周振華 宋華羽 倪士昌 左志貴 徐昶

經(jīng)后方肛門括約肌入路局部切除手術(shù)治療中下段直腸腫瘤14例

周振華 宋華羽 倪士昌 左志貴 徐昶

位于直腸中下段的惡性或潛在惡性的腫瘤，如體積較大的直腸間質(zhì)瘤或絨毛狀腺瘤，臨床上多采用經(jīng)腹或經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合手術(shù)入路，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后直腸前切除綜合征或切除肛門后永久性腸造口影響患者生活質(zhì)量。2007年5月至2014年7月筆者采用經(jīng)后方肛門括約肌入路局部切除手術(shù)使得上述腫瘤的治療達(dá)到了R0切除的效果，并且保留了肛門功能，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 本組患者共14例，其中男7例，女7例，年齡48～86歲，平均60.0歲。術(shù)前診斷直腸間質(zhì)瘤10例，其中6例經(jīng)CT和（或）MRI檢查后臨床診斷；術(shù)前B超引導(dǎo)下經(jīng)直腸穿刺活檢確診3例；外院局部切除術(shù)后病理確診1例。10例患者術(shù)前均無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，3例術(shù)前口服格列衛(wèi)治療，其中2例口服格列衛(wèi)治療癥狀好轉(zhuǎn)，腫塊一度縮小，但服藥6個(gè)月后腫塊再次增大，另1例腫塊最大直徑9cm，經(jīng)格列衛(wèi)治療6個(gè)月腫塊縮小至6cm后立即手術(shù)；其余7例患者拒絕術(shù)前藥物治療。術(shù)前診斷直腸絨毛狀腺瘤4例，均為無蒂?gòu)V基腫瘤，術(shù)前直腸腔內(nèi)超聲或MRI未提示癌變。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)方式為經(jīng)后方肛門括約肌入路局部切除術(shù)，并行腹部預(yù)防性腸造口。具體過程如下：患者取折刀位，沿臀溝骶尾關(guān)節(jié)上方3～4cm向肛緣作一正中切口，依次切開皮膚、皮下組織，切斷肛門外括約?。ㄍ饫s肌無需分組切斷）、聯(lián)合縱肌、恥骨直腸肌和肛提肌并用縫線分別進(jìn)行標(biāo)記，切開直腸后壁，乳突牽開器擴(kuò)張切口，切除尾骨（保留尾骨骨膜）增加顯露。距腫瘤邊緣1.0cm使用電刀切開直腸壁全層，間質(zhì)瘤的腸外部分沿包膜電刀銳性分離直至完整切除，直腸絨毛狀腺瘤則切除瘤體所在腸壁全層。移除標(biāo)本后，碘伏沖洗創(chuàng)腔，電凝止血，橫形間斷縫合直腸壁腫塊切除后所形成的創(chuàng)口。直腸肛管后壁切口用3-0可吸收縫線縱形間斷縫合，再依次縫合聯(lián)合縱肌、肛門外括約肌、肛提肌和恥骨直腸肌，縫合尾骨骨膜，間斷縫合封閉肛后方外括約肌與肛提肌間隙，最后縫合皮膚切口。修補(bǔ)過程中如坐骨直腸窩創(chuàng)腔大，需留置引流管。更換體位為平臥位，腹部預(yù)防性腸造口。

1.3 術(shù)后隨訪 采用定期門診隨訪及電話隨訪。術(shù)后造口還納前每個(gè)月門診隨訪1次，造口還納后3年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，3年后每年隨訪1次，內(nèi)容為直腸指診、CT或MRI檢查明確是否存在局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。電話隨訪詢問患者控便情況及相關(guān)癥狀并告知門診隨訪時(shí)間。

2 結(jié)果

本組14例患者均成功完成經(jīng)后方肛門括約肌入路局部切除手術(shù)，術(shù)中切除部分陰道壁2例，切除第5骶骨1例。腹部預(yù)防性腸造口中6例為乙狀結(jié)腸造口，3例患者為回腸造口，其余5例患者未行腸造口。直腸間質(zhì)瘤腫塊均呈腸外膨脹性生長(zhǎng)，直腸絨毛狀腺瘤為無蒂?gòu)V基腫瘤，瘤體在距離肛緣10cm范圍內(nèi)?；颊呤中g(shù)資料詳見表1～2。

表1 10例直腸間質(zhì)瘤患者手術(shù)資料

圍手術(shù)期無死亡病例，術(shù)后骶尾部切口感染1例，經(jīng)換藥愈合，無造口相關(guān)并發(fā)癥。本組9例患者重建消化道后無直腸皮膚瘺，未觀察到大便失禁癥狀。9例患者術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)為直腸間質(zhì)瘤，免疫組化：CD117陽性率77.8%（7/9），CD34陽性率55.6%（5/9）。按Joensuu[1]推薦的原發(fā)胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）切除術(shù)后危險(xiǎn)度分級(jí)，低度復(fù)發(fā)危險(xiǎn)者2例，高度復(fù)發(fā)危險(xiǎn)者7例，其中4例高危復(fù)發(fā)危險(xiǎn)患者術(shù)后口服格列衛(wèi)治療，門診定期隨訪，其余5例患者門診隨訪，隨訪至2015年5月，隨訪時(shí)間10～84個(gè)月，無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病例。4例直腸絨毛狀腺瘤患者中，術(shù)后病理證實(shí)癌變1例，僅累及黏膜下層，門診隨訪2年無腫瘤局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，2年后失訪；低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變2例，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變1例，無局部復(fù)發(fā)，約4年后均失訪。1例患者術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)為直腸惡性間皮瘤，術(shù)后2個(gè)月復(fù)查盆腔MRI及CT提示直腸旁占位，考慮復(fù)發(fā)，患者無臨床癥狀，乙狀結(jié)腸造口還納后門診定期隨訪，腫塊未發(fā)現(xiàn)進(jìn)展，約3年后失訪。

3 討論

經(jīng)后方肛門括約肌入路的直腸手術(shù)（York Mason手術(shù)）原理正式報(bào)道于1970年[2]，文獻(xiàn)指出肛門括約肌完全切斷可極好地顯露直腸內(nèi)部，如果切斷的括約肌能夠精確縫合并恢復(fù)解剖層次，愈合后患者可以正常排便，不會(huì)引起大便失禁，該術(shù)式可用于治療直腸下2/3的瘺、良性狹窄及良惡性腫瘤。1974年Dahl等[3]提出了改良的York Mason手術(shù)，其特點(diǎn)是皮膚切口于后正中線從骶尾關(guān)節(jié)連接處至肛緣，必要時(shí)可切除尾骨。但該術(shù)式切斷肛門括約肌，有悖于傳統(tǒng)觀念，較多外科醫(yī)師對(duì)此手術(shù)存在疑慮，由于存在術(shù)后大便失禁的風(fēng)險(xiǎn)，因此在國(guó)內(nèi)外未能廣泛應(yīng)用。國(guó)內(nèi)邱輝忠等[4]采用該術(shù)式，總結(jié)了170例中下段直腸疾病的治療經(jīng)驗(yàn)，無大便失禁病例，且相對(duì)于經(jīng)肛入路和Kraske經(jīng)骶入路，經(jīng)后方肛門括約肌入路不受限于腫瘤的直腸壁位置、大小及距肛緣的距離，術(shù)野開闊，操作空間大，外科醫(yī)生直視下而非平視或小視角下進(jìn)行操作。對(duì)于直腸中下段某些只需要完整切除就可達(dá)到根治的腫瘤，使用該術(shù)式可避免經(jīng)腹手術(shù)，降低手術(shù)創(chuàng)傷，避免過度治療，同時(shí)可保留肛門功能。

直腸間質(zhì)瘤多位于直腸中下段，具有較高的潛在惡性。伊馬替尼作為有效的新輔助治療或輔助治療，能縮小腫瘤[5]，延長(zhǎng)患者無瘤生存期及總生存期[6]。靶向治療有效，但無法徹底治愈腫瘤，同時(shí)價(jià)格昂貴難以廣泛應(yīng)用。手術(shù)切除是公認(rèn)治療直腸間質(zhì)瘤的最佳方法，首次治療即應(yīng)完整切除腫瘤[6]。中下段直腸間質(zhì)瘤直徑超過5cm時(shí)，多采用腹會(huì)陰聯(lián)合根治術(shù)或伊馬替尼治療后經(jīng)腹直腸前切除術(shù)[7]，筆者發(fā)現(xiàn)術(shù)中腫瘤與骨盆間隙狹窄，操作困難，術(shù)后永久性腸造口或直腸前切除綜合征影響患者生活質(zhì)量，同時(shí)腹腔轉(zhuǎn)移可能與經(jīng)腹手術(shù)相關(guān)[8]。直腸間質(zhì)瘤包膜完整，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移罕見，完整切除腫瘤及部分正常組織，可以達(dá)到R0切除的目的，以保證直腸間質(zhì)瘤完整切除為前提，局部切除手術(shù)是可行的，且能保留肛門功能。本組病例術(shù)后證實(shí)直腸間質(zhì)瘤9例，腫瘤位于直腸壁的不同位置，經(jīng)后方肛門括約肌入路手術(shù)，術(shù)中切斷肛門外括約肌及尾骨，不僅能顯露直腸內(nèi)部，而且使直腸周圍的顯露更為清晰，尤其是切除尾骨后腫瘤能夠獲得更為良好的術(shù)野暴露，如切除尾骨后仍顯露不佳，筆者認(rèn)為必要時(shí)可切除部分骶骨。開闊的術(shù)野可避免因壓迫腫瘤達(dá)到暴露目的而引起腫瘤包膜破裂或腫瘤細(xì)胞血行轉(zhuǎn)移，同時(shí)術(shù)者可精準(zhǔn)完整的切除腫瘤并保證足夠的陰性切緣。術(shù)后病理及免疫組化證實(shí)為直腸惡性間皮瘤的1例患者，術(shù)中切除尾骨及部分骶骨，但無法完整切除腫瘤，分次切除腫瘤后盡管獲得陰性切緣，但術(shù)后2個(gè)月MRI及CT提示復(fù)發(fā)，筆者認(rèn)為與術(shù)中腫瘤包膜破裂有關(guān)。相較于腹部手術(shù)，此手術(shù)創(chuàng)傷小，失血少，本組患者術(shù)中失血量為50～200ml，手術(shù)時(shí)間150～550min，與傳統(tǒng)Miles手術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，考慮與腫瘤體積、手術(shù)醫(yī)師手術(shù)熟練程度等相關(guān)，但出血相對(duì)減少，吳斌等[9]的研究顯示，3例患者直腸間質(zhì)瘤直徑＞6.5cm，行Miles手術(shù)切除，其中2例因腫瘤體積較大，術(shù)中出血較多，分別達(dá)1 600ml和1 800ml。Yoon等[7]研究中使用伊馬替尼進(jìn)行新輔助治療使腫瘤體積縮小，以提高手術(shù)切除率。本組3例患者術(shù)前使用伊馬替尼治療后腫瘤縮小，其余6例術(shù)前未行藥物治療。伊馬替尼治療后腫瘤體積縮小，可能有利于減少術(shù)中失血量并縮短手術(shù)時(shí)間。對(duì)于本組9例直腸間質(zhì)瘤患者，其中包括術(shù)后復(fù)發(fā)藥物治療無效再次手術(shù)的1例患者，局部切除手術(shù)均達(dá)到根治性切除目的。專家建議傳統(tǒng)術(shù)式治療的患者若術(shù)后病理檢查提示中高度復(fù)發(fā)危險(xiǎn)，需進(jìn)行補(bǔ)救性的根治切除手術(shù)[10-11]。本組7例高度復(fù)發(fā)危險(xiǎn)患者，術(shù)后未行補(bǔ)救性手術(shù)，目前尚無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移依據(jù)，可見直腸間質(zhì)瘤的手術(shù)方式的選擇與傳統(tǒng)的直腸癌手術(shù)方式有所不同。

直腸絨毛狀腺瘤是公認(rèn)的癌前病變，無蒂或廣基的絨毛狀腺瘤以及瘤體直徑＞2cm時(shí)，其癌變率可高于50%[12]。直腸絨毛狀腺瘤癌變后惡性程度較低，約80%為Dukes A或B期，患者預(yù)后較好，5年生存率可達(dá)75%[12]。術(shù)前通過直腸腔內(nèi)超聲或MRI檢查，如為早期癌，原則上可行局部切除術(shù)。本組1例患者直腸絨毛狀腺瘤癌變，隨訪2年無局部復(fù)發(fā)。4例直腸絨毛狀腺瘤患者，腫瘤距離肛緣2～6cm，如經(jīng)腹部直腸前切除，創(chuàng)傷相對(duì)較大，吻合困難，術(shù)后存在直腸前切除綜合征的風(fēng)險(xiǎn)；如經(jīng)肛手術(shù)，手術(shù)野暴露差，腫瘤直徑較大時(shí)難以完整切除及吻合腸壁。經(jīng)后方肛門括約肌入路，術(shù)野開闊，可完整切除腫瘤并直視下完成吻合，且術(shù)后大便控制功能滿意，滿足廣泛切除病變和超低位吻合的雙重要求。

經(jīng)后方肛門括約肌的直腸手術(shù)適用于直腸中下段的良惡性病變，對(duì)于靠近直腸上段的病變，如采用本術(shù)式需慎重考慮。本術(shù)式難點(diǎn)在于腫瘤移除后直腸肛管解剖的重建，這是本術(shù)式無法廣泛開展的原因之一，要求術(shù)者原位縫合切斷的肌群并閉合肌間隙，恢復(fù)正常的解剖關(guān)系，建議由熟練掌握局部解剖的?？漆t(yī)師來完成。本組患者術(shù)后無大便失禁，與邱輝忠等[4]的研究結(jié)論相同。在直腸肛管解剖重建過程中，如吻合腸管張力大、血供差或腸管吻合質(zhì)量不佳，或腸道準(zhǔn)備差，或高齡、肥胖、全身情況相對(duì)較差者，合并有血管硬化、糖尿病等慢性疾患者，或醫(yī)師初次實(shí)施本手術(shù)，建議行預(yù)防性腸造口，從而降低術(shù)后直腸皮膚瘺的發(fā)生率，即使發(fā)生亦可改善直腸皮膚瘺的癥狀，文獻(xiàn)報(bào)道該術(shù)式直腸皮膚瘺的發(fā)生率為3.5%[4]。本組患者術(shù)后無直腸皮膚瘺發(fā)生，除了與完善腸道準(zhǔn)備、修復(fù)直腸肛管正常解剖有關(guān)外，考慮與此相關(guān)。另外，尾骨或骶骨切除可引起患者術(shù)后骶尾部輕度疼痛，但無活動(dòng)障礙，骶尾部疼痛可于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)消失。近年來，經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)治療直腸中下段腫瘤有較多報(bào)道，但內(nèi)鏡下的操作需長(zhǎng)時(shí)間的專業(yè)培訓(xùn)，同時(shí)對(duì)于間質(zhì)瘤的腔鏡手術(shù)治療仍存在爭(zhēng)議[13]。

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2015-06-13）

（本文編輯：田云鵬）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2015KYA153）；溫州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（Y20140372；Y20150710）。

325000 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肛腸外科

宋華羽，E-mail：song88901@foxmail.com