□曹雯夢(mèng)趙瑞靜

(1.中國礦業(yè)大學(xué)管理學(xué)院江蘇徐州221116；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院河北承德067000)

公立醫(yī)院預(yù)算內(nèi)部控制探索

□曹雯夢(mèng)1趙瑞靜2

(1.中國礦業(yè)大學(xué)管理學(xué)院江蘇徐州221116；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院河北承德067000)

本文基于內(nèi)部控制整體框架和《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》，通過理論分析和實(shí)踐相結(jié)合的方法，對(duì)公立醫(yī)院預(yù)算業(yè)務(wù)各關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和評(píng)估，并提出相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施，為完善預(yù)算內(nèi)部控制體系及相關(guān)管理制度奠定了基礎(chǔ)。

公立醫(yī)院；預(yù)算；內(nèi)部控制

1 公立醫(yī)院實(shí)施預(yù)算內(nèi)部控制的思路及主要流程

1.1 公立醫(yī)院實(shí)施預(yù)算內(nèi)部控制的總體思路

首先應(yīng)完善公立醫(yī)院的內(nèi)部控制環(huán)境和評(píng)估公立醫(yī)院預(yù)算內(nèi)部控制中存在的風(fēng)險(xiǎn)；其次建立一套完善信息溝通機(jī)制和實(shí)施內(nèi)部控制下不相容崗位相互分離、內(nèi)部授權(quán)審批控制、歸口管理等控制方法來應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)；最后建立監(jiān)督評(píng)價(jià)體系，不斷完善預(yù)算內(nèi)部控制制度，形成一個(gè)動(dòng)態(tài)循環(huán)的預(yù)算內(nèi)部控制系統(tǒng)。

1.2 公立醫(yī)院實(shí)施預(yù)算內(nèi)部控制主要流程

規(guī)劃預(yù)算內(nèi)部控制環(huán)境，這是實(shí)施預(yù)算內(nèi)部控制的基礎(chǔ)。內(nèi)部控制環(huán)境主要包括：機(jī)構(gòu)設(shè)置是否科學(xué)、職責(zé)劃分是否合理、單位領(lǐng)導(dǎo)對(duì)預(yù)算管理工作是否重視程度及經(jīng)營管理風(fēng)格及運(yùn)營體制、法制環(huán)境等。梳理預(yù)算業(yè)務(wù)流程，找出關(guān)鍵業(yè)務(wù)點(diǎn)。根據(jù)設(shè)定的控制目標(biāo)，全面系統(tǒng)、持續(xù)收集相關(guān)信息，對(duì)關(guān)鍵業(yè)務(wù)開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的要素主要包括：確定風(fēng)險(xiǎn)程度，識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)分析和風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)。完善預(yù)算內(nèi)部控制制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況及風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施建立和完善預(yù)算管理的相關(guān)制度。建立預(yù)算內(nèi)部控制信息溝通機(jī)制。確保信息在醫(yī)院內(nèi)部，醫(yī)院和外部之間能有效溝通，對(duì)預(yù)算內(nèi)部控制過程出現(xiàn)的問題能及時(shí)有效的反饋。對(duì)預(yù)算內(nèi)部控制實(shí)施監(jiān)督和評(píng)價(jià)。對(duì)預(yù)算內(nèi)部控制執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督評(píng)價(jià)，對(duì)出現(xiàn)的偏離及時(shí)改進(jìn)。根據(jù)監(jiān)督和評(píng)價(jià)的結(jié)果，完善預(yù)算內(nèi)部控制，形成一個(gè)動(dòng)態(tài)的預(yù)算內(nèi)部控制體系，如圖1所示。

圖1 公立醫(yī)院實(shí)施預(yù)算內(nèi)部控制主要流程

2 公立醫(yī)院實(shí)施預(yù)算內(nèi)部控制目標(biāo)

公立醫(yī)院實(shí)施預(yù)算內(nèi)部控制目標(biāo)是實(shí)行預(yù)算科學(xué)編制并經(jīng)過適當(dāng)審批，形成科學(xué)有效預(yù)算管理機(jī)制，確保預(yù)算目標(biāo)合理分解到各科室。對(duì)預(yù)算執(zhí)行過程進(jìn)行跟蹤、監(jiān)督、分析，對(duì)出現(xiàn)問題及時(shí)提出應(yīng)對(duì)措施，并要建立全過程預(yù)算績效管理機(jī)制，保證預(yù)算目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。

3 公立醫(yī)院實(shí)施預(yù)算內(nèi)部控制的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和分析

3.1 與預(yù)算內(nèi)部控制相關(guān)的單位層面的風(fēng)險(xiǎn)

機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)不科學(xué)，歸口管理不完善，沒有設(shè)立預(yù)算管理委員會(huì)，缺乏統(tǒng)一調(diào)控；科室職能權(quán)責(zé)分配不合理，職能交叉或缺失，存在相互推諉扯皮，運(yùn)行效率低下等風(fēng)險(xiǎn)。

五原縣長張廣明就試驗(yàn)示范情況，特別是5萬畝“改鹽增草（飼）興牧”試驗(yàn)示范項(xiàng)目在大會(huì)上進(jìn)行交流，他表示，五原積極引進(jìn)河北硅谷、蒙草、中儲(chǔ)草等32家企業(yè)，采取政府+科研院所+企業(yè)+合作社+農(nóng)戶的模式，集中流轉(zhuǎn)土地，進(jìn)行鹽堿地改良試驗(yàn)示范園區(qū)建設(shè)。鹽堿地改良后，以發(fā)展農(nóng)牧業(yè)循環(huán)經(jīng)濟(jì)為重點(diǎn)，建立優(yōu)質(zhì)牧草產(chǎn)業(yè)區(qū)，在糧食、經(jīng)濟(jì)作物種植區(qū)實(shí)現(xiàn)糧飼、經(jīng)飼輪作，為畜牧業(yè)發(fā)展提供飼草保證，2018年項(xiàng)目完成后，預(yù)計(jì)可新增耕地4500畝，地力提升2個(gè)等級(jí)，人均年增收7300元，5年綜合增收可達(dá)投資總額，并能持續(xù)發(fā)揮效益。

3.2 與預(yù)算內(nèi)部控制相關(guān)的業(yè)務(wù)層面的風(fēng)險(xiǎn)

3.2.1 預(yù)算編制環(huán)節(jié)：科室參與度低，各個(gè)預(yù)算之間缺乏整合，編制不合理；編制預(yù)算依據(jù)的信息、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不足，程序和方法不當(dāng)，導(dǎo)致編制準(zhǔn)確性不高；預(yù)算指標(biāo)體系設(shè)計(jì)不合理，難以在實(shí)現(xiàn)單位經(jīng)營目標(biāo)等方面發(fā)揮有效作用；預(yù)算未經(jīng)適當(dāng)授權(quán)或?qū)徟?，可能出現(xiàn)舞弊等風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.2 預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)：缺乏嚴(yán)格執(zhí)行授權(quán)審批規(guī)定，出現(xiàn)越權(quán)審批、執(zhí)行隨意等狀況；缺乏對(duì)預(yù)算的執(zhí)行過程的有力的監(jiān)督控制，存在預(yù)算執(zhí)行不力等風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.3 預(yù)算反饋與分析環(huán)節(jié)：缺乏有效預(yù)算反饋與分析，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行情況不能很好溝通、協(xié)調(diào)和反饋，導(dǎo)致不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在問題，并采取相應(yīng)措施的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.4 預(yù)算調(diào)整環(huán)節(jié)：預(yù)算調(diào)整無科學(xué)依據(jù)，審批不嚴(yán)，方案不當(dāng)，導(dǎo)致調(diào)整隨意。

3.2.5 預(yù)算考核環(huán)節(jié)：考核指標(biāo)不科學(xué)、考核過程不透明、考核結(jié)果不公正、獎(jiǎng)懲措施不合理導(dǎo)致預(yù)算管理流于形式。

4 公立醫(yī)院預(yù)算內(nèi)部控制的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)

4.1 公立醫(yī)院預(yù)算內(nèi)部控制單位層面的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)

預(yù)算內(nèi)部控制單位層面的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施主要包括：首先應(yīng)提高領(lǐng)導(dǎo)對(duì)預(yù)算管理的重視程度；其次要實(shí)行歸口管理，設(shè)立預(yù)算管理委員會(huì)，完善機(jī)構(gòu)設(shè)置；最后要明確權(quán)責(zé)、合理分工，建立預(yù)算管理體系。

4.1.1 完善預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)。公立醫(yī)院預(yù)算管理應(yīng)實(shí)行歸口管理，設(shè)立預(yù)算管理委員會(huì)。預(yù)算管理委員會(huì)是本單位預(yù)算管理第一責(zé)任部門，其主要職責(zé)是擬定預(yù)算目標(biāo)、下達(dá)批準(zhǔn)后的預(yù)算，解決預(yù)算管理過程中存在問題，監(jiān)督和評(píng)價(jià)預(yù)算執(zhí)行情況等。

4.1.2 按照不相容職務(wù)相分離的原則，設(shè)置與預(yù)算管理相關(guān)的崗位，明確其相關(guān)權(quán)責(zé)。與預(yù)算管理相關(guān)的不相容職務(wù)包括：編制（含預(yù)算調(diào)整）與審批、審批與執(zhí)行、執(zhí)行與考核。

4.1.3 建立預(yù)算管理體系（如圖2）。

公立醫(yī)院預(yù)算管理可以實(shí)行“四級(jí)管理體系”，分別為預(yù)算管理委員會(huì)、財(cái)務(wù)部預(yù)算管理辦、職能管理部門、臨床、醫(yī)技預(yù)算科室。預(yù)算管理委員會(huì)是預(yù)算管理的最高機(jī)構(gòu)，是預(yù)算管理制定者和決策者。一般有院長、主管院長、總會(huì)計(jì)師、財(cái)務(wù)部預(yù)算管理辦主任組成，屬于第一級(jí)管理；財(cái)務(wù)部預(yù)算管理辦是預(yù)算控制和信息處理中心，建立預(yù)算信息傳遞途徑，構(gòu)建預(yù)算控制關(guān)鍵點(diǎn)，確保預(yù)算順利進(jìn)行，屬于第二級(jí)管理；職能管理部門主要負(fù)責(zé)預(yù)算管理日常工作，屬于第三級(jí)管理；臨床、醫(yī)技預(yù)算科室負(fù)責(zé)本部門預(yù)算編制和執(zhí)行，并對(duì)預(yù)算執(zhí)行結(jié)果負(fù)責(zé)，保證責(zé)任目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，屬于第四級(jí)管理。

圖2 公立醫(yī)院預(yù)算管理體系

4.2 公立醫(yī)院預(yù)算內(nèi)部控制業(yè)務(wù)層面的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)

4.2.1 預(yù)算編制環(huán)節(jié)。根據(jù)公立醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、經(jīng)營目標(biāo)，確定預(yù)算編制目標(biāo)；實(shí)行全面性控制，明確各部門科室預(yù)算編制責(zé)任，醫(yī)院各項(xiàng)收入和支出都納入預(yù)算編制范圍；分析上一年預(yù)算執(zhí)行情況，預(yù)計(jì)醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境的變化，確保預(yù)算編制符合醫(yī)院經(jīng)營活動(dòng)的客觀實(shí)際；按照上下結(jié)合分、分級(jí)編制、逐級(jí)匯總的程序編制預(yù)算，選擇和綜合運(yùn)用各種預(yù)算編制方法；合理設(shè)計(jì)預(yù)算指標(biāo)，既要有財(cái)務(wù)指標(biāo)，也應(yīng)有非財(cái)務(wù)指標(biāo)，還應(yīng)將預(yù)算指標(biāo)和績效考核指標(biāo)相互協(xié)調(diào)、匹配，根據(jù)工作性質(zhì)、權(quán)責(zé)范圍，設(shè)計(jì)各有側(cè)重點(diǎn)的預(yù)算指標(biāo)體系，

4.2.2 預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)。加強(qiáng)資金收付業(yè)務(wù)的預(yù)算控制，嚴(yán)格資金支付業(yè)務(wù)審批控制，建立規(guī)范預(yù)算內(nèi)事項(xiàng)、預(yù)算外事項(xiàng)、超預(yù)算事項(xiàng)的授權(quán)審批制度；建立預(yù)算執(zhí)行實(shí)時(shí)監(jiān)控制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正預(yù)算執(zhí)行過程中出現(xiàn)的偏差；對(duì)大額資金項(xiàng)目應(yīng)建立重點(diǎn)關(guān)注制度，例如對(duì)公立醫(yī)院基建項(xiàng)目，醫(yī)院應(yīng)密切關(guān)注工程建設(shè)情況，對(duì)于關(guān)鍵指標(biāo)也要密切跟蹤；建立預(yù)算執(zhí)行情況預(yù)警機(jī)制，設(shè)計(jì)預(yù)算指標(biāo)范圍，超過一定標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)出預(yù)警信號(hào)，及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施。

4.2.3 預(yù)算反饋與分析環(huán)節(jié)。定期對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析，召開預(yù)算執(zhí)行情況分析報(bào)告會(huì)議；加強(qiáng)對(duì)預(yù)算分析流程和方法的控制，從定性和定量兩個(gè)方面反映預(yù)算執(zhí)行的狀況，對(duì)存在的差異要具體問題具體分析，其中對(duì)內(nèi)部原因?qū)е虏町?，要確定責(zé)任歸屬，并應(yīng)與績效獎(jiǎng)金掛鉤，外部原因引起的預(yù)算差異，應(yīng)作為下期預(yù)算編制時(shí)考慮的因素；加強(qiáng)各預(yù)算層次之間溝通，及時(shí)將執(zhí)行情況通過合理方式向預(yù)算管理委員會(huì)和各部門科室報(bào)告。

4.2.4 預(yù)算調(diào)整環(huán)節(jié)。明確預(yù)算調(diào)整條件，因不可抗力導(dǎo)致預(yù)算需要調(diào)整時(shí)，一般由預(yù)算執(zhí)行部門科室逐級(jí)向預(yù)算管理委員會(huì)提出書面申請(qǐng)，說明調(diào)整原因，提出調(diào)整方案，并分析調(diào)整前后對(duì)醫(yī)院整體預(yù)算目標(biāo)的影響。調(diào)整方案經(jīng)過預(yù)算辦審議，通過后提交預(yù)算管理委員審議，通過后下達(dá)執(zhí)行。

4.2.5 預(yù)算考核階段。建立預(yù)算執(zhí)行考核制度，將預(yù)算目標(biāo)執(zhí)行情況納入績效考核體系，做到有獎(jiǎng)有懲，獎(jiǎng)懲分明?？梢园凑赵露取⒓径瓤荚u(píng)，最后進(jìn)行年度匯總考核；科學(xué)設(shè)計(jì)預(yù)算考核指標(biāo)，以各級(jí)預(yù)算部門承擔(dān)的預(yù)算指標(biāo)為主，可以增加一些全局性預(yù)算指標(biāo)；考核程序、標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果一定要公開，各執(zhí)行科室負(fù)責(zé)人應(yīng)在上報(bào)的情況報(bào)告上簽字確認(rèn)，明確責(zé)任。預(yù)算管理委員會(huì)和預(yù)算辦組織考核時(shí)，應(yīng)將上報(bào)的報(bào)告和已掌握的動(dòng)態(tài)信息進(jìn)行核對(duì)，確認(rèn)其完成情況；考核結(jié)果應(yīng)該與各預(yù)算執(zhí)行部門及員工的薪酬相掛鉤，實(shí)行預(yù)算獎(jiǎng)懲。

5 公立醫(yī)院預(yù)算內(nèi)部控制制度設(shè)計(jì)

預(yù)算內(nèi)部控制的最終腳點(diǎn)是完善預(yù)算管理相關(guān)制度，應(yīng)以預(yù)算管理過程中存在的主要風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)對(duì)措施作為完善預(yù)算制度的依據(jù)。制度框架主要包括：（1）總則：建立制度的依據(jù)；（2）管理體系：成立預(yù)算管理委員會(huì)，實(shí)行歸口管理和四級(jí)管理體系；（3）權(quán)責(zé)劃分：明確各部門科室權(quán)限和責(zé)任；（4）預(yù)算管理制度：明確預(yù)算編制、執(zhí)行、分析、調(diào)整、考核的流程、標(biāo)準(zhǔn)、方法和范圍等；（5）獎(jiǎng)懲辦法：明確獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)和獎(jiǎng)懲方法；（6）附則：解釋權(quán)和生效日期等。

6 公立醫(yī)院預(yù)算內(nèi)部控制信息與溝通

信息與溝通是指與預(yù)算管理相關(guān)的各類信息在各主體之間傳遞，貫穿于各個(gè)控制環(huán)節(jié)，有效的信息溝通能及時(shí)發(fā)現(xiàn)預(yù)算管理中存在問題，及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施。公立醫(yī)院建立信息溝通機(jī)制，建立預(yù)算管理信息系統(tǒng)，加強(qiáng)各部門科室之間交流和信息反饋，這是實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理目標(biāo)的保證。預(yù)算管理信息系統(tǒng)要與HIS、財(cái)務(wù)軟件對(duì)接，實(shí)現(xiàn)信息共享，使各預(yù)算執(zhí)行科室隨時(shí)取得各項(xiàng)收支數(shù)據(jù)，預(yù)算執(zhí)行科室和預(yù)算辦可以隨時(shí)了解預(yù)算執(zhí)行情況。預(yù)算辦要定期分析各預(yù)算執(zhí)行科室預(yù)算執(zhí)行情況，對(duì)出現(xiàn)的重大偏差，與執(zhí)行科室進(jìn)行溝通，提出建議。

7 公立醫(yī)院預(yù)算內(nèi)部控制的評(píng)價(jià)和監(jiān)督

定期評(píng)價(jià)公立醫(yī)院預(yù)算內(nèi)部控制的有效性，主要包括設(shè)計(jì)的有效性和運(yùn)行的有效性。為支持相關(guān)評(píng)價(jià)工作，應(yīng)建立全面文檔記錄，識(shí)別相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)注點(diǎn)及存在內(nèi)控措施。實(shí)施評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)綜合運(yùn)用個(gè)別訪談法、調(diào)查問卷、比較分析、實(shí)地檢驗(yàn)等方法對(duì)評(píng)價(jià)其有效性，編制報(bào)告，對(duì)存在缺陷提出整改意見。

[1]財(cái)政部會(huì)計(jì)司.行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范講座[M].經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社，2013.

[2]王妍.基于新制度下S醫(yī)院全面預(yù)算管理研究[D].吉林大學(xué).2013.

[3]朱延輝，楊軍.醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)固定資產(chǎn)內(nèi)部控制[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2015（4）：84-86.

1004-7026（2016）12-0079-03

F234.4

A

10.16675/j.cnki.cn14-1065/f.2016.12.061

曹雯夢(mèng)，單位：中國礦業(yè)大學(xué)管理學(xué)院會(huì)計(jì)學(xué)系；趙瑞靜（1982-），單位：承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院計(jì)財(cái)處，會(huì)計(jì)師；研究方向：醫(yī)院財(cái)務(wù)管理。