李斯慧 金 眉 趙軍陽(yáng) 李 蓓 楊 靜 馬曉莉*

(1. 兒童血液病與腫瘤分子分型北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 兒科重大疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院血液腫瘤中心，北京100045；2. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院眼科，北京 100045)

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· 臨床研究 ·

李斯慧1金 眉1趙軍陽(yáng)2李 蓓1楊 靜1馬曉莉1*

(1. 兒童血液病與腫瘤分子分型北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 兒科重大疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院血液腫瘤中心，北京100045；2. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院眼科，北京 100045)

目的 探討骨髓檢查在視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患兒遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中的早期診斷價(jià)值，為進(jìn)一步確定視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤(retinoblastoma,RB)患兒骨髓檢查的時(shí)機(jī)提供依據(jù)。方法 回顧性分析2009年11月至2014年5月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院收治的經(jīng)臨床或病理診斷明確且臨床資料完整的91例RB患兒臨床資料。結(jié)果 91例進(jìn)行骨髓常規(guī)檢查，70例患兒同時(shí)進(jìn)行了骨髓活檢。其中，男性48例(52.7%),女性43例(47.3%)，患兒年齡2～76個(gè)月，平均年齡25.1個(gè)月(雙眼16.3個(gè)月，單眼29.0個(gè)月)。在骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)檢查的91例患兒中，16例做單部位骨髓穿刺，余75例患兒均做胸骨和右髂后上棘兩部位穿刺。僅8例患兒骨髓涂片幼稚淋巴細(xì)胞比例≥5%，僅1例眼外期患兒經(jīng)骨髓活檢證實(shí)骨髓轉(zhuǎn)移，余7例患兒骨髓活檢陰性。8例骨髓幼稚細(xì)胞比例≥5%的患兒隨訪至2016年4月25日，隨訪時(shí)間29～54個(gè)月，存活6例，死亡1例，失訪1例。結(jié)論眼內(nèi)期D和E期RB早期骨髓轉(zhuǎn)移發(fā)生率極低，骨髓檢查可不作為常規(guī)檢查。但當(dāng)臨床分期不明確，可疑眼外期RB或眼內(nèi)期RB存在影像學(xué)檢查高危因素時(shí)，應(yīng)完善骨髓常規(guī)和骨髓活檢以協(xié)助診斷，另外，RB患兒發(fā)病時(shí)年齡小，骨髓增生活躍，骨髓結(jié)果受影響較多，故不能作為確診檢查，需行骨髓活檢進(jìn)一步明確幼稚細(xì)胞的性質(zhì)。

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤； 骨髓檢查； 早期診斷

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤(retinoblastoma,RB)是嬰幼兒最常見(jiàn)的眼內(nèi)惡性腫瘤，國(guó)外報(bào)道[1]的發(fā)病率為 1/15 000～1/20 000，發(fā)達(dá)國(guó)家通過(guò)全身化學(xué)藥物治療及局部治療等綜合治療策略，使RB患兒的生存率已達(dá)95%以上。但是我國(guó)RB患兒的存活率約為63%，如不能早期診斷，局部和全身轉(zhuǎn)移及第二惡性腫瘤將成為RB患兒的主要死亡原因。

目前國(guó)內(nèi)外RB有統(tǒng)一的診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)RB國(guó)際分類系統(tǒng)(International Intraocular Retinoblastoma Classification，ⅡRC)，RB治療需要多學(xué)科聯(lián)合進(jìn)行，但治療策略與疾病的不同階段相關(guān)，如眼內(nèi)期RB、有高危因素的RB、眼眶RB、轉(zhuǎn)移性RB。RB患兒治療的首要目標(biāo)是挽救患兒生命，其次是保留患兒眼部結(jié)構(gòu)及視力。在發(fā)展中國(guó)家，約60%～70%的RB患兒就診時(shí)為眼內(nèi)期，此期對(duì)降低患兒病死率、保留患兒眼及視力非常關(guān)鍵[2-4]。因此，早期明確有無(wú)全身轉(zhuǎn)移，并給予恰當(dāng)合適的治療對(duì)RB患兒的預(yù)后有非常重要的影響。

骨髓檢查是一項(xiàng)有創(chuàng)檢查也是作為判斷有無(wú)全身腫瘤轉(zhuǎn)移的一項(xiàng)意義重大的檢查。雖然操作相對(duì)安全，但仍然需要花費(fèi)時(shí)間并增加治療費(fèi)用，還可能增加患兒致死的風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。然而，目前國(guó)內(nèi)外就不同分期的RB患兒何時(shí)需要進(jìn)行骨髓檢查尚無(wú)統(tǒng)一定論?，F(xiàn)總結(jié)91例RB中患兒的骨髓檢查結(jié)果，分析其在RB遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中的早期診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2009年11月至2014年5月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院收治的經(jīng)臨床或病理診斷明確且臨床資料完整的91例RB患兒，在治療前常規(guī)進(jìn)行骨髓穿刺和活檢，所有患兒的操作均在檢查前告知家長(zhǎng)并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)和分期

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤依據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合眼B超、眼眶CT或眼眶MRI的特異性改變及全身麻醉下眼底檢查結(jié)果或手術(shù)病理即可明確診斷。RB臨床分期為眼內(nèi)期、青光眼期、眼外期及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移期。眼內(nèi)期RB的分期參照RB國(guó)際分類系統(tǒng)(ⅡRC)，共分為A、B、C、D、E 5期。A期：腫瘤直徑≤3 mm, 局限于視網(wǎng)膜內(nèi)，距黃斑>3 mm，距視盤>1.5 mm 無(wú)玻璃體、視網(wǎng)膜下播散；B期：無(wú)玻璃體、視網(wǎng)膜下播散、小的局限的視網(wǎng)膜下液距腫瘤≤3 mm；C期：任意播散、任意部位的視網(wǎng)膜腫瘤，必須腫瘤直徑<3 mm 可出現(xiàn)達(dá)到1/4的網(wǎng)膜下液；D期：腫瘤位于眼內(nèi)，廣泛玻璃體、視網(wǎng)膜下種植和/或大塊、非獨(dú)立內(nèi)生或外生腫瘤；E期：有新生血管性青光眼、大量眼內(nèi)出血、無(wú)菌性眶蜂窩織炎、腫瘤在玻璃體前、腫瘤接觸晶狀體、彌漫、眼球癆[7]。

1.2.2 檢查方法

治療前常規(guī)行骨髓穿刺和活檢，穿刺部位為胸骨或(和)右髂后上棘，行骨髓常規(guī)和病理檢查。治療前常規(guī)進(jìn)行骨髓穿刺和活檢，所有患兒的操作均在檢查前告知家長(zhǎng)并簽署知情同意書(shū)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)描述。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，年齡用均數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及臨床表現(xiàn)

共91例患兒(119只眼)，其中，男性48例(52.7%),女性43例(47.3%)；雙眼28例(56只)，單眼63例(其中右眼32只，左眼31只)；患兒年齡2～76個(gè)月，平均年齡25.1個(gè)月。以白瞳及眼部反光為主要表現(xiàn)者 61例(67.0%),斜視11例(12.1%),眼部充血、分泌物增多9例(9.9%)，視力下降5例(5.5%)，外院確診RB 4例(4.4%)，體檢發(fā)現(xiàn)1例(1.1%)(表1)。

表1 91例患兒一般資料及臨床表現(xiàn)

Tab.1 General information and clinical manifestations of 91 RB patientsn(%)

RB：retinoblastoma.

2.2 臨床分期

在單眼63例中，C期1只，D期28只， E期28只，青光眼期2只，眼外期1只，眼摘3只(表2)。雙眼28例(56只)中，A期1只，B期5只，C期8只，D期21只， E期13只，青光眼期4只，眼外期1只，眼摘2只(表3)。

表2 63例單眼RB患兒臨床分期

Tab.2 Clinical staging of 63 unilateral RB

GroupLeftRightTotalIntraocular A--- B--- C1-1 D161228 E121628Glaucoma22Extraocular-11Total312960

RB：retinoblastoma.

2.3 骨髓檢查結(jié)果

在骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)檢查的91例患兒中，16例做單部位骨髓穿刺，余75例患兒均做胸骨和右髂后上棘兩部位穿刺。僅8例患兒骨髓涂片幼稚細(xì)胞比例≥5%(表4)。其中1例病史2年，就診時(shí)雙眼眼外期，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行右眼摘除，后病理示未分化型，侵犯大范圍脈絡(luò)膜組織、鞏膜導(dǎo)管、鞏膜表面，穿出球外，影像學(xué)檢查示累及雙眼、雙側(cè)顳骨及周圍軟組織，單部位骨髓穿刺示幼稚淋巴細(xì)胞比例為16.5%，經(jīng)骨髓活檢證實(shí)骨髓轉(zhuǎn)移，后因家長(zhǎng)放棄治療，未能進(jìn)一步明確診斷。余7例均為眼內(nèi)期患兒，骨髓活檢均未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移征象。 8例骨髓幼稚細(xì)胞比例≥5%的患兒隨訪至2016年4月25日，隨訪時(shí)間29～54個(gè)月，存活6例，死亡1例，失訪1例。

表3 28例雙眼RB患兒臨床分期

Tab.3 Clinical staging of 28 bilateral RB

GroupLeftRightTotalIntraocular A1-1 B325 C718 D111021 E5813Glaucoma-44Extraocular112Total282654

RB：retinoblastoma.

表4 8例骨髓檢查結(jié)果淋巴細(xì)胞比例≥5%患兒臨床資料

Tab.4 8 cases’ clinical data of bone marrow examination results lymphocyte ratio ≥5%

PatientGenderAge/monthStage?BM(bilateralorunilatera)Radiologicalorpathologicalriskfactors1Female6C(left)5%/4．5%Negative2Male4D(left)6%/8%Negative3Female8D(left)5．5%/3%Negative4Male13E(right)7．5%/3%Opticsegmentthicker，blurrededges，notenhanced5Male9E(right)7%/4%Negative6Female2E(right)5．5%Negative7Female16D(left)7%/5%Intraorbitalopticnerveinvolvement8Male26Extraocular(bilater)16．5%Awiderangeofchoroid，scleracatheter，scleralsurfaceinvolvement，tooutsidethesphere

*C,D,E belongs ⅡRC；ⅡRC：International Intraocular Retinoblastoma Classification；BM：bone marrow.

2.4 影像學(xué)危險(xiǎn)因素

有17例患兒存在影像學(xué)危險(xiǎn)因素，14例為眼眶MRI提示，3例為CT提示。13例患兒行眼眶MRI或眼眶增強(qiáng)MRI可見(jiàn)視神經(jīng)增粗或強(qiáng)化，其中，2例眼眶增強(qiáng)MRI還可見(jiàn)睫狀肌強(qiáng)化、腦膜增厚強(qiáng)化，但骨髓病理均為陰性。另1例眼眶MRI示雙側(cè)顳骨內(nèi)異常信號(hào)，右側(cè)腮腺內(nèi)及雙側(cè)腮腺周圍輕度強(qiáng)化，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，其骨髓常規(guī)幼稚細(xì)胞比例偏高，骨髓病理示發(fā)生轉(zhuǎn)移。3例CT示視神經(jīng)增粗明顯，但骨髓活檢未見(jiàn)異常。

3 討論

RB是嬰幼兒最常見(jiàn)的眼內(nèi)惡性腫瘤，在不發(fā)達(dá)地區(qū)的病死率高達(dá)40%～70%。局部和全身轉(zhuǎn)移及第二惡性腫瘤將成為視母患兒的主要死亡原因[8]。

RB作為眼內(nèi)的惡性腫瘤，常見(jiàn)的腫瘤局部轉(zhuǎn)移的途徑有3種：向前通過(guò)玻璃體進(jìn)入前房；向后通過(guò)視神經(jīng)進(jìn)入顱內(nèi)；向外通過(guò)脈絡(luò)膜進(jìn)入體循環(huán)或是通過(guò)鞏膜進(jìn)入眼眶。故RB眶內(nèi)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較高[9]。雖然RB同其他腫瘤一樣具有嗜血管特性，但進(jìn)入血循環(huán)發(fā)生全身轉(zhuǎn)移需經(jīng)血-眼屏障。血眼屏障，包括血-房水屏障、血-視網(wǎng)膜屏障、血-視神經(jīng)屏障，在維持血液及眼內(nèi)液之間、眼內(nèi)液和周圍的眼組織之間的物質(zhì)交換以及維持眼內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和眼功能正常上起著重要作用。所以其通過(guò)血性播散發(fā)生全身轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)不高。

在本研究中有8例患兒骨髓涂片提示幼稚細(xì)胞比例≥5%，后經(jīng)骨髓活檢證實(shí)僅1例眼外期患兒存在骨髓轉(zhuǎn)移。有2例患兒影像學(xué)提示高危因素，但骨髓活檢結(jié)果均陰性。分析骨髓增生活躍的原因有：①4～6個(gè)月至4～6歲的幼兒，外周血白細(xì)胞中淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，所以骨髓中幼淋比例會(huì)稍高；②感染相關(guān)，有1例患兒行骨髓檢查時(shí)合并上呼吸道感染，炎性反應(yīng)可對(duì)骨髓造血環(huán)境產(chǎn)生一定影響；③患兒均為RB患兒，腫瘤可產(chǎn)生一些細(xì)胞因子，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增生的同時(shí)，也會(huì)對(duì)骨髓造血微環(huán)境產(chǎn)生作用，使骨髓增生活躍。

雙眼眼外期患兒入院前行眼球摘除術(shù)，病理示未分化型，侵犯大范圍脈絡(luò)膜組織、鞏膜導(dǎo)管、鞏膜表面，穿出球外，入院后行影像學(xué)檢查示累及雙眼、雙側(cè)顳骨及周圍軟組織，單部位骨髓穿刺示幼稚淋巴細(xì)胞比例為16.5%，后經(jīng)骨髓活檢證實(shí)發(fā)生骨髓轉(zhuǎn)移。另外本研究中有4例患兒眼眶MRI提示有視神經(jīng)受累或可疑顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，但骨穿結(jié)果幼稚淋巴細(xì)胞比例均<5%，骨髓活檢結(jié)果陰性。1例雙眼受累，右眼青光眼期左眼D期患兒，右眼眼摘后病理提示侵犯視盤、篩板及篩板后視神經(jīng)，但視神經(jīng)切緣未見(jiàn)腫瘤，骨穿結(jié)果同樣為陰性，影像學(xué)檢查在提示危險(xiǎn)因素方面優(yōu)于骨髓檢查。

影像學(xué)檢查在RB中的診斷中有重要價(jià)值，眼部B超檢查能發(fā)現(xiàn)腫瘤鈣化并測(cè)量腫瘤直徑。眼眶CT 可發(fā)現(xiàn)鈣化斑，還可顯示受累增粗的視神經(jīng)、眼眶、顱內(nèi)受侵犯的程度及有無(wú)三側(cè)性腫瘤，眶部MRI雖不能發(fā)現(xiàn)鈣化斑，但對(duì)于軟組織對(duì)比分辨率更高，可反映視神經(jīng)、脈絡(luò)膜及鞏膜等組織的受累情況。影像學(xué)檢查的高危因素有：腫瘤穿過(guò)篩板和(或)視神經(jīng)斷端有腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，大面積脈絡(luò)膜受累，前房、睫狀體受侵犯或超過(guò)鋸齒緣。本次調(diào)查中部分患兒影像學(xué)檢查提示存在高危因素，但骨髓檢查結(jié)果未見(jiàn)異常，故在提示RB患兒早期有無(wú)轉(zhuǎn)移方面，影像學(xué)檢查(尤其是眼眶MRI以其無(wú)創(chuàng)性及無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn))優(yōu)于骨髓檢查[10-12]。

綜上，眼內(nèi)期D和E期RB早期骨髓轉(zhuǎn)移發(fā)生率極低，骨髓檢查可不作為常規(guī)檢查。但當(dāng)出現(xiàn)以下情況之一者，建議做骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，必要時(shí)做骨髓活檢以協(xié)助診斷：①眼外期RB；②眼內(nèi)期RB影像學(xué)檢查存在腫瘤穿過(guò)篩板和(或)視神經(jīng)斷端有腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)或大面積脈絡(luò)膜受累或前房、睫狀體受侵犯或超過(guò)鋸齒緣等高危因素；③臨床癥狀及體征明顯者，可疑有轉(zhuǎn)移者。對(duì)于骨髓常規(guī)陽(yáng)性的患者，因?yàn)榛純耗挲g均較小，骨髓增生活躍，骨髓結(jié)果受影響較多，故不能作為確診檢查，需行骨髓活檢進(jìn)一步明確幼稚細(xì)胞的性質(zhì)。

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編輯 慕 萌

Analysis of the result and the clinical significance of 91 retinoblastoma patients’ bone marrow examination

Li Sihui1, Jin Mei1, Zhao Junyang2, Li Bei1,Yang Jing1, Ma Xiaoli1*

(1.BeijingKeyLaboratoryofPediatricHematologyOncology,MOEKeyLaboratoryofMajorDiseasesinChildren，MinistryofEducation,HematologyOncologyCenter,BeijingChildren’sHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100045,China; 2.DepartmentofOphthalmology,BeijingChildren’sHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100045,China)

Objective To explore the early diagnostic value of the bone marrow examination for detecting distant metastasis of children with retinoblastoma (RB), and to provide the basis for the occasion of performing bone marrow examination in RB patients. Methods The complete medical records of 91 RB patients who diagnosed clinically or pathologically at Beijing Children’s Hospital (BCH) Affiliated to Capital Medical University seen from Nov. 2009 to May 2014 were retrospectively analyzed. Results Totally 91 cases underwent bone marrow examination, bone marrow biopsy was performed for 70 cases at the same time. There were 48 male (52.7%) and 43 female (47.3%), with a mean age of 25.1 months (bilateral 16.3 months, unilateral 29.0 months). Among 91 patients who had undergone bone marrow aspiration, in 16 cases the puncture was done at single site while in 75 at two sites (sternum and posterior iliac crest). Juvenile lymphocytes of bone marrow smear were more than 5% in only eight cases. Just one extra-ocular stage patient was confirmed to have bone marrow metastasis by bone marrow biopsy, the rest seven patients were negative. These eight patients were followed up till April 25th， 2016, the follow-up time was between 29 months to 54 months, six cases had stable disease, one died, one case was lost to follow up. Conclusion The rate of early bone marrow involvement in group D and group E of intraocular RB is extremely low, so bone marrow examination could not be done routinely. But when clinical stage is ambiguous, or who is an extra-ocular stage patient or there are imaging risk factors of intraocular RB, bone marrow examination and/or bone marrow biopsy should be done to make definite diagnosis. In addition, RB patients were young, bone marrow is in an active hyperplasia, the result of bone marrow examination will be affected by some factors, so bone marrow biopsy will be needed to clarify the nature of the juvenile cells.

retinoblastoma; bone marrow inspection; early diagnosis

國(guó)家財(cái)政部公益性行業(yè)科研專項(xiàng)項(xiàng)目(2014040)。This study was supported by Special Scientific Research Fund of Public Welfare Profession of China (2014040).

時(shí)間：2016-12-14 20∶23

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20161214.2036.048.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2016.06.019]

R 774.1

2016-05-20)

*Corresponding author， E-mail：mxl1123@vip.sina.com