楊艷+沈柳+張洪波

【中圖分類號(hào)】R492 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2016）12-0-01

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是由外周靜脈穿刺置管，其尖端位于上腔靜脈的導(dǎo)管，目前為臨床廣泛應(yīng)用，但在置管過(guò)程中易發(fā)生導(dǎo)管異位。導(dǎo)管異位的危害在于可明顯增加PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，如堵管、液體滲漏、肢體腫脹、疼痛等，甚至發(fā)生肢體旁積液、心房顫動(dòng)等并發(fā)癥，從而導(dǎo)致治療未完成而非正常拔管[1]。所以置管時(shí)一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位，應(yīng)將導(dǎo)管重新調(diào)整到上腔靜脈，PICC導(dǎo)管異位調(diào)整有一定難度，操作者如無(wú)豐富的置管經(jīng)驗(yàn)，往往無(wú)法一次正位，反復(fù)的送管會(huì)導(dǎo)致靜脈炎發(fā)生率增高，帶來(lái)身體的痛苦，患者信任度降低。為此，我們通過(guò)應(yīng)用數(shù)字減影血管造影（DSA）的成像技術(shù)，調(diào)整PICC導(dǎo)管異位，在調(diào)整觀察過(guò)程中發(fā)現(xiàn)不同的異位采用不同的調(diào)整方法，均可正位，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2014年1月—2016年4月在我院行PICC置管術(shù)的患者168例，其中男74例，女94例，年齡33-83歲，平均年齡62.98±5.62歲。直接穿刺置管72例，賽丁格輔助穿刺置管75例，超聲引導(dǎo)結(jié)合賽丁格穿刺置管21例；經(jīng)貴要靜脈置入128例，肘正中靜脈置入22例，頭靜脈置人18例。其中11例發(fā)生了導(dǎo)管異位，異位率6.54%。發(fā)生導(dǎo)管異位的患者中，頭靜脈穿刺3例，正中靜脈穿刺3例，貴要靜脈穿刺5例。

1.2 方法 選用美國(guó)巴德4F三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，均由同一名具有PICC操作資格證書的護(hù)士完成，DSA操作由介入科技術(shù)人員完成?；颊哐雠P于DSA操作治療臺(tái)，置管側(cè)手臂與軀體在同一平面呈90。角，體表測(cè)量導(dǎo)管置入長(zhǎng)度，按PICC置管操作流程進(jìn)行，導(dǎo)管送到預(yù)定長(zhǎng)度后，不拔除導(dǎo)絲，在DSA下攝片，觀察導(dǎo)管尖端位置，如導(dǎo)管發(fā)生異位，即采用相應(yīng)方法予調(diào)整，本研究11例異位，均復(fù)位成功。

2.結(jié)果

168例置管患者發(fā)生頸內(nèi)靜脈異位9例，發(fā)生腋下反折異位2例，異位發(fā)生率6.54%。發(fā)生異位后立即調(diào)整導(dǎo)管，均調(diào)整后位置正常。

2.1 頸內(nèi)靜脈異位調(diào)整方法 患者由平臥位改為坐位，拔出導(dǎo)管至鎖骨下，囑患者頭偏向穿刺側(cè)，下頜盡量下貼肩部，手臂與肩關(guān)節(jié)成一直線，抽吸20ml生理鹽水，一邊脈沖式?jīng)_管，一邊將導(dǎo)管緩慢送入，8例DSA顯影均一次復(fù)位成功。1例未復(fù)位成功，拔出導(dǎo)管至鎖骨下，從末端分離導(dǎo)絲和導(dǎo)管，撤出導(dǎo)絲3cm，囑患者取坐位，頭偏向穿刺側(cè)，下頜盡量下貼肩部，手臂與肩關(guān)節(jié)成一直線，抽吸20ml生理鹽水，一邊脈沖式?jīng)_管，一邊緩慢送管至預(yù)測(cè)量的導(dǎo)管置入長(zhǎng)度，DSA下顯影復(fù)位成功。

2.2 腋下反折異位調(diào)整方法 患者取平臥位，導(dǎo)管尖端退至肩關(guān)節(jié)位置，囑患者全身放松并深呼吸后屏氣，在此同時(shí)將PICC導(dǎo)管緩慢送入，經(jīng)過(guò)若干送管周期將導(dǎo)管送入預(yù)定長(zhǎng)度，2例均復(fù)位成功。

3.討論

3.1 頸內(nèi)靜脈異位調(diào)整與體位的關(guān)系 鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈

（無(wú)名靜脈），匯合處稱為靜脈角，一般左側(cè)頸靜脈角為81. 5°，右側(cè)為79. 4°[2]，置管過(guò)程中雖然采取一系列措施，但由于患者的個(gè)體差異以及操作者的技巧問(wèn)題，異位仍然不可避免發(fā)生。頸內(nèi)靜脈異位為最常見，發(fā)生率為12.5%～24.6% [3]。本研究在復(fù)位時(shí)采用常規(guī)手臂伸直、頭側(cè)向一側(cè)，減小了鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈的角度，使鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈形成較小的銳角?；颊呷∽唬箤?dǎo)管依靠重力作用下行，再有坐位可以增加上腔靜脈的回流血量及血液流速，血流作用于導(dǎo)管，促使其向下進(jìn)入上腔靜脈[4]，進(jìn)一步避免了導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。8例一次正位，另1例未復(fù)位成功，即將導(dǎo)絲拔出3cm后緩慢送管成功，利用導(dǎo)管漂浮原理[5]，鎖骨下靜脈的流速高達(dá)1000～1500 ml/min，長(zhǎng)度達(dá)5cm的柔軟導(dǎo)管，可以隨意的隨血流漂浮在血管內(nèi)，進(jìn)而隨血流向心臟方向運(yùn)行，順利進(jìn)入導(dǎo)管預(yù)定位置。

3.2 腋下反折調(diào)整與呼吸的關(guān)系 腋靜脈異位發(fā)生率較低，但其復(fù)位難度大，一次復(fù)位成功率低。PICC導(dǎo)管為硅膠材質(zhì)，具有輕、軟等特性，深呼吸時(shí)胸膜

腔內(nèi)負(fù)增高，頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈等附近的深靜脈血液向上腔靜脈快速回流，均有利于漂浮在血管中的輕而軟的導(dǎo)管尖端順著靜脈血流的方向向上腔靜脈前進(jìn)[6]，置管時(shí)安慰患者，囑患者平臥，深呼吸，患者情緒放松的同時(shí)，回心血量增加，導(dǎo)管順勢(shì)進(jìn)入上腔靜脈。

3.3 DSA定位的優(yōu)勢(shì) PICC置管后必須X線攝片確定導(dǎo)管尖端位置后方可使用，一旦發(fā)現(xiàn)異位，由于導(dǎo)絲已撤除，調(diào)整時(shí)須再次植入導(dǎo)絲，調(diào)整后還須拍片定位。如此往返，增加患者的痛苦，浪費(fèi)護(hù)士人力。而且復(fù)位往往不是一次成功。本研究只利用DSA數(shù)字減影技術(shù)清晰地顯示導(dǎo)管在血管中的位置，不僅直接根據(jù)異位部位不同采取相應(yīng)的調(diào)整方法，減少反復(fù)復(fù)位的次數(shù)，降低患者并發(fā)癥的發(fā)生，還提高護(hù)士的工作效率，增加患者滿意度。

4.小結(jié)

PICC置管異位在臨床很難避免，一旦發(fā)生，可利用醫(yī)院相應(yīng)的醫(yī)療資源，并根據(jù)異位的不同在調(diào)整過(guò)程中采取相應(yīng)的有效措施，將導(dǎo)管正位，提高護(hù)士工作效率的同時(shí)，減少患者的痛苦。

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