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(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院內(nèi)分泌科,湖北 十堰 442000)

·臨床醫(yī)學(xué)·

百令膠囊口服聯(lián)合曲安奈德局部注射治療橋本氏甲狀腺炎的療效觀察

李曉雯，廖春分，陳思思，廖勇敢*

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院內(nèi)分泌科,湖北 十堰 442000)

目的探討和分析百令膠囊口服聯(lián)合曲安奈德局部注射治療橋本氏甲狀腺炎的臨床療效。方法收集本院內(nèi)分泌科收治較為完整資料的橋本氏甲狀腺炎患者100例,依據(jù)治療方式的不同分為對照組47例與研究組53例。其中對照組為單獨口服百令膠囊治療，研究組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合曲安奈德局部注射治療。觀察兩組治療有效率、甲狀腺體積、甲功五項及不良反應(yīng)情況。結(jié)果研究組患者臨床療效顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，研究組和對照組治療后超聲顯示甲狀腺體積較治療前均明顯縮小(P<0.05),且研究組右側(cè)前后徑、上下徑和左側(cè)左右徑、上下徑與對照組比較，差異有顯著性(P<0.05)；兩組患者甲功五項較治療前有顯著提升(P<0.05)，其中研究組在甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)和甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)含量改善程度上顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，但兩組間血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺素(TSH)比較，差異無顯著性(P>0.05)；兩組未見嚴(yán)重不良反應(yīng)情況。結(jié)論百令膠囊聯(lián)合曲安奈德局部注射治療橋本氏甲狀腺炎療效肯定，無明顯不良反應(yīng)，可顯著提升治療效果。

百令膠囊；曲安奈德；局部注射；橋本氏甲狀腺炎

橋本氏甲狀腺炎(Hashimoto’s thyroiditis,HT)為自身免疫性甲狀腺炎中最常見的臨床類型，臨床表現(xiàn)為甲狀腺腫大，50%伴有臨床甲減[1]。實驗室檢查表現(xiàn)為抗甲狀腺球蛋白抗體(antithyroglobulin antibody,TgAb)、抗甲狀腺過氧化物酶抗體(anti-thyroid peroxidase antibody,TPOAb)滴度顯著升高。臨床治療主要針對甲減給予甲狀腺激素替代。但是這種方法并不能從病因著手解決問題,近年涌現(xiàn)出各種從調(diào)節(jié)免疫紊亂的角度處理這一疾病的新方法。臨床上單用或聯(lián)合應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)藥物治療甲狀腺自身免疫性疾病，不僅可以減輕患者的癥狀，延緩甲減的發(fā)生，且有時能夠達到治愈的目的。本科室應(yīng)用口服百令膠囊或者聯(lián)合甲狀腺局部注射治療橋本氏甲狀腺炎取得了較好的療效。本文對本院內(nèi)分泌科2012年6月～2013年10月門診及住院收治的橋本氏甲狀腺炎患者進行系統(tǒng)地回顧性分析，對單獨百令膠囊口服治療和百令膠囊口服聯(lián)合曲安奈德局部注射治療進行分析比較，觀察百令膠囊口服聯(lián)合曲安奈德局部注射治療橋本氏甲狀腺炎的療效。

1 臨床資料

1.1研究對象收集本院內(nèi)分泌科2012年6月～2013年10月收治的完整資料的橋本氏甲狀腺炎100例患者，其中女性78例，男性22例，平均年齡35.4±2.1歲，中位年齡37.5歲。病程最短2周，最長9年余，平均21±13周。通過臨床表現(xiàn)、體征、甲狀腺彩超、甲狀腺功能、甲狀腺自身抗體、甲狀腺細針穿刺細胞學(xué)病理檢查確診。參照森田陸標(biāo)準(zhǔn)[2]:①有彌漫而堅硬的甲狀腺腫大;②血清抗甲狀腺自身抗體陽性;③具有橋本氏甲狀腺炎的病理組織學(xué)所見。3項具備可明確診斷,具備①、②或①、③項也可診斷。其中，確診時已有甲狀腺功能減退患者37例，亞臨床甲減患者11例。排除標(biāo)準(zhǔn):患有嚴(yán)重心肺疾患、有糖尿病或糖耐量異常、糖皮質(zhì)激素禁忌、骨質(zhì)疏松病史、肝腎功能不全、嚴(yán)重出血傾向、精神異常不能合作、其他免疫系統(tǒng)疾病等患者;曾服用過免疫抑制劑治療的患者;處于妊娠期或者哺乳期的婦女。術(shù)前均先行甲狀腺細針穿刺細胞學(xué)檢查排除惡性病變。依據(jù)治療方式的不同分為兩組，其中對照組47例單獨口服百令膠囊治療，研究組53例在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合曲安奈德局部注射治療。本研究患者均知情并簽署知情協(xié)議書，且經(jīng)過院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法除了常規(guī)的治療外(抗感染、控制心力衰竭及服用六味地黃丸等)，所有患者均給予左甲狀腺素鈉片(揚子江藥業(yè)集團四川海蓉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041605，化學(xué)藥品，50 μg)，從小劑量開始，初始劑量一般為25～50 μg/天，根據(jù)檢測的甲功調(diào)整藥物劑量，逐漸加量，每隔2～4周增加劑量25～50 μg，12 周為1個療程，并維持劑量125～250 μg/天。對照組單藥口服百令膠囊(杭州中美華東制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z10910036，0.2 g/粒)，2粒/次，3次/天，12 周為1個療程。研究組在給予百令膠囊口服的同時給予甲狀腺局部注射醋酸曲安奈德注射液(浙江仙居制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33020825，1 mL∶40 mg)，40 mg/次，利用無菌注射器吸取40 mg。

1.3觀察指標(biāo)及檢測方法(1)治療有效率；(2)甲狀腺體積：由本院彩超室專人測量；(3)甲功五項：血清游離甲狀腺素(FT4)、血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、超敏促甲狀腺激素(STSH)、抗甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)、抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)。患者于清晨空腹取靜脈血，應(yīng)用發(fā)光免疫法進行測定，儀器為Roche Cobas E411，試劑盒為Roche配套試劑。(4)不良反應(yīng)：患者有無血糖升高、消化道癥狀、體重增加、高血壓等。并在治療過程中觀察有無過敏反應(yīng)、聲帶麻痹、局部出血等并發(fā)癥。

1.4判定指標(biāo)參照文獻標(biāo)準(zhǔn)[3]:顯效:癥狀明顯好轉(zhuǎn),甲狀腺及其結(jié)節(jié)明顯變軟變小,TGAb和TMAb轉(zhuǎn)陰或滴度下降>50%;有效:癥狀有所好轉(zhuǎn),甲狀腺及其結(jié)節(jié)變軟,TGAb和TMAb滴度下降≥20%且≤50%;無效:未達到有效的標(biāo)準(zhǔn)。

1.5統(tǒng)計方法使用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析處理，計數(shù)資料采用%表示，差異比較采用卡方檢驗。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,治療前后比較采用配對t檢驗,組間比較采用方差分析，P<0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者有效率比較經(jīng)過12周的治療后，研究組患者臨床療效顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表1。

表1兩組患者治療有效率比較( 例，%)

組別n顯效有效無效有效率研究組5327(50.9)23(43.4)3(5.6)47(94.3)a對照組4723(48.9)18(38.3)6(12.8)45(87.2)

與對照組比較,a:P<0.05

2.2兩組患者治療后甲狀腺體積的變化比較治療后患者甲狀腺體積較治療前均有不同程度的縮小，研究組和對照組治療后超聲顯示甲狀腺體積較治療前均明顯縮小(P<0.05),且研究組右側(cè)前后徑、上下徑和左側(cè)左右徑、上下徑與對照組比較，差異有顯著性(P<0.05)。見表2。

表2兩組患者治療前后甲狀腺大小的比較(cm2)

組別n右側(cè)前后徑左右徑上下徑左側(cè)前后徑左右徑上下徑峽部厚度研究組53 治療前2.81±0.322.43±0.396.72±0.942.94±0.382.61±0.416.67±0.901.26±0.57 治療后2.17±0.21ab2.04±0.555.91±1.02b2.11±0.49a2.07±0.62b5.91±0.99b1.01±0.42對照組47 治療前2.61±0.182.32±0.416.79±0.892.98±0.422.69±0.916.87±1.021.19±0.44 治療后2.04±0.27a2.03±0.395.96±1.002.21±0.50a2.01±0.58a5.92±0.980.84±0.54a

與本組治療前比較,a:P< 0.05,與對照組治療后比較,b:P<0.05

2.3兩組患者治療前后甲功五項變化比較治療前，兩組患者甲功五項組間比較差異無顯著性(P>0.05),經(jīng)過12周的治療后，兩組患者上述指標(biāo)較治療前顯著提升(P<0.05)，其中研究組TGAb和TPOAb含量改善程度上顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，但FT3、FT4、sTSH兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3兩組患者血清甲功五項比較

組別nFT3(pmol/L)FT4(pmol/L)sTSH(mU/L)TGAb(IU/mL)TPOAb(IU/mL)研究組53 治療前2.07±0.386.04±1.0341.95±1.41867.67±111.30511.86±13.24 治療后4.93±0.59ab16.54±1.15ab2.63±1.38a439.77±98.04ab253.86±10.88ab對照組47 治療前2.11±0.475.27±1.4745.67±0.41869.08±100.11509.59±14.69 治療后4.81±0.44a15.72±1.36a3.25±0.22a547.21±0.90a311.55±12.56a

與本組治療前比較,a:P<0.05;與對照組治療后比較,b:P<0.05

2.4不良反應(yīng)對照組未見明顯不良反應(yīng)。研究組有2人出現(xiàn)較輕微消化道癥狀，無血糖升高、血壓升高等其他不良反應(yīng)。經(jīng)對癥治療后，均恢復(fù)正常，未見出過敏反應(yīng)、聲帶麻痹、局部出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

橋本氏甲狀腺炎(HT)是自身免疫性甲狀腺疾病的經(jīng)典類型，患者體內(nèi)因免疫功能紊亂產(chǎn)生了甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)與甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)等甲狀腺自身抗體，甲狀腺組織被炎性破壞，嚴(yán)重者發(fā)生甲減。同時，近年來研究發(fā)現(xiàn),HT對妊娠還有影響，妊娠期即使亞臨床甲減,也會對妊娠婦女及胎兒發(fā)育產(chǎn)生不良影響。其會使流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝、先兆子癇、子癇及妊娠期高血壓等多種妊娠并發(fā)癥和合并癥顯著增加[4]。HT在我國發(fā)病率約為(0.3～1.5)/1 000,可在任何年齡段見到,男女比例約為1∶15～20,好發(fā)于30～50歲女性[5]。

HT的發(fā)病機制與病人甲狀腺自身抗體暴露,甲狀腺活化T細胞浸潤關(guān)系密切[6]。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對HT的治療探討已久，王德雙等[7]認(rèn)為橋本氏甲狀腺炎的發(fā)生發(fā)展與肝關(guān)系密切,早期診斷與治療具有重要意義。其主要病機為肝氣郁結(jié),應(yīng)以疏肝健脾、軟堅散結(jié)兼以清熱解毒為治療大法,清熱解毒類中藥可在一定程度上降低甲狀腺自身抗體的水平。邵麗雅等[8]認(rèn)為中醫(yī)治療橋本氏甲狀腺炎以溫補脾腎、祛瘀化痰散結(jié)為原則,西醫(yī)的治療方法為甲狀腺激素的代謝療法,臨床常以中藥與西藥聯(lián)合的方法治療[8]。西醫(yī)傳統(tǒng)治療方法主要針對甲狀腺功能行對癥支持治療，而對高滴度的自身抗體水平往往未予特殊處理。當(dāng)患者處于甲減期，需長期予甲狀腺素片替代治療，增加了身心負(fù)擔(dān)。及時給予免疫調(diào)節(jié)藥物可降低甲狀腺自身免疫抗體滴度，可能在關(guān)鍵環(huán)節(jié)上干預(yù)致病的自身免疫反應(yīng),治療疾病病理環(huán)節(jié)及發(fā)展過程，減輕炎癥，延緩患者病程進展。

陳曉雯等[9]觀察64例橋本氏甲狀腺炎患者，輔以改善免疫功能芪夏消癭合劑治療，結(jié)果顯示芪夏消癭合劑能顯著降低TPOAb、TGAb,升高CD3+、CD8+值,降低CD4+值,對HT患者具有較好的臨床療效[9]。曾慧妍等[10]觀察證實中成藥金水寶均有一定程度降低甲狀腺自身抗體的作用，且存在明顯的量效關(guān)系。薛磊等[11]將收治的橋本氏甲狀腺炎患者予以優(yōu)甲樂聯(lián)合夏枯草膠囊進行治療，效果較佳，其作用機制與調(diào)節(jié)免疫，降低甲狀腺自身抗體有關(guān)。馬德權(quán)[12]觀察中西醫(yī)結(jié)合治療橋本甲狀腺炎合并亞臨床甲狀腺功能減退(甲減)患者86例，結(jié)果顯示對照組與治療組完全緩解率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，治療組對膽固醇及免疫抗體降低優(yōu)于對照組，提示中西醫(yī)結(jié)合治療可提高對橋本甲狀腺炎合并亞臨床甲減的療效。

百令膠囊的主要成分為發(fā)酵冬蟲夏草菌粉(CS-C-Q80)，現(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)冬蟲夏草具有多方面的免疫調(diào)節(jié)作用[13]，其作為扶正固本的免疫調(diào)節(jié)中藥已廣泛應(yīng)用于臨床。有多個文獻報道百令膠囊應(yīng)用于自身免疫性甲狀腺疾病有較好的療效[14-15]。

作為一種新型的局部免疫調(diào)節(jié)方法，甲狀腺內(nèi)局部注射糖皮質(zhì)激素，通過直接接觸和緩慢浸潤作用，來穩(wěn)定腺體細胞膜結(jié)構(gòu)，減少免疫活性細胞，減輕免疫反應(yīng)，同時抑制炎癥反應(yīng)，從而恢復(fù)失衡的免疫穩(wěn)定性。該治療直接作用于自身免疫損傷的靶器官甲狀腺，抗炎、抑制免疫作用強，全身副作用小。抑制甲狀腺局部或彌散的炎癥反應(yīng)，縮小腫大的甲狀腺。同時，局部注射糖皮質(zhì)激素可抑制自身免疫致病過程，減少甲狀腺破壞性抗體的產(chǎn)生及對甲狀腺濾泡的破壞，抗體滴度明顯下降，甚至恢復(fù)正常的甲狀腺功能[16]。

本研究結(jié)果表明,研究組百令膠囊口服聯(lián)合曲安奈德局部注射同對照組單藥百令膠囊口服均可有效縮小彌漫性腫大的甲狀腺，但研究組患者甲狀腺體積縮小及甲狀腺自身抗體下降均較對照組更明顯。在治療過程中患者均能耐受曲安奈德甲狀腺內(nèi)注射治療，主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)2例，不良反應(yīng)輕微，患者均能耐受。且曲安奈德局部注射操作方法簡便、安全，易于被患者接受。

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EffectofBailingCapsuleCombinedwithCuAnnNedlocalInjectionintheTreatmentofHashimoto’sThyroiditis

LI Xiaowen,LIAO Chunfen,CHEN Sisi,et al

(DepartmentofEndocrinology,theAffiliatedPeople’sHospitalofHubeiMedicalCollege，Shiyan,Hubei442000,China)

ObjectiveTo investigate and analyze the clinical effect of Bailing Capsule Combined with oral Cu Ann Ned local injection in the treatment of Hashimoto’s thyroiditis.Methods100 Hashimoto thyroiditis patients collected from Endocrinology Department of our hospital were divided into two groups,according to different treatment modalities.Among them,47 cases were treated as the control group,and 53 cases were treated with local injection of Cu Ann Ned as the study group.The treatment efficiency,thyroid size,thyroid volume,thyroid function and adverse reaction incidence were observed．ResultsThe clinical curative effect of patients in the study group was significantly better than that of the control group (P<0.05),the study group and control group after ultrasound showed thyroid volume compared with those before treatment were significantly reduced (P<0.05),but after treatment the thyroid size differences had no significant difference (P>0.05);two groups’ thyroid function of five indexes significantly improved (P<0.05) compared with those before treatment,TGAb and TPOAb content improvement degree of the study group is significantly superior to the control group (P<0.05),but in terms of the comparison of FT3,FT4,STSH,the difference between the two groups is not significant (P>0.05);two groups had no serious adverse reactions.ConclusionCorbin capsule in combination with local injection of triamcinolone acetonide is effective in treatment of HT.With no obvious adverse reaction,and can significantly improve the therapeutic effect.

Corbin capsule ；Local Injection of Triamcinolone Acetonide； HT

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2016.03.022

2015-11-27；

2016-03-20

*通訊作者，E-mail:afanda@163.com.

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蔣湘蓮)