同名牙位的數(shù)據(jù)合并（如女性上中切牙組），得出6個(gè)組，每組150顆牙齒，對合并所得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。

圖3 第1類Fig 3 Type Ⅰ

2 結(jié)果

以牙槽骨長軸為基準(zhǔn)，上頜前牙的牙體長軸偏向唇/腭側(cè)的角度α測量結(jié)果見表1。由表1可以看出，所有上頜前牙的牙體長軸相對于牙槽骨長軸均偏向腭側(cè)。

表1 上頜前牙牙體長軸相對于牙槽骨長軸偏向唇/腭側(cè)角度α的測量值Tab 1 The internal angle α formed by the long axis of the maxillary anterior teeth and the long axis of the alveolar bone °, n=150

根據(jù)上頜前牙區(qū)α角度的頻數(shù)分布，將α角度分為α＜10°、10°≤α≤20°、α＞20°共3個(gè)角度區(qū)間，分別記為第1類、第2類、第3類（如圖3～5所示）。角α在3個(gè)角度區(qū)間的分布百分比見表2。

所有分組屬于第1類的牙數(shù)均少于15%，其中男性上頜側(cè)切牙組、男女性上頜尖牙組不足10%；上頜前牙區(qū)超過半數(shù)以上的受測牙都屬于第2類，其中男女性上頜尖牙組屬于此類的均占78.67%（118/150）；女性上頜前牙區(qū)屬于第3類的牙齒基本不足20%，其中側(cè)切牙區(qū)比例最大，為20.67%（31/150），而男性上頜前牙屬于第3類的比例在中切牙、側(cè)切牙、尖牙組相差較大，分別為25.33%（38/150）、35.33%（53/ 150）、16.00%（24/150）。女性上頜側(cè)切牙、男性上頜尖牙組測量結(jié)果的最大值均超過30°（表1）。

圖4 第2類Fig 4 Type Ⅱ

圖5 第3類Fig 5 Type Ⅲ

表2 上頜前牙牙體長軸相對于牙槽骨長軸偏向唇/腭側(cè)的角度α分布百分比 Tab 2 Frequency distribution of angle α formed by the long axis of the maxillary anterior teeth and the long axis of the alveolar bone %

3 討論

前牙區(qū)是美學(xué)的敏感區(qū)，在此區(qū)進(jìn)行種植治療極富挑戰(zhàn)性。在種植義齒修復(fù)過程中，從術(shù)前設(shè)計(jì)到種植體的定位、植入、二期手術(shù)與修復(fù)過程中的設(shè)計(jì)和操作都會(huì)對種植義齒的美觀產(chǎn)生直接或間接的影響[11]。

目前，種植術(shù)前設(shè)計(jì)已經(jīng)可以預(yù)測最終修復(fù)后的美學(xué)、生物力學(xué)和功能恢復(fù)情況，即修復(fù)引領(lǐng)下的種植體植入（prosthetically driven implant placement），這一概念已經(jīng)取代了以牙槽骨量決定種植體植入的概念[12-13]。在以修復(fù)為導(dǎo)向的前提下，如果種植體能夠順著牙槽窩的方向植入，那么最終的修復(fù)體僅需要一個(gè)常規(guī)直基臺(tái)就可獲得理想的三維形態(tài)。即刻種植和早期種植往往易于做到這一點(diǎn)，但是如何保證延期種植也能獲得良好的美學(xué)效果，正是本研究所要探討的問題。

上頜前牙長期缺失會(huì)導(dǎo)致牙槽嵴頂吸收及頜骨唇側(cè)重度凹陷[14]，常迫使種植體的植入角度或位置發(fā)生改變。由于種植體非軸向植入會(huì)造成種植體周圍骨損失并對骨結(jié)合有阻礙作用，所以種植體長軸與修復(fù)后牙體長軸最大程度重合才是最有利的植入方向。雖然種植體過度傾斜可通過角度基臺(tái)來調(diào)整，但會(huì)帶來兩個(gè)方面的問題：一方面，上頜前牙區(qū)的角度基臺(tái)增加到25°時(shí)，種植體應(yīng)力會(huì)增加18%[15]，當(dāng)種植體的應(yīng)力增大到其所能承受的范圍之外時(shí)必然會(huì)導(dǎo)致種植失敗率增加；另一方面，種植體過度傾斜會(huì)影響最終的美觀效果。因此基臺(tái)的角度不是任意的，而應(yīng)控制在一定范圍內(nèi)。由此可見，術(shù)前的正確定位十分重要，在進(jìn)行延期種植治療方案設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)參考對側(cè)同名牙或鄰牙，盡可能恢復(fù)牙槽骨原有骨量及形態(tài)，從而保證種植體良好的三維位置及軸向。

本研究中發(fā)現(xiàn)，上頜前牙牙體長軸與頜骨前端的牙槽突的傾斜方向并不一致，上頜前牙牙體長軸相對于牙槽骨長軸均偏向腭側(cè)。本研究按照傾斜度數(shù)的大小將上頜前牙牙體與牙槽骨的關(guān)系分為3種類型。第1類（圖3）因角度較小，可認(rèn)為牙齒與牙槽骨傾斜方向基本一致，同時(shí)此類牙齒一般伴有較厚的唇側(cè)骨壁，拔牙時(shí)唇側(cè)骨板往往得以完整保留，進(jìn)行種植治療設(shè)計(jì)時(shí)可優(yōu)先選擇即刻或早期種植，應(yīng)用不翻瓣或翻瓣技術(shù)順著牙槽窩的方向略偏腭側(cè)植入，種植體即能獲得良好的初期穩(wěn)定性，同時(shí)可以適量植骨以防止遠(yuǎn)期骨喪失[16]；延期種植時(shí)可能僅需進(jìn)行簡單的植骨處理。

第2類牙齒（圖4）的唇側(cè)往往有一層較薄的骨板，但拔牙過程中有可能出現(xiàn)唇側(cè)骨板折裂或開窗，如果選擇即刻種植或早期種植，應(yīng)注意選擇合適直徑的種植體，定點(diǎn)時(shí)稍偏腭側(cè)，確保種植體植入時(shí)對唇側(cè)骨板無壓力，避免唇側(cè)骨板因壓力產(chǎn)生微裂紋而導(dǎo)致骨吸收[17]；種植體與唇側(cè)骨板之間應(yīng)余留一定的間隙，留出足夠的新骨再生空間[18]，并進(jìn)行骨增量。

這類牙齒在缺失后其唇側(cè)骨板會(huì)有部分吸收，且骨喪失會(huì)隨著時(shí)間的延長而加劇，因此在延期種植時(shí)，為了獲得唇側(cè)軟硬組織長期的生物學(xué)穩(wěn)定性和良好的美學(xué)效果，種植體植入后一般需要進(jìn)行同期引導(dǎo)骨再生（guided bone regeneration，GBR）[19]來保證種植體唇側(cè)骨板的厚度。

第3類牙齒（圖5）多數(shù)唇側(cè)骨板菲薄或缺如，根尖區(qū)尤為明顯。拔牙時(shí)唇側(cè)骨板容易出現(xiàn)折斷或缺損，拔除后極易發(fā)生唇側(cè)骨板萎縮吸收，長期缺牙后多表現(xiàn)為骨厚度嚴(yán)重不足，并伴不同程度的骨高度不足，故延期種植時(shí)需大量植入人工骨粉，或者進(jìn)行自體塊狀骨移植[20]。另外，由于此類牙齒與牙槽骨長軸的角度較大，按修復(fù)引導(dǎo)的理念進(jìn)行即刻種植或早期種植時(shí)，種植體將會(huì)因唇側(cè)骨板的菲薄或缺如而難以獲得初期穩(wěn)定性[13]。因此這類牙齒的種植治療具有較高的難度和挑戰(zhàn)性，需謹(jǐn)慎處理。術(shù)前通過CBCT觀察可在一定程度上預(yù)測此類牙齒延期種植修復(fù)的困難，建議于拔牙同期進(jìn)行拔牙窩植骨、位點(diǎn)保留[21]，從而減少牙槽窩改建造成的骨喪失，為延期種植創(chuàng)造良好的手術(shù)條件。

總之，術(shù)前通過CBCT觀察上頜前牙與牙槽骨的關(guān)系（特別是牙體長軸與牙槽骨長軸的唇舌向偏移關(guān)系），可以指導(dǎo)種植時(shí)機(jī)，種植體植入位置（方向、角度、深度）以及骨增量方案的選擇。

[1] Berkovitz BKB, Holland GR, Moxham BJ. Oral anatomy, histology and embryology[M]. 3th ed. Edinburgh: Mosby, 2002:12-35.

[2] Yoshimine S, Nishihara K, Nozoe E, et al. Topographic analysis of maxillary premolars and molars and maxillary sinus using cone beam computed tomography[J]. Implant Dent, 2012, 21(6):528-535.

[3] 王美青. 口腔解剖生理學(xué)[M]. 7版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2012:75-76.

Wang MQ. Oral anatomy and physiology[M]. 7th ed. Beijing: People’s Medical Publishing House, 2012:75-76.

[4] Kan JY, Roe P, Rungcharassaeng K, et al. Classification of sagittal root position in relation to the anterior maxillary osseous housing for immediate implant placement: a cone beam computed tomography study[J]. Int J Oral Maxillofac Implants, 2011, 26(4):873-876.

[5] 朱一博, 邱立新. 上頜切牙解剖分型與種植方案的選擇[J]. 中華口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 48(4):223-225.

Zhu YB, Qiu LX. Anatomical classification of maxillary incisors and options of implant strategy[J]. Chin J Stomatol, 2013, 48(4):223-225.

[6] 孫婷婷, 潘瑾, 崔明軍, 等. 基于CT影像的牙種植模板相關(guān)的頜骨解剖學(xué)研究[J]. 口腔頜面外科雜志, 2007, 17(3): 252-255.

Sun TT, Pan J, Cui MJ, et al. Observation and measurement of maxilla alveolar data related to dental implant template [J]. J Oral Maxillofac Surg, 2007, 17(3):252-255.

[7] 王艷輝, 趙保東, 陳秀娟, 等. 上頜前牙傾斜度測量在種植義齒中的應(yīng)用[J]. 山東醫(yī)藥, 2008, 48(31):93-94.

Wang YH, Zhao BD, Chen XJ, et al. Application of measuring the inclination of the maxillary anterior teeth in implant dentures[J]. Shandong Med J, 2008, 48(31):93-94.

[8] Gracco A, Gemelli S, Lombardo L, et al. Upper incisor intrusion: an anatomical analysis via CBCT[J]. Int Orthod, 2011, 9(2):210-223.

[9] 周慧, 王洋, 曹陽. 不同垂直骨面型尖牙區(qū)牙槽骨形態(tài)的錐形束CT研究[J]. 中華口腔醫(yī)學(xué)研究雜志: 電子版, 2011, 5(6):621-627.

Zhou H, Wang Y, Cao Y. A cone beam computed tomography study of canine alveolar morphology in different vertical skeletal types[J]. Chin J Stomatol Res: Electron Ed, 2011, 5(6):621-627.

[10] 孫偉, 周力, 白丁, 等. 不同垂直骨面型正常人切牙區(qū)頜骨形態(tài)結(jié)構(gòu)正常值的建立[J]. 實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2005, 21(1):124-127.

Sun W, Zhou L, Bai D, et al. Cephalometric standards for incisal jaw morphology in the subjects with normal occlusion and different vertical facial skeletal types[J]. J Pract Stomatol, 2005, 21(1):124-127.

[11] 韓科. 種植義齒: 背景·選擇·計(jì)劃·操作[M]. 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2007:244-250.

Han K. Implant denture: background·option·treatment plan· operation[M]. Beijing: People’s Military Medical Press, 2007: 244-250.

[12] Kim JH, Lee JG, Han DH, et al. Morphometric analysis of the anterior region of the maxillary bone for immediate implant placement using micro-CT[J]. Clin Anat, 2011, 24(4): 462-468.

[13] Lau SL, Chow J, Li W, et al. Classification of maxillary central incisors-implications for immediate implant in the esthetic zone[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2011, 69(1):142-153.

[14] Araújo MG, Lindhe J. Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog[J]. J Clin Periodontol, 2005, 32(2):212-218.

[15] Kao HC, Gung YW, Chung TF, et al. The influence of abutment angulation on micromotion level for immediately loaded dental implants: a 3-D finite element analysis[J]. Int J Oral Maxillofac Implants, 2008, 23(4):623-630.

[16] Buser D, Chen ST, Weber HP, et al. Early implant placement following single-tooth extraction in the esthetic zone: biologic rationale and surgical procedures[J]. Int J Periodontics Restorative Dent, 2008, 28(5):441-451.

[17] Kohal RJ, Hürzeler MB, Mota LF, et al. Custom-made root analogue titanium implants placed into extraction sockets. An experimental study in monkeys[J]. Clin Oral Implants Res, 1997, 8(5):386-392.

[18] Tomasi C, Sanz M, Cecchinato D, et al. Bone dimensional variations at implants placed in fresh extraction sockets: a multilevel multivariate analysis[J]. Clin Oral Implants Res, 2010, 21(1):30-36.

[19] Buser D, Bornstein MM, Weber HP, et al. Early implant placement with simultaneous guided bone regeneration following single-tooth extraction in the esthetic zone: a cross-sectional, retrospective study in 45 subjects with a 2- to 4-year follow-up[J]. J Periodontol, 2008, 79(9):1773-1781.

[20] 梁晉, 姜寶岐, 蘭晶, 等. 環(huán)狀植骨術(shù)同期牙種植臨床效果的短期觀察[J]. 華西口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 32(1):40-44.

Liang J, Jiang BQ, Lan J, et al. Short-term evaluation of clinical effect of bone ring grafting and immediate insertion [J]. West Chin J Stomatol, 2014, 32(1):40-44.

[21] Wang HM, Shen JW, Yu MF, et al. Analysis of facial bone wall dimensions and sagittal root position in the maxillary esthetic zone: a retrospective study using cone beam computed tomography[J]. Int J Oral Maxillofac Implants, 2014, 29(5):1123-1129.

（本文編輯 吳愛華）

The influence of angulation of maxillary anterior teeth on treatment design of dental implants

Liu Jin1, Pu Bishuang2, Xia Yulan2, Wang Chengze2, Wang Gang2, Lan Jing2. (1. Dept. of Prosthodontics, School of Stomatology, Shandong University, Jinan 250012, China; 2. Dept. of Implantology, School of Stomatology, Shandong University, Jinan 250012, China)
Correspondence: Lan Jing, E-mail: kqlj@sdu.edu.cn.

Objective This study aims to analyze the angulation of the maxillary anterior teeth relative to the alveolus to provide reference data for clinicians on the best conditions for implant placement in the esthetic zone. Methods Numerous cone beam computed tomography (CBCT) images were reviewed and screened. A total of 150 maxillary images were selected by strict adherence to the defined inclusive criteria, with 75 images each from male and female patients (between the ages of 19 and 48 years at the time of CBCT scan). The maxillary anterior teeth were gathered into the following three groups for males and females: upper canines, upper lateral incisors, and upper central incisors. Then, the long axis of each qualified tooth and its corresponding alveolar process were drawn, and the angles formed by these structures were measured. The resultant data were analyzed by SPSS 19.0. Results The long axis of the maxillary anterior teeth all inclined to the palatal side of the alveolar process. The internal angle (α) formed by the long axis of the maxillary central incisors and the long axis of the alveolar bone presented a mean value of 16.22° (range: 2.50°-28.80°) for male subjects and 15.20° (range: 2.20°-27.20°) for female subjects. The internal angle (α) of the maxillary lateral incisors exhibited a mean value of 17.50° (range: 3.80°-29.50°) for male subjects and 15.99° (range: 4.10°-33.30°) for female subjects. Finally, the internal angle (α) of the maxillary canines presented a mean value of 16.27° (range: 1.00°-31.50°) for male subjects and 15.01° (range: 3.50°-27.40°) for female subjects. Conclusion The long axis of the maxillary anterior teeth all inclined to the palatal side of the alveolar process. For implant placement, careful preoperative analysis and evaluation with CBCT may be beneficial for avoiding the risk factors and achieving a high probability of success in the esthetic region.

cone beam computed tomography; the long axis of tooth; the long axis of alveolar bone; esthetic zone; dental implant

R 783

A

10.7518/hxkq.2016.06.012

2016-05-05；

2016-09-23

劉金，住院醫(yī)師，碩士，E-mail：liujinhappy@aliyun.com

蘭晶，副教授，博士，E-mail：kqlj@sdu.edu.cn