張仕鏘

●病例報(bào)告

前列腺小細(xì)胞癌1例

張仕鏘

患者男，76歲。因“排尿困難2年，加重伴排尿不適2個(gè)月”于2014年11月來我院就診。CT檢查示雙腎形態(tài)、大小正常，兩腎實(shí)質(zhì)未見明顯異常密度影，兩側(cè)腎盂、腎盞及輸尿管未見明顯擴(kuò)張，兩側(cè)腎周脂肪間隙清楚；膀胱充盈尚可，膀胱壁見斑點(diǎn)狀致密影；兩側(cè)精囊腺正常，前列腺體積增大，較大徑約51mm×50mm，向上擠壓膀胱，內(nèi)見多發(fā)斑點(diǎn)狀致密影。MRI檢查示前列腺左后部（主要位于外周帶）片狀異常信號(hào)影，考慮前列腺癌并累及左側(cè)精囊腺。B超檢查示肝、膽、胰、脾未見異常。X線檢查示心、兩肺未見異常。臨床擬診“前列腺癌伴左側(cè)精囊腺侵犯”，行經(jīng)直腸前列腺左、右葉穿刺活檢。

病理檢查肉眼可見條索狀組織6條，長(zhǎng)約10mm，厚度1mm。鏡檢：左側(cè)前列腺組織內(nèi)大部分正常腺體消失，代之以片狀、巢狀及條索狀浸潤(rùn)的腫瘤組織，見圖1A，細(xì)胞巢中央可見薄壁血管。瘤細(xì)胞大小似小淋巴細(xì)胞或略大，細(xì)胞核圓、卵圓、短梭形或不規(guī)則形，染色質(zhì)深，少量可見淡染小核仁，可見核分裂象（約3～5個(gè)/10HPF），細(xì)胞質(zhì)稀少或略豐富，呈嗜酸顆粒狀，核質(zhì)比例高，細(xì)胞間邊界不清，間質(zhì)纖維化，見圖1B。右側(cè)為良性前列腺組織。免疫表型：腫瘤細(xì)胞細(xì)胞角蛋白7（CK7）、嗜鉻素A（CgA）、癌胚抗原（CEA）、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1（TTF-1）、α甲?；o酶A消旋酶（p504s）、突出蘇（Syn）陽(yáng)性，CK20、高分子量細(xì)胞角蛋白（34βE12）、白細(xì)胞共同抗原（LCA）、前列腺特異性抗原（PSA）、p63、S-100陰性，Ki-67約50%陽(yáng)性，見圖2。綜合以上結(jié)果，病理診斷為“前列腺小細(xì)胞癌”。

圖1 1例前列腺小細(xì)胞癌顯微鏡下所見（A：腫瘤細(xì)胞呈片巢狀排列，HE染色，× 200；B：可見纖維化間質(zhì)，HE染色，×400）

圖2 1例前列腺小細(xì)胞癌免疫組化所見（TTF-1、p504s、Syn、CgA陽(yáng)性，Envision兩步法，×200）

討論 正常前列腺腺體由分泌上皮、基底細(xì)胞及微量散在分布的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞（NE細(xì)胞）組成，此類散在分布的NE細(xì)胞多見于前列腺移行區(qū)和外周區(qū)，可經(jīng)電鏡或免疫組化Syn、CgA、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）等染色識(shí)別[1]，NE細(xì)胞通過旁分泌、腔內(nèi)分泌和神經(jīng)分泌途徑對(duì)周圍細(xì)胞起調(diào)節(jié)作用；一般認(rèn)為前列腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤起自向神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分化的干細(xì)胞，可分為分化好的類癌、小細(xì)胞癌和大細(xì)胞癌三類[2]。前列腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌發(fā)生率低于前列腺腫瘤的1%，大多發(fā)生在前列腺腺癌經(jīng)雄激素去勢(shì)治療后；始發(fā)者較為罕見[3]。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道481例前列腺癌臨床病理構(gòu)成中，僅1例為小細(xì)胞癌[4]。本例患者首先出現(xiàn)泌尿道癥狀和直腸壓迫癥狀，影像學(xué)檢查示腫塊位于前列腺周圍帶，其余器官未見占位病變，表明腫瘤原發(fā)于前列腺；且該患者無前列腺腺癌患病史和治療史，故可認(rèn)為是原發(fā)的前列腺小細(xì)胞癌。

前列腺小細(xì)胞癌形態(tài)學(xué)類似于其他部位小細(xì)胞癌，由呈片狀、巢狀分布，小至中等大小的圓形或梭形細(xì)胞組成，高核質(zhì)比、細(xì)胞邊界不清，核深染或染色質(zhì)細(xì)小顆粒狀，無核仁或僅有不明顯核仁，核膜可清晰，核分裂象和壞死常見。因此，診斷前列腺小細(xì)胞癌需先排除其他器官的小細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移至前列腺，尤其是肺、膀胱小細(xì)胞癌；前列腺小細(xì)胞癌與其他器官的小細(xì)胞癌不僅在分子生物學(xué)上有相似的表型[4]，而且免疫組化表型亦類似，均可以表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記Syn、CgA、NSE和TTF-1，但前列腺小細(xì)胞癌不表達(dá)PSA、前列腺酸性磷酸酶（PAP，少數(shù)可有灶性表達(dá)）[5]，而在肺小細(xì)胞癌p504s表達(dá)陰性，故有一定的器官特異性和提示意義。

前列腺小細(xì)胞癌與Gleason 5分的前列腺腺癌的鑒別診斷尤為重要，兩者治療方法、預(yù)后大不相同。前列腺小細(xì)胞癌是非雄激素依賴性腫瘤，雄激素去勢(shì)治療無效，多采用化療或放療，預(yù)后較差；Gleason 5分的前列腺腺癌對(duì)抗雄激素治療初期仍然有效，最終會(huì)轉(zhuǎn)為雄激素抵抗，有研究認(rèn)為前列腺腺癌細(xì)胞在雄激素抵抗環(huán)境中會(huì)誘導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的活性，加快全身轉(zhuǎn)移[1]。組織學(xué)上，Gleason 5分的前列腺腺癌為廣泛浸潤(rùn)灶或大片實(shí)體、梁狀細(xì)胞巢，未見腺體結(jié)構(gòu)，類似于小細(xì)胞癌；但仔細(xì)查找仍有部分區(qū)域細(xì)胞形態(tài)呈現(xiàn)腺癌特征：大核仁，胞質(zhì)略豐富、嗜雙色性，而小細(xì)胞癌則為深染核伴不明顯淡染核仁、高核質(zhì)比、胞質(zhì)稀少。Gleason 5分的前列腺腺癌均表達(dá)分泌上皮標(biāo)記PSA、PAP，多不表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記Syn、CgA和NSE（除非含2種成分）[5]；前列腺小細(xì)胞癌的表達(dá)卻相反，不表達(dá)PSA、PAP，但表達(dá)Syn、CgA和NSE，其中83%的前列腺小細(xì)胞癌還表達(dá)TTF-1、CD56[5]。

綜上所述，前列腺小細(xì)胞癌是一種少見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，依據(jù)形態(tài)學(xué)特征、免疫表型（尤其是TTF-1、p504s）和臨床影像學(xué)表現(xiàn)，可與分化差的腺癌、其他部位的小細(xì)胞癌相鑒別。

[1] 吳澄宇,那彥群,Yao J L,等.前列腺癌的神經(jīng)內(nèi)分泌分化 [J].中華病理學(xué)雜志,2006, 35(9):565-567.

[2] Evans AJ,Humphrey P A,BelaniJ,et al. Large cell neuroendocrine carcinoma of prostate:a clinicopathologic summary of 7 cases of a rare manifestation of advanced prostate cancer[J].The American journal of surgical pathology,2006, 30(6):684-693.

[3] Epstein,Jonathan I.Pathology and genetics of tumours of the urinary system and male genital organs[M].Geneva: RenoufPub Co Ltd,2004.

[4] 謝立平,秦杰,鄭祥毅,等.481例前列腺癌患者年齡與病理構(gòu)成分析 [J].中華男科學(xué)雜志,2005,11(6):428-430.

[5] Yao J L,Madeb R,Bourne P,et al.Small cell carcinoma of the prostate:an immunohistochemicalstudy[J].The American journal of surgical pathology,2006, 30(6):705-712.

2015-08-31）

（本文編輯：陳丹）

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