張亞杰

吉林省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林長春 130021

腹腔鏡及經(jīng)陰道灶清除術治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的效果比較

張亞杰

吉林省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林長春 130021

目的 比較腹腔鏡及經(jīng)陰道清除術治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶效果。方法 選取該院于2012年1月—2015年1月間收治的70例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者，根據(jù)其不同的手術方式將其分為觀察組以及對照組，每組35例，其中對照組采取腹腔鏡剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶清除術，觀察組采用經(jīng)陰道清除術，比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后住院天數(shù)、住院費用及β-HCG恢復正常水平、月經(jīng)恢復至正常水平所需時間，觀察兩組的并發(fā)癥情況。結果兩組患者術中出血量、術后血β-HCG降至正常所需時間已經(jīng)術后月經(jīng)恢復正常時間比較無明顯差異，觀察組的手術時間、術后住院天數(shù)、住院費用分別為（80.3±13.0）min，（3.3±0.2）d，（9 938.6±223.8）元，均明顯少于對照組的（102.6±8.4）min，（4.6±0.3）d，（18 098.8±915.4）元，組間比較差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05。兩組中均無出現(xiàn)需中轉(zhuǎn)開放病例，未出現(xiàn)膀胱、直腸損傷及其他術后并發(fā)癥，術后未出現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠。 結論 經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶清除手術以及腹腔鏡方式均能夠起到較好的臨床療效，而經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶清除手術更適用于基層醫(yī)院。

腹腔鏡；經(jīng)陰道；剖宮產(chǎn)；瘢痕妊娠

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠指的是孕囊在前次剖宮產(chǎn)瘢痕處著床的一種異位妊娠類型，其發(fā)生率約占到異位妊娠發(fā)生率的6.0%左右[1]，隨著剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的不斷增加以及早孕超聲檢查設備的應用，瘢痕子宮妊娠的發(fā)病率以及診斷率也在不斷升高，瘢痕子宮的處理比較棘手，容易出現(xiàn)子宮破裂而危及生命，所以該研究就該院婦產(chǎn)科于2012年1月—2015年1月間收治的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶清除手術患者70例采用經(jīng)陰道手術或腹腔鏡手術兩種方法對其治療效果作如下比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院婦產(chǎn)科于2012年1月—2015年1月間收治的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶清除手術患者70例，根據(jù)手術方式分為觀察組以及對照組，每組35例，其中觀察組為經(jīng)陰道手術組，對照組為腹腔鏡手術組，兩組患者在年齡、孕次、產(chǎn)次等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義具有可比性，詳見表1。

1.2 診斷及排除標準

診斷標準[2]：①妊娠物處于子宮前壁峽部；②宮腔空虛，妊娠物未與宮腔相連；③宮頸形態(tài)學正常，內(nèi)外口處于緊閉狀態(tài)；④絨毛在瘢痕部位肌層中深植，向膀胱方向生長。排除標準：有嚴重心肝腎功能受損、凝血功能障礙及無法耐受手術患者。

1.3 手術方法

入院后所有患者均進行β-HCG檢測，對于β-HCG＞1 000 mIU/mL患者術前在陰道超聲引導下進行囊液抽吸及在孕囊內(nèi)注射甲氨蝶呤（MTX，國藥準字H2202267）50 mg，有胎心搏動者行減胎治療，并予應用預防性抗生素治療，待2周后血β-HCG降至1 000 mIU/mL以下時再行手術治療。觀察組應用經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶清除手術治療：硬膜外麻醉后取膀胱截石位，消毒鋪巾，導尿以排空尿液，應用陰道拉鉤暴露宮頸，應用宮頸鉗鉗夾住宮頸上唇部分，并往下拉，暴露陰道前穹窿，將20～30 mL的0.01%腎上腺素生理鹽水向?qū)m頸陰道間隙中注入，以形成水墊，從而有利于術中的分離操作。在宮頸鉗夾上方大約2 cm位置作一橫行切口從而進入膀胱宮頸間隙中，向上反推膀胱至膀胱子宮反折處的腹膜位置，應用陰道前壁拉鉤將膀胱向上牽拉而使得瘢痕妊娠病灶充分暴露，在病灶最突出的部分將剖宮產(chǎn)瘢痕組織橫行切開，應用卵圓鉗將妊娠病灶清除，應用吸管將妊娠病灶組織徹底吸凈。最后對切緣進行修剪，應用2-0可吸收線縫合切口，術畢留置尿管。對照組應用腹腔鏡下剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶清除術方式治療：全身麻醉后于術中置入人工氣腹，壓力設置為1.73 kPa。在左右下腹部分別作3個穿刺操作孔，應用單極電凝于腹腔鏡下將膀胱反折腹膜打開，將膀胱下推至靠近陰道前穹窿部位，對子宮峽部及病灶予以充分暴露，先于腫塊旁子宮肌層注射6單位垂體后葉素，應用雙極電凝在病灶表面作一弧形電凝，對宮腔進行吸刮，于妊娠病灶處吸出妊娠物。切開病灶子宮漿肌層，將血塊以及其周圍組織物充分吸刮干凈，將其部分種植于子宮瘢痕組織處。應用2-0可吸收線縫合創(chuàng)面，關閉膀胱反折腹膜。關腹并結束手術，留置尿管。

1.4 觀察指標

術后對患者進行門診隨訪，每周測定1次β-HCG，直至β-HCG恢復正常水平，比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后住院天數(shù)、住院費用及月經(jīng)恢復至正常水平所需時間。

表1 兩組患者的一般資料比較（±s）

表1 兩組患者的一般資料比較（±s）

指標 年齡（歲） 孕次 產(chǎn)次 末次剖宮產(chǎn)距本次妊娠時間（年） 術前β-HCG值 子宮前壁肌層最薄處厚度（cm）對照組(n=35)觀察組(n=35) t P 31.2±4.7 32.6±4.5 0.678＞0.05 3.4±0.8 3.5±1.1 1.032＞0.05 3.5±0.7 1.2±0.7 1.119＞0.05 4.9±1.3 5.8±3.2 0.944＞0.05 41 988.3±4 358.9 41 233.9±4 713.5 0.807＞0.05 1.9±0.8 1.8±.7 1.219＞0.05

表2 兩組患者的術中以及術后資料比較（±s）

表2 兩組患者的術中以及術后資料比較（±s）

指標 手術時間（min） 術中出血量（mL） 術后住院天數(shù)（d） 住院費用（元） 血β-HCG降至正常所需時間（d）月經(jīng)恢復正常時間（d）對照組(n=35)觀察組(n=35) t P 102.6±8.4 80.3±13.0 6.195＜0.05 55.5±16.6 50.8±16.2 1.119＞0.05 4.6±0.3 3.3±0.2 6.452＜0.05 18 098.8±915.4 9 938.6±223.8 9.183＜0.05 14.1±2.5 12.1±2.6 1.039＞0.05 32.1±8.8 29.1±9.8 0.783＞0.05

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

兩組患者術中出血量、術后血β-HCG降至正常所需時間已經(jīng)術后月經(jīng)恢復正常時間比較無明顯差異，經(jīng)陰道手術組的手術時間、術后住院天數(shù)、住院費用均明顯少于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05，見表1和表2。

2.2 手術并發(fā)癥情況

兩組中均無出現(xiàn)需中轉(zhuǎn)開放病例，未出現(xiàn)膀胱、直腸損傷及其他術后并發(fā)癥，術后未出現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠。

3 討論

由于剖宮產(chǎn)數(shù)量的不斷增加，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)生率有升高趨勢作為剖宮產(chǎn)手術的一類常見并發(fā)癥，其最早是在1978年由美國學者提出[3]，目前對于該疾病的具體發(fā)病機制還未明確，既往多數(shù)研究認為其機制為孕囊通過剖宮產(chǎn)的瘢痕和子宮內(nèi)膜之間微小裂隙中進入，導致瘢痕處種植。對于剖宮產(chǎn)瘢痕的治療原則為及時終止妊娠，對患者的生育功能予盡可能保留[4]，目前并無該疾病標準的治療方式，藥物以及手術是主要的兩類治療方法，手術治療包括刮宮術、宮腔鏡電切術、開腹或腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠物切除術及子宮切除術。MTX為一類抗代謝藥物，可應用于滋養(yǎng)細胞增生性疾病，但是對于Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者來說，其絨毛植入瘢痕子宮部位的位置較深，在清宮治療時容易發(fā)生穿孔，引起大出血或損傷膀胱[5]，所以對于此類型GSP患者一旦明確診斷即應盡早手術治療。剖宮產(chǎn)瘢痕病灶清除術為一類保留子宮手術，對妊娠病灶進行清除的同時能夠切除子宮瘢痕，目前經(jīng)陰道或腹腔鏡手術為常用的兩種微創(chuàng)手術方式，其均能夠?qū)⒉≡钔耆宄齕6]，切除后的子宮肌層內(nèi)微小管道，最后將瘢痕修復，林安平等[7]對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠進行臨床分型后才有腹腔鏡手術方式取得良好效果，劉曉慧等[8]行子宮動脈化療栓塞后宮腔鏡切除瘢痕妊娠病灶的16例報道，手術平均出血量80 mL（60～100 mL），手術時間70 min（50～100 min）、住院時間8 d（6～12 d）和術后7 d恢復至正常β-hCG水平時間均較開腹手術。此類方法均減少再次出現(xiàn)剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的風險[9-10]。

該研究就兩種手術方法的效果及并發(fā)癥作了分析。通過該次研究結果發(fā)現(xiàn)兩組患者的手術中出血量、術后β-HCG降至正常時間以及術后月經(jīng)恢復正常時間比較差異無統(tǒng)計學意義，但是腹腔鏡手術對于手術器械有著更高的要求，且手術醫(yī)師需要一定的學習曲線，其在基層醫(yī)院的廣泛開展受到了一定的限制，而經(jīng)陰道手術無需經(jīng)腹，對于胃腸道的干擾也較小，不會留下腹部切口，該研究結果表明，觀察組的手術時間、術后住院天數(shù)、住院費用分別為（80.3±13.0）min，（3.3±0.2）d，（9 938.6±223.8）元，均明顯少于對照組的（102.6±8.4）min，（4.6±0.3）d，（18 098.8±915.4）元，組間比較差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05，且兩組患者術中均無需中轉(zhuǎn)開腹，未出現(xiàn)術后膀胱損傷、直腸損傷等明顯的并發(fā)癥。

綜上所述，經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶清除手術損傷較小，能夠治療徹底，術后恢復更快，保留了患者的剩余功能，更加符合衛(wèi)生經(jīng)濟學的有點，適用于基層醫(yī)院的推廣和開展。

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Removal of Laparoscopic and Transvaginal Focal Effects in the Treatment of Cesarean Scar Pregnancy Were Compared

ZHANG Ya-jie
Jilin Province People's Hospital of Obstetrics and Gynecology,Changchun,Jilin Province,130021 China

Objective To compare laparoscopic and removal of vaginal lesions treatment of cesarean scar pregnancy. Selection Methods From January 2012 to January 2015,Our hospital 70 cases of cesarean scar pregnancy patients,according to its different operation,it can be divided into observation group and control group,each group of 35 cases, the control group take laparoscopic cesarean scar pregnancy for removal of lesion,removal of observation group used transvaginal,comparison of two groups of patients with operation time,intraoperative blood loss,postoperative hospitalization days,hospitalization expenses and beta HCG returned to normal level,menstrual time needed for recovery to normal levels,to observe the complications of two groups.Results Two groups of patients with intraoperative blood loss, postoperative blood beta HCG dropped to normal time has returned to normal after menstruation time required is no obvious difference,operation time,postoperative hospitalization days,hospitalization expenses in observation group were respectively(80.3±13.0)min,(3.3±0.2)day,(9 938.6±223.8)yuan,all significantly less than(102.6±8.4)min,(4.6± 0.3)day,(18 098.8±915.4)yuan in the control group,difference between groups had statistical significance,P<0.05. Would appear in the two groups had no transfer open cases,does not appear the bladder and rectum injury and other complications,no postoperative persistent ectopic pregnancy.Conclusion After cesarean scar pregnancy vaginal lesions cleared and laparoscopic surgery way can play a better clinical curative effect,and the vaginal lesions cleared cesarean scar pregnancy surgery is more suitable for basic-level hospitals.

Laparoscopic;Transvaginal;Cesarean section;Scar pregnancy

R719.8

A

2096-1782（2016）12－0106-03

2016-09-15）

10.19368/j.cnki.2096-1782.2016.12.106

張亞杰（1961.10-），男，吉林長春人，碩士，主任醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)科。