摘要：目的 探討顯微鏡下翼點開顱腦底池打通術治療外傷性硬膜下積液的治療效果。方法 對63例進展型、有腦受壓或臨床癥狀的穩(wěn)定型外傷性硬膜下積液患者均采用手術治療，治療組32例采用顯微鏡下翼點開顱腦底池打通術治療，與31例采用鉆孔引流術治療對比。結果 治療組20例積液消失，12 例明顯減少，其中1w內消失12例，1個月內消失8例，治愈有效率100%；對照組10例積液消失，14例明顯減少，1個月內消失10例，治愈有效率77.41%，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 采用顯微鏡下翼點開顱腦底池打通術治療外傷性硬膜下積液患者，效果滿意。

關鍵詞：顯微鏡；硬膜下積液；顯微外科開顱；鉆孔引流術

1 資料與方法

1.1一般資料 治療組32例選自我院2008年1月～2014年12月行顯微外科開顱術的外傷性硬膜下積液患者。男27例，女5例；年齡6～78歲，平均46.8歲。積液部位：單側額顳頂枕部20例，雙側額顳部3例，雙側額顳頂枕部9例。顱腦外傷后2d～1年出現(xiàn)。原發(fā)昏迷26例，昏迷時間最短數(shù)分鐘，最長45d；23例出現(xiàn)顱高壓癥狀，表現(xiàn)頭痛、頭暈，惡心、嘔吐，伴癲癇6例，偏癱7例，失語2例，表現(xiàn)精神癥狀11例；繼發(fā)昏迷2例。對照組31例選自我院2001年1月～2007年12月行鉆孔引流術的外傷性硬膜下積液患者。男26例，女5例；年齡3～80歲，平均47.6歲。積液部位：單側額顳頂枕部19例，雙側額顳部2例，雙側額顳頂枕部 10 例。顱腦外傷后1d～2年出現(xiàn)。原發(fā)昏迷25例，22例出現(xiàn)顱高壓癥狀，表現(xiàn)頭痛、頭暈，惡心、嘔吐，伴癲癇4例，偏癱5例，失語1例，表現(xiàn)精神癥狀9例；繼發(fā)昏迷1例。兩組病人均有頭部外傷史，車禍傷41 例，跌落傷12例，打擊傷10例；頭部受傷部位：額部9例，額頂部12例，枕部10例，顳頂部11例，枕頂部21例。

1.2頭顱影像學檢查 頭顱CT表現(xiàn)單側顱骨內板下半月形或弧形低密度影，雙側腦外呈現(xiàn)不對稱的弧形低密度區(qū)或倒\"山峰\"狀低密度影，CT值為7～28 Hu，與腦脊液相似。量約40～150ml，頭顱MRI表現(xiàn)顱骨內板下新月形長T1、長T2腦脊液樣信號。

1.3病例選入標準 兩組患者的診斷均通過頭部外傷史、臨床癥狀、影像學檢查相結合確診。具備下列條件之一：①頭顱CT動態(tài)觀察積液量增多，積液量>40ml，保守治療無效。明顯腦質受壓或相應臨床癥狀的進展型；②頭顱CT動態(tài)觀察積液量不增多但腦受壓或臨床癥狀明顯的穩(wěn)定型。兩組的一般情況無顯著差異，具有可比性。

1.4方法 治療組32例采用顯微外科開顱術（顯微鏡下翼點開顱腦底池打通術），對所有患者采用全麻，仰臥位，頭偏向手術對側肩膀旋轉20°～30°（雙側者以積液量多者為手術側）。于額顳發(fā)跡邊緣做一長約6cm弧形切口，于蝶骨嵴上方用銑刀做直徑約3cm的小骨窗，\"十\"字切開硬膜并懸吊，清除積液，于顯微鏡下清除包膜，用蛛網(wǎng)膜刀分離外側裂主干和前部，切開外側裂蛛網(wǎng)膜，向內側敞開外側裂，打通頸動脈池、視交叉池、環(huán)池等腦底池，打開側裂池使其與積液腔相通，部分患者側裂蛛網(wǎng)膜本身有裂口，可擴大裂口，不放置引流管，徹底止血沖洗干凈后嚴密縫合硬膜。對照組31例采用鉆孔引流術，與積液最厚處，局部浸潤麻醉下作一頭皮直切口，約4cm長，顱骨鉆孔一個，\"十\"字切開硬膜，用14號硅膠引流管置入硬膜下引流，術后持續(xù)低位引流48～72h，復查頭顱CT后拔引流管。

1.5療效標準 顯效：術后頭顱CT顯示硬膜下積液明顯減少或消失，臨床癥狀明顯改善；有效：術后頭顱CT顯示硬膜下積液明顯減少，臨床癥狀有改善；無效：術后頭顱CT顯示硬膜下積液無明顯改變或病情加重。

1.6統(tǒng)計學處理 應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，兩組計數(shù)資料比較用χ2檢驗（n>40、1

2 結果

2.1兩組臨床療效比較 治療組有20例積液消失，12 例明顯減少，其中1w內消失12例，1個月內消失8例；1個月明顯減少12 例，2個月吸收9例；對照組31例有10例積液消失，14例明顯減少，5例積液減少轉變慢性硬膜下血腫，2個月后自行吸收。7例積液無好轉，2例并發(fā)硬膜下血腫，5例再次行顯微鏡下翼點開顱腦底池打通術后治愈。1w內消失7例，1個月內消失3例，1個月內明顯減少14 例，2個月吸收5例，兩組均無手術死亡。將兩種治療方案的療效人數(shù)進行統(tǒng)計分析（見表1），結果顯示，治療組總有效率為100%，對照組為77.41%，治療組療效優(yōu)于對照組，有顯著差異（P<0.05）。

2.2隨訪結果 術后復查頭顱CT、MRI，積液消失或明顯減少后，選擇術后3個月～2年隨訪。無出血、顱內感染及腦脊液漏發(fā)生。

3 討論

外傷性硬膜下積液是顱腦損傷后引起腦脊液積聚在硬腦膜下腔形成，占顱腦損傷中并發(fā)癥3.7%～5.4%。積液多見于幕上，偶見于幕下；積液部位多見于額區(qū)、顳頂區(qū)，有部分病人為雙側性。劉玉光等將外傷性硬膜下積液分為消退型、穩(wěn)定型、進展型和演變型4種類型。Kyeong-Seok等依據(jù)動態(tài)頭部CT觀察及臨床癥狀、體征將外傷性硬膜下積液分為消失型、減少型、穩(wěn)定型、進展型和演變型5種類型。進展型、演變型和持續(xù)占位穩(wěn)定型，是其手術適應證。亦有急性、亞急性、慢性之分。

硬膜下積液的治療方法分為非手術和手術治療。大多數(shù)積液量少癥狀輕微的患者可通過非手術治療自然轉歸，效果較好。非手術治療通過改善腦微循環(huán)，加快積液的吸收。目前手術多采用：①積液腔鉆孔（或穿刺）引流術；②積液腔-腹腔分流術；③廣泛包膜切除術；④蛛網(wǎng)膜造漏顳肌填塞硬膜下腔術。積液腔-腹腔分流術清除積液最直接，但手術復雜，因多數(shù)積液蛋白含量高，易堵塞分流管，易感染，手術并發(fā)癥較多。包膜切除術治療最徹底，但創(chuàng)傷及手術難度較大，易造成腦組織損傷。蛛網(wǎng)膜造漏顳肌填塞硬膜下腔術改變正常解剖結構，可形成顳肌對腦組織的牽拉、壓迫，誘發(fā)癲癇發(fā)作。目前應用最多的為積液腔鉆孔引流術，不能解決腦脊液單向活瓣作用的問題，只是臨時引流減少積液，不能解決病因問題，對于多數(shù)年齡偏大的、有不同程度的腦萎縮存在、腦膨脹困難患者，療效差。慢性硬膜下積液患者，該類患者一般有完整的包膜，往往單純引流無效，需行開顱術。將囊壁切除，需與腦底池（側裂池、環(huán)池、鞍上池、頸動脈池）打通1～2處，或行積液腔-腹腔分流術，否則極易復發(fā)。

顯微鏡下翼點開顱腦底池打通術治療外傷性硬膜下積液，具有以下優(yōu)點：①手術時可將積液排除，可將硬膜下積液腔與蛛網(wǎng)膜下腔充分溝通，與腦底池打通，使積液參與腦脊液循環(huán)，既去除了單向活瓣作用又切除了部分包膜，有效防止積液復發(fā)；②不需放置引流管及植入異物，減少感染機會；③手術在顯微鏡下進行操作，術野清晰，創(chuàng)傷小，術中出血機率減少。術中注意外側裂打開要充分，腦脊液流動通暢，減少腦組織和血管損傷。要嚴密止血，反復沖洗至清亮。

應用顯微鏡下翼點開顱腦底池打通術治療32例外傷性硬膜下積液患者，取得滿意療效，該手術方法更具有治療徹底、實用性及科學性。減少積液復發(fā)、顱內出血，顱內感染、腦脊液漏的機會。效果較其他手術方式療效更滿意，值得臨床推廣。

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編輯/蔡睿琳