任小紅

【中圖分類號(hào)】R683.22 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2016）12-0-01

先脛骨Pilon骨折是指脛骨干骺端累及脛距關(guān)節(jié)面的骨折，在下肢骨折中占1%，在脛骨骨折中約占3%～10%。其干骺端不同程度的壓縮、粉碎，其高度的不穩(wěn)定，關(guān)節(jié)軟骨的原發(fā)性損傷，以及關(guān)節(jié)面的不平整是其顯著特征[1]，多合并有腓骨遠(yuǎn)段骨折以及嚴(yán)重軟組織損傷。Pilon骨折臨床治療困難，術(shù)后并發(fā)癥多，致殘率較高。臨床治療方法雖較多，但臨床療效報(bào)道不一。2013年9月～2015年6月我院采用脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)鎖定鋼板延期手術(shù)治療Pilon骨折共19例，取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1.臨床資料

共19例，其中男15例，女4例。年齡21～62歲，平均36歲。合并腓骨骨折13例，同側(cè)跟骨骨折者3例。致傷原因中車(chē)禍傷11例，高處墜落傷6例，重物砸傷2例。開(kāi)放性損傷5例，閉合性14例，臨床分型根據(jù)Ruedi—Allgower分型[2]，I型（骨折片間無(wú)明顯移位）2例；Ⅱ型（關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折中度移位，但未粉碎）12例；Ⅲ型（在Ⅱ型的基礎(chǔ)上有脛骨遠(yuǎn)端的粉碎和關(guān)節(jié)面的壓縮）5例。手術(shù)時(shí)間為傷后7天～10天。

2.治療方法

2.1 術(shù)前治療 開(kāi)放性骨折在入院后即刻創(chuàng)口清創(chuàng)縫合術(shù)，使之轉(zhuǎn)為閉合性骨折，骨折錯(cuò)位明顯者行手法復(fù)位石膏托臨時(shí)固定，無(wú)明顯錯(cuò)位跟骨牽引，并抬高患肢于布朗架上，靜脈給予甘露醇、七葉皂甙鈉等消腫治療，合并有開(kāi)放傷口者預(yù)防性使用抗生素，嚴(yán)密觀察患肢腫脹情況，有張力性水泡出現(xiàn)時(shí)局部皮膚消毒后刺破水泡，積極行消腫治療，合并內(nèi)科疾病者同時(shí)治療內(nèi)科疾病，等皮膚皺褶出現(xiàn)后行手術(shù)治療。術(shù)前常規(guī)拍攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，踝關(guān)節(jié)CT及三維重建，觀察骨折塊移位的情況。

2.2 手術(shù)方法 19例均采用椎管內(nèi)麻醉（連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻），患者仰臥位，上止血帶。合并腓骨骨折時(shí)先取小腿外側(cè)切口，行腓骨的切開(kāi)復(fù)位鋼板固定，恢復(fù)腓骨的正常長(zhǎng)度。再取脛前正中切口，盡量遠(yuǎn)離腓骨切口，使兩切口距離大于7 cm，自脛前肌腱的內(nèi)側(cè)緣進(jìn)入，顯露骨折端，對(duì)于關(guān)節(jié)面壓縮者，行帶關(guān)節(jié)面皮質(zhì)骨撬撥復(fù)位，整復(fù)關(guān)節(jié)面，盡量使關(guān)節(jié)面平整，最大程度的減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥的發(fā)生，最后整復(fù)遠(yuǎn)端碎骨塊并在空腔取自體髂骨植骨，恢復(fù)脛骨長(zhǎng)度，放置遠(yuǎn)端前外側(cè)鎖定鋼板，盡量減少骨膜及軟組織、皮膚的損傷，C型臂X線機(jī)透視滿意后，分別擰入相應(yīng)長(zhǎng)度螺釘。本組中植骨7例。

2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，繼續(xù)使用甘露醇、七葉皂甙鈉等藥物靜脈滴注，并繼續(xù)抬高患肢于布朗架，促進(jìn)術(shù)后患肢腫脹消退，3天-5天后視腫脹情況撤去布朗架。手術(shù)切口定期換藥。根據(jù)骨折情況，術(shù)后2天即行足趾及踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)，早期避免負(fù)重。術(shù)后定期拍攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，以X線片上骨折端有無(wú)骨痂生長(zhǎng)為標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)患者逐漸進(jìn)行患肢負(fù)重功能鍛煉，并觀察踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的情況。

3.結(jié)果

3.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用Tenny和Wiss提出的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)[3] 評(píng)定。優(yōu)：功能評(píng)分大于92分，關(guān)節(jié)無(wú)痛，步態(tài)正常，無(wú)腫脹及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常。良：評(píng)分87～92分，輕度疼痛，步態(tài)正常，踝關(guān)節(jié)腫脹，超過(guò)正常75% 的活動(dòng)范圍。中：評(píng)分65～86分，正常步態(tài)，中度腫脹，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛，有大于正常50%的活動(dòng)范圍。差：評(píng)分少于65分，跛行，踝關(guān)節(jié)明顯腫脹、疼痛，活動(dòng)范圍少于正常的50%。

3.2 療效評(píng)定結(jié)果 本組19例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間1～3年，平均1年8個(gè)月。骨折均愈合，愈合時(shí)間14—25周，平均18周。術(shù)后1例因張力較大，腓骨切口二期縫合，并發(fā)踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例。按上述標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，結(jié)果優(yōu)11例，良5例，中2例，差1例。總優(yōu)良率84.2% （16/19）。

4.討論

踝關(guān)節(jié)是人體中負(fù)重最大的關(guān)節(jié)之一，周?chē)浗M織覆蓋少，如果骨折后出現(xiàn)皮膚壞死，骨折復(fù)位不良，關(guān)節(jié)面不平整，將導(dǎo)致骨外露及嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及踝關(guān)節(jié)僵直等后遺癥。Pilon骨折的損傷機(jī)制是作用力通過(guò)距骨到達(dá)脛距關(guān)節(jié)頂部的軸向擠壓力，同時(shí)也有旋轉(zhuǎn)作用引起的剪切力[4]。Pilon骨折作為難治療的骨折之一，近年來(lái)的臨床研究一致認(rèn)為，Pilon骨折應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療，但術(shù)后并發(fā)癥如皮膚壞死導(dǎo)致骨質(zhì)及鋼板外露、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生率較高，其手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式等一直存在著爭(zhēng)論。

4.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，

李彬等[5]認(rèn)為Pilon骨折多為高能量損傷，絕大多數(shù)患者伴有不同程度的軟組織損傷。組織在損傷4小時(shí)后，開(kāi)始發(fā)生水腫，這時(shí)不建議做一期脛骨內(nèi)固定治療。筆者認(rèn)為脛骨遠(yuǎn)端血供差，軟組織覆蓋較少，不能提供良好的血運(yùn)及保護(hù)，尤其Pilon II、Ⅲ型骨折多為高能量損傷所致，多伴有不同程度的軟組織損傷，有時(shí)軟組織損傷程度在受傷當(dāng)時(shí)較難判斷。手術(shù)將進(jìn)一步加重軟組織損傷，使術(shù)后皮膚壞死、傷口感染、內(nèi)固定失敗幾率增大，因此盡早行清創(chuàng)，手法復(fù)位石膏固定或跟骨牽引，抬高患肢，積極消腫治療，待消腫后再行手術(shù)治療，可有效避免術(shù)后感染、皮膚壞死及鋼板外露等并發(fā)癥。

4.2 手術(shù)方法

Pilon骨折手術(shù)應(yīng)遵循四項(xiàng)治療原則：（I）腓骨長(zhǎng)度的恢復(fù)；（2）脛骨關(guān)節(jié)面的解剖重建；（3）干骺端骨缺損植骨；（4）脛骨支持內(nèi)固定[6]。在治療伴腓骨骨折的脛骨Pilon骨折中，腓骨的固定非常重要，對(duì)于能恢復(fù)下肢長(zhǎng)度，阻止距骨外側(cè)半脫位造成的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)（可導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生），同時(shí)還可以利用下脛腓韌帶對(duì)脛骨骨折端的牽引作用，利于術(shù)中對(duì)脛骨關(guān)節(jié)面的復(fù)位。本組合并腓骨骨折的患者均首先行腓骨對(duì)位內(nèi)固定。手術(shù)時(shí)先取腓骨后外側(cè)切口，腓骨鋼板內(nèi)固定后，再取脛側(cè)切口，盡可能做到兩切口間距離7 cm以上，減少對(duì)皮膚血運(yùn)及微循環(huán)的破壞，以避免皮膚的壞死，同時(shí)最大限度恢復(fù)脛骨關(guān)節(jié)面的完整，骨缺損處植骨，加之鎖定鋼板遠(yuǎn)端4枚平行排列的鎖定螺釘支撐，牢靠?jī)?nèi)固定的同時(shí)恢復(fù)了脛骨長(zhǎng)度。內(nèi)固定完成后如果出現(xiàn)切口張力大，難以直接縫合時(shí)，可先將脛側(cè)切口直接縫合，防止骨及內(nèi)固定物外露，腓側(cè)切口則以筋膜覆蓋內(nèi)固定物，等腫脹消退后，二期縫合。

4.3 并發(fā)癥的預(yù)防

Pilon骨折早期主要并發(fā)感染、皮瓣壞死及鋼板外露。感染多見(jiàn)于開(kāi)放性骨折，主要與清創(chuàng)不徹底有關(guān)，亦與皮膚挫傷血運(yùn)不良有關(guān)。因此為預(yù)防術(shù)后感染、皮瓣壞死及鋼板外露，開(kāi)放骨折應(yīng)做到徹底清創(chuàng)，等到腫脹減輕后行手術(shù)治療并保證傷口在無(wú)張力情況下縫合等措施。晚期主要并發(fā)關(guān)節(jié)僵直、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可能與脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面損傷嚴(yán)重、術(shù)后關(guān)節(jié)面復(fù)位欠佳及局部組織的出血、機(jī)化、疤痕粘連有關(guān)。手術(shù)使關(guān)節(jié)面獲得解剖復(fù)位，加之堅(jiān)強(qiáng)可靠?jī)?nèi)固定，術(shù)后早期活動(dòng)鍛煉、復(fù)查攝片證實(shí)骨痂出現(xiàn)后行負(fù)重功能鍛煉，最大程度上減少了關(guān)節(jié)僵直、創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

綜上所述，脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)鎖定鋼板有助于Pilon骨折的解剖復(fù)位和骨折固定，延期手術(shù)可減少臨床并發(fā)癥，臨床效果滿意，為治療Pilon骨折行之有效的方法。

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