鄭維蓬，魏合偉，萬(wàn)雷，劉治軍

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院，廣東廣州510240）

膝骨性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證型與關(guān)節(jié)鏡下滑膜病變的相關(guān)性研究

鄭維蓬，魏合偉，萬(wàn)雷，劉治軍

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院，廣東廣州510240）

【目的】探討膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）的不同中醫(yī)證型與關(guān)節(jié)鏡下滑膜病變程度的相關(guān)性。【方法】選取80例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，由2名高級(jí)職稱醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型。所有患者均行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，對(duì)不同中醫(yī)證型膝骨性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)鏡下滑膜病變程度進(jìn)行分級(jí)，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理?！窘Y(jié)果】肝腎陰虛型、氣滯血瘀型、脾腎陽(yáng)虛型和風(fēng)寒濕痹型等4種證型間滑膜增生改變程度比較（非參數(shù)秩和檢驗(yàn)），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；LSD檢驗(yàn)方法多重比較發(fā)現(xiàn)，脾腎陽(yáng)虛型的程度分級(jí)較肝腎陰虛型、氣滯血瘀型、風(fēng)寒濕痹型等證型均高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?！窘Y(jié)論】關(guān)節(jié)鏡下滑膜病變程度可作為評(píng)價(jià)膝骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性的一項(xiàng)重要指標(biāo)，可在一定程度上為膝骨性關(guān)節(jié)炎的辨證施治提供客觀依據(jù)。

膝骨性關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)證型；滑膜病變；臨床研究

膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是中老年人的常見(jiàn)病和難治病，是一種以膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動(dòng)受限，甚至關(guān)節(jié)畸形為主要臨床癥狀，以軟骨損傷、骨贅生成、滑膜增生等為病理改變的退行性疾病[1]。關(guān)節(jié)鏡下的滑膜病變程度可以作為直觀反映膝骨性關(guān)節(jié)炎病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一。本研究通過(guò)對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，并對(duì)不同中醫(yī)證型膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)鏡下滑膜病變程度進(jìn)行分級(jí)，探討膝骨性關(guān)節(jié)炎的不同中醫(yī)證型與關(guān)節(jié)鏡下滑膜病變程度的相關(guān)性，為膝骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)辨證及臨床治療提供客觀依據(jù)?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象所有病例均為2013年3月至2014年2月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院住院治療的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，共80例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》（2007年版）中膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中“骨痹的診斷依據(jù)、證候分類、療效評(píng)定”標(biāo)準(zhǔn)?；げ∽兎旨?jí)[4]：0度，正常；Ⅰ度，可見(jiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜充血、水腫，少量絨毛突起；Ⅱ度，關(guān)節(jié)內(nèi)大量絨毛突起，充滿關(guān)節(jié)內(nèi)各個(gè)間隙；Ⅲ度，關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜廣泛肥厚，可見(jiàn)長(zhǎng)度不等的絨毛突起。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～80歲；③愿意接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并且能夠配合者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)者；②其他膝關(guān)節(jié)疾病或并發(fā)病影響到關(guān)節(jié)者，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、化膿性骨關(guān)節(jié)炎、骨腫瘤、結(jié)核病、牛皮癬、梅毒性神經(jīng)病、褐黃病、代謝性骨病、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等；③合并有心血管、腦血管、肺部、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，惡性腫瘤及精神病患者；④伴有其他關(guān)節(jié)如肘、踝、髖等的關(guān)節(jié)炎患者；⑤妊娠期及哺乳期婦女。

1.5 指標(biāo)觀察

1.5.1 辨證分型患者入院后，由2名高級(jí)職稱醫(yī)師參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]及患者臨床癥狀、體征，四診合參，對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，將辨證結(jié)果分為以下4種證型：肝腎陰虛型、氣滯血瘀型、脾腎陽(yáng)虛型和風(fēng)寒濕痹型。

1.5.2 滑膜病變分級(jí)所有患者均行關(guān)節(jié)鏡檢查、治療，采用上述滑膜病變程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)關(guān)節(jié)鏡下觀察到的滑膜病變程度進(jìn)行分級(jí)，并記錄各數(shù)值。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析處理。均數(shù)比較：兩組間比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，多組間比較若資料符合正態(tài)分布且方差齊用單因素方差分析，否則用非參數(shù)Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，組間比較用最小顯著性差異法（LSD）檢驗(yàn)；對(duì)于各組間的差異采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)下的多組頻數(shù)分布的χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料患者年齡最小41歲，最大65歲，平均（57.06±5.87）歲；患者病程最短12個(gè)月，最長(zhǎng)110個(gè)月，平均（72.43±22.73）個(gè)月。各證型組患者年齡、病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.24 種證型間滑膜病變程度分級(jí)表現(xiàn)表1結(jié)果顯示：肝腎陰虛型、氣滯血瘀型、脾腎陽(yáng)虛型和風(fēng)寒濕痹型等4種證型間滑膜增生改變程度比較（非參數(shù)秩和檢驗(yàn)），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 脾腎陽(yáng)虛型與其他3型的滑膜病變程度分級(jí)表現(xiàn)表2結(jié)果顯示：經(jīng)多重比較的LSD檢驗(yàn)方法發(fā)現(xiàn)，脾腎陽(yáng)虛型的程度分級(jí)較肝腎陰虛型、氣滯血瘀型、風(fēng)寒濕痹型等證型均高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明脾腎陽(yáng)虛型的滑膜病變程度較嚴(yán)重。

表1 各證型間滑膜增生改變分級(jí)統(tǒng)計(jì)情況Table 1Grading of synovial pathological changes in KOA patients with different syndrome types

表2 脾腎陽(yáng)虛型與其他證型關(guān)于滑膜病變程度分級(jí)差異的LSD檢驗(yàn)結(jié)果Table 2LSD test results for the differences of synovial pathological changes in KOA patients with spleen-kidney yang deficiency from other 3 syndrome types

3 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病與腎、脾、肝關(guān)系密切。腎為先天之本，藏精主骨；脾為后天之本，生化之源，主四肢；肝藏血，主筋，主疏泄。隨著年齡增長(zhǎng)，肝、腎、脾等內(nèi)臟功能衰退，精氣血日漸虧虛，骨髓失其充養(yǎng)，漸致筋骨痿弱，再加慢性勞損，風(fēng)寒濕邪氣侵襲，痹阻經(jīng)脈，瘀血停滯，氣血不通，不能正常濡養(yǎng)關(guān)節(jié)而發(fā)為本病。中醫(yī)將該病的病機(jī)概括為本虛標(biāo)實(shí)?！氨咎摗北憩F(xiàn)為腎、脾、肝等主要臟腑的陰陽(yáng)、精氣血、津液虧損，而“標(biāo)實(shí)”是以風(fēng)寒濕邪氣為主侵襲關(guān)節(jié)而致局部氣機(jī)阻滯，瘀血或痰濕阻于筋脈經(jīng)絡(luò)。因此在治療上，許多醫(yī)家以“補(bǔ)虛”、“活血”、“祛邪”為基本立法[5]。中醫(yī)講究辨證論治，“辨證”是治療疾病的關(guān)鍵，只有辨證準(zhǔn)確了才能得到有效的治療。因此，筆者認(rèn)為，如何正確地辨證，或者結(jié)合多方面因素來(lái)加強(qiáng)辨證的準(zhǔn)確性，從而指導(dǎo)臨床辨證施治，已成為膝骨性關(guān)節(jié)炎診治中的重要環(huán)節(jié)。

軟骨退變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生是膝骨性關(guān)節(jié)炎主要的病變特點(diǎn)[6]。在各種危險(xiǎn)因素的影響下，如果軟骨細(xì)胞出現(xiàn)代謝異常，就會(huì)打破軟骨合成與分解間的動(dòng)態(tài)平衡，軟骨出現(xiàn)退變降解[7]。軟骨在降解過(guò)程中，產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)和降解產(chǎn)物進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，引起滑膜細(xì)胞吞噬反應(yīng)，導(dǎo)致滑膜炎癥和滲出，形成積液；滑膜產(chǎn)生的炎性因子亦促使軟骨的破壞[8]。如此反復(fù)破壞，軟骨細(xì)胞修復(fù)的能力逐漸降低，軟骨嚴(yán)重磨損，軟骨下骨暴露、硬化呈象牙樣骨。最后，可能由于軟骨磨損，關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)活動(dòng)存在不穩(wěn)，關(guān)節(jié)緣繼發(fā)增生形成骨贅。剝脫的軟骨碎片或骨贅可形成關(guān)節(jié)游離體。因?yàn)橄リP(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)附近的肌肉產(chǎn)生保護(hù)性痙攣，更加限制關(guān)節(jié)活動(dòng)[7]?？梢?jiàn)關(guān)節(jié)腔各因素相互影響而導(dǎo)致滑膜病變是膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病進(jìn)展的重要環(huán)節(jié)之一。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)作為治療膝骨關(guān)節(jié)炎的一種較為先進(jìn)有效的方法，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，其優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可修整軟骨面，刨除增生的滑膜，修剪或縫合破裂的半月板，摘除游離體，去除骨贅，還利用大量的生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，清除各種炎性介質(zhì)，從而緩解關(guān)節(jié)疼痛，消除關(guān)節(jié)腫脹，改善關(guān)節(jié)功能。其不僅成為治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的重要技術(shù)，而且關(guān)節(jié)鏡下可以直觀地反映膝骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)結(jié)構(gòu)的病理表現(xiàn)。因此，研究不同證型膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的膝關(guān)節(jié)鏡下滑膜病變程度分級(jí)，能在一定程度上為膝骨性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)辨證分型提供客觀依據(jù)，并對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎的防治與預(yù)后提供幫助。

本研究選取80例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，由2名高級(jí)職稱醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型。采用滑膜病變程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)不同中醫(yī)證型膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)鏡下滑膜病變程度進(jìn)行分級(jí)，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，探討膝骨性關(guān)節(jié)炎的不同中醫(yī)證型與關(guān)節(jié)鏡下滑膜病變表現(xiàn)的相關(guān)性，為膝骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)辨證及臨床治療提供客觀依據(jù)。

研究結(jié)果顯示：肝腎陰虛型、脾腎陽(yáng)虛型、氣滯血瘀型及風(fēng)寒濕痹型4種證型的關(guān)節(jié)鏡下滑膜病變程度分級(jí)比較（經(jīng)Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)LSD檢驗(yàn)方法多重比較發(fā)現(xiàn)，脾腎陽(yáng)虛型的程度分級(jí)較肝腎陰虛型、氣滯血瘀型、風(fēng)寒濕痹型等證型均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明脾腎陽(yáng)虛型患者較其他3型患者的滑膜病變程度嚴(yán)重。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾主運(yùn)化，腎陽(yáng)主溫煦，脾腎陽(yáng)虛則無(wú)力推動(dòng)氣血及水液代謝，病理產(chǎn)物滲出，刺激滑膜充血水腫，日久滑膜廣泛增生變厚，形成絨毛突起，充斥關(guān)節(jié)間隙，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，由于長(zhǎng)期的骨內(nèi)靜脈淤血和骨內(nèi)壓力增高阻礙代謝，炎癥介質(zhì)滲出，停聚關(guān)節(jié)腔，滑膜發(fā)生吞噬反應(yīng)，從而導(dǎo)致滑膜炎癥。可見(jiàn)，滑膜增生程度可以反映膝關(guān)節(jié)局部的代謝情況，并在一定程度上可作為中醫(yī)辨證論治的依據(jù)。

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［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）［J］.中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2008，36（1）：28

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【責(zé)任編輯：陳建宏】

Correlation of Traditional Chinese Medical Syndrome Patterns of Knee Osteoarthritis with Synovial Pathological Changes Under Arthroscope

ZHENG Weipeng，WEI Hewei，WAN Lei，LIU Zhijun
（Affiliated Orthopedics and Traumatology Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510240 Guangdong，China）

ObjectiveTo investigate the correlation of traditional Chinese medical syndrome patterns of knee osteoarthritis（KOA）with the synovial pathological changes under arthroscope.MethodsEighty KOA patients were enrolled into the study，and the syndrome types were differentiated by two doctors with senior titles.All patients underwent arthroscopic operation therapy.The severity of synovial pathological changes under arthroscope in KOA patients with different syndrome types was classified，and then the data was statistically analyzed.ResultsThe non-parametric Wilcoxon test results showed that the differences of synovial pathological changeswere significant in 4 syndrome types of liver-kidney yin deficiency，qi stagnation and blood stasis，spleenkidney yang deficiency，and wind-cold-damp arthralgia（P＜0.05）.LSD multiple comparison test results showed that patients with spleen-kidney yang deficiency had severer synovial changes than the other 3 types，and the difference was statistically significant（P＜0.05）.ConclusionThe synovium pathological changes under arthroscope can be used as an important diagnostic indicator for KOA severity evaluation，and the results will provide an objective basis for syndrome differentiation and treatment to some extent.

knee osteoarthritis；traditional Chinese medical syndromes；synovial pathological changes；clinical research

R274.9；R684.3

A

1007-3213（2016）06-0765-04

10.13359/j.cnki.gzxbtcm.2016.06.002

2016-06-21

鄭維蓬（1986-），男，醫(yī)學(xué)碩士，中醫(yī)師；E-mail：675883288@qq.com

魏合偉，男，教授，主任醫(yī)師；E-mail：whwhou@163.com