陸昌運 李裕永 盧挺斌 周俊成

(廣西壯族自治區(qū)橫縣人民醫(yī)院肛腸外科，南寧 530300)

·經(jīng)驗交流·

腹腔鏡與開腹手術(shù)治療低位直腸癌的效果對比

陸昌運*李裕永 盧挺斌 周俊成

(廣西壯族自治區(qū)橫縣人民醫(yī)院肛腸外科，南寧 530300)

目的 探討腹腔鏡與開腹手術(shù)治療低位直腸癌的效果。 方法 回顧性分析我院2003年1月～2013年6月89例低位直腸癌患者的臨床資料，45例行腹腔鏡手術(shù)，44例行開腹手術(shù)，比較2組手術(shù)結(jié)果及并發(fā)癥。 結(jié)果 與開腹組相比，腹腔鏡組手術(shù)時間短[(160.5±25.4) min vs. (210.3±45.6)min，t=-6.387，P=0.000]，術(shù)中出血少[(120±21)ml vs. (320±53)ml,t=-27.650，P=0.000]，保肛率高[84.4%(38/45) vs. 59.1%(26/44),χ2=7.079，P=0.008]，術(shù)后肛門排氣早[(3.2±1.2)d vs.(6.3±3.6)d,t=-5.477，P=0.000]，尿潴留少[4.4%(2/45) vs. 20.5%(9/44),χ2=5.264，P=0.022]，總住院時間短[(10.3±2.4)d vs. (15.6±2.7)d,t=-9.793，P=0.000],2組術(shù)后切口感染、肺部感染、腸梗阻、吻合口漏、標(biāo)本切除長度及清掃淋巴結(jié)數(shù)量等方面差異無顯著性(P>0.05)。67例獲得隨訪1～5年，復(fù)發(fā)或腫瘤轉(zhuǎn)移9例，其中6例死亡。 結(jié)論 對于低位直腸癌患者采取經(jīng)腹腔鏡的手術(shù)方式，能增加保肛率，而且具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后肛門排氣快、住院時間短等優(yōu)點，療效確切，值得臨床推廣。

低位直腸癌； 腹腔鏡； 治療效果

隨著生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變，直腸癌發(fā)生率持續(xù)上升。傳統(tǒng)的手術(shù)方式保肛及盆底自主神經(jīng)叢的保留問題一直是手術(shù)的難題[1]，導(dǎo)致低位直腸癌多選擇Miles手術(shù)，而盆底自主神經(jīng)叢損傷導(dǎo)致術(shù)后尿潴留等并發(fā)癥增加，結(jié)腸造瘺加重病人身心負擔(dān)，生活質(zhì)量下降。腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢在于手術(shù)創(chuàng)傷比較小，能進入較窄小空間進行手術(shù)操作，能夠提供更為清晰和獨特的觀察視角，腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展使實現(xiàn)低位直腸癌保肛及盆底自主神經(jīng)叢保留成為可能[2]。2003年1月～2013年6月，我院實施低位直腸癌手術(shù)89例，其中45例行腹腔鏡手術(shù)，44例行開腹手術(shù)。本文回顧性比較其治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：Dukes分期A～C期的下段直腸癌，T1～T3期，腫瘤距齒狀線3～5 cm，無并發(fā)完全性梗阻，無腫瘤遠處轉(zhuǎn)移。

根據(jù)患者及家屬意愿選擇腹腔鏡或開腹手術(shù)，2組一般資料比較見表1，差異無顯著性(P>0.05)，有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

2組手術(shù)均由同一團隊醫(yī)師完成，均氣管插管全麻下手術(shù)。

1.2.1 腹腔鏡組 取頭低足高截石位，常規(guī)五孔法，氣腹壓力12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。術(shù)者站于患者右側(cè)。0°腹腔鏡常規(guī)探查，確定腹內(nèi)臟器無轉(zhuǎn)移，無腹腔種植，確定腫瘤部位等，手術(shù)操作遵循全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)原則[3]。超聲刀切開后腹膜，高位斷扎腸系膜下動靜脈，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，保證直腸系膜和骶前筋膜的完整性。在腫瘤下緣至少2 cm處用瑞奇腔鏡直線型切割吻合器(ENDO RLC6035L)切斷直腸，左下腹做3～5 cm輔助切口，在腫瘤上緣至少10 cm處切斷乙狀結(jié)腸，取出標(biāo)本，近端結(jié)腸放置29號胃腸道管型吻合器釘砧頭后放回腹腔，重建氣腹后腔鏡下完成直腸低位吻合，自肛放置28號腹腔引流管達吻合口上方作引流減壓管，骶前吻合口旁放置引流管。如術(shù)中確定腫瘤下緣距肛提肌不足2 cm，行Miles術(shù)，腔鏡下切斷腫瘤近端結(jié)腸，會陰切口分離肛管直腸后標(biāo)本自會陰切口取出，近端結(jié)腸于左下腹做造瘺。

1.2.2 開腹組 經(jīng)下腹正中縱向切口入腹，同樣遵循TME原則，腸系膜下動靜脈根部結(jié)扎并進行腸系膜下動靜脈周圍淋巴結(jié)與脂肪組織清除，直視下用電刀沿盆筋膜的臟壁層游離直腸，直到尾骨尖下方，在腫瘤上緣至少10 cm處切斷乙狀結(jié)腸，于癌灶下緣2～3 cm處離斷直腸，用29號胃腸道管型吻合器進行直腸、結(jié)腸的對端吻合[4]，放置肛管及吻合口旁引流管。術(shù)中確定腫瘤下緣距肛提肌不足2 cm者，行Miles術(shù)，經(jīng)會陰切口分離肛管直腸切除標(biāo)本后，近端結(jié)腸于左下腹行結(jié)腸造瘺。

1.3 觀察指標(biāo)

查閱手術(shù)記錄單、護理記錄單、病歷等，記錄手術(shù)出血量、手術(shù)時間、術(shù)后肛門排氣時間、總住院時間等，根據(jù)手術(shù)記錄及術(shù)后病理記錄標(biāo)本切除長度及清掃淋巴結(jié)數(shù)量，記錄2組保肛例數(shù)，以及切口感染、肺部感染、尿潴留、吻合口漏等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)結(jié)果比較

見表2。腹腔鏡組在手術(shù)時間、出血量、保肛率、術(shù)后肛門排氣時間、尿潴留發(fā)生率以及總住院時間等方面明顯優(yōu)于開腹組(P<0.05)。2組切口感染、肺部感染、腸梗阻、吻合口漏發(fā)生率以及標(biāo)本切除長度、清掃淋巴結(jié)數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后切口感染、肺部感染均經(jīng)加強抗炎、支持治療治愈；麻痹性腸梗阻使用生長抑素、抗炎等治療治愈；吻合口漏5例中，4例加強抗炎、支持治療及引流管通暢引流、放置肛管雙套管持續(xù)生理鹽水點滴沖洗7～10天漏口閉合，1例因出現(xiàn)彌漫性腹膜炎、發(fā)熱，行近端結(jié)腸造瘺糞便轉(zhuǎn)流術(shù)，半年后行閉瘺術(shù)治愈。

表2 2組手術(shù)結(jié)果比較

2.2 隨訪結(jié)果

術(shù)后均給予氟尿嘧啶+亞葉酸鈣方案化療4～6個療程。通過電話隨訪或預(yù)約復(fù)診等方式獲得隨訪67例，隨訪時間1～5年，(3.26±0.38)年。復(fù)發(fā)或腫瘤轉(zhuǎn)移9例，其中3例再手術(shù)及化療，6例死亡。

3 討論

隨著社會醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展提高，人們對直腸癌病理、解剖學(xué)等的深入認(rèn)識及研究，特別是1986年Heald等將TME[3]引入直腸癌的手術(shù)治療，使得直腸癌手術(shù)更規(guī)范化、更安全。目前，TME已成為直腸癌手術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)[5]，TME主要技術(shù)要點是沿直腸系膜與盆筋膜臟壁層間隙進行銳性分離，能夠切除包裹血管、淋巴結(jié)在內(nèi)的完整直腸系膜，具有明顯降低盆腔自主神經(jīng)損傷、增加保肛率、減少術(shù)后排尿障礙和性功能下降等優(yōu)點。近年來，腹腔鏡在直腸癌手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用。腹腔鏡手術(shù)同樣遵循TME原則。黃峰等[6]報道腹腔鏡直腸癌切除與開腹手術(shù)具有相同的手術(shù)徹底性，而腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢在于由于其清晰和獨特的觀察視角及視野放大，使手術(shù)能進入較窄小空間進行操作，手術(shù)解剖更清楚，出血更少，創(chuàng)傷更小，更有利于保護盆腔自主神經(jīng)叢免受損傷，因而腹腔鏡組術(shù)后康復(fù)較快[7]。本研究結(jié)果表明，腹腔鏡組在手術(shù)出血量、手術(shù)時間、術(shù)后肛門排氣時間以及尿潴留發(fā)生率、總住院時間等方面明顯優(yōu)于開腹組，而切口感染、肺部感染、腸梗阻的發(fā)生率及標(biāo)本切除長度、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后吻合口漏發(fā)生率等方面的差異無顯著性(P>0.05)，表明腹腔鏡手術(shù)在低位直腸癌的根治性要求上與開腹手術(shù)無明顯差異，與張再重等[8]報道的腹腔鏡下直腸癌切除與開腹手術(shù)切除具有相同的手術(shù)徹底性一致。本研究腹腔鏡組保肛率明顯高于開腹組(P<0.01)，說明腹腔鏡手術(shù)在低位直腸癌保肛手術(shù)上更有優(yōu)勢，原因是腹腔鏡下手術(shù)視野更清晰，特別是在男性等盆腔窄小空間進行手術(shù)操作更有優(yōu)勢，更容易分離至盆底肌平面，手術(shù)風(fēng)險、難度降低，手術(shù)操作更容易，保肛率明顯提高[9]。同樣，腹腔鏡組尿潴留發(fā)生率低，也與腹腔鏡下手術(shù)視野清晰，較大程度保護盆腔自主神經(jīng)叢有關(guān)。

綜上所述，對于低位直腸癌行腹腔鏡手術(shù)比開腹手術(shù)具有較多優(yōu)勢，在保證腫瘤手術(shù)根治性的同時具有手術(shù)保肛率高、盆腔自主神經(jīng)功能損傷少、術(shù)后腸功能恢復(fù)快、總住院時間短的優(yōu)點，值得臨床應(yīng)用推廣。

1 Son DN,Choi DJ,Woo SU,et al.Relationship between diversion colitis and quality of life in rectal cancer.World J Gastroenterol,2013,19(4):542-549.

2 鄧建中,彭 翔,余 思,等.保留自主神經(jīng)的腹腔鏡側(cè)方淋巴結(jié)清掃在中低位直腸癌的應(yīng)用.中華胃腸外科雜志,2011,14(8):640-641.

3 Heald RJ,Ryall RD.Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer.Lancet,1986,1(8496):1479-1482.

4 鐘先榮,盧榜裕,孔 勇,等.直腸外翻拖出式腹腔鏡直腸癌Dixon手術(shù)15例報告.中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(2):132-133.

5 唐悅鋒,廖 健,朱衛(wèi)東,等.腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)治療中、低位直腸癌.中國內(nèi)鏡雜志,2010,16(1):25-27.

6 黃 峰,應(yīng)敏剛,楊春廉,等.腹腔鏡與開腹腹會陰聯(lián)合切除術(shù)治療低位直腸癌的臨床對照研究.中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(8):692-694.

7 葛偉平,陳 龍,張 萍,等.保留盆腔自主神經(jīng)的腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)對膀胱和直腸功能恢復(fù)的影響.中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(9):816-818,829.

8 張再重,唐力軍,王 瑜,等.腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的臨床研究現(xiàn)狀.腹腔鏡外科雜志,2007,12(5):443-446.

9 彭書旺,董米連,楊磊磊,等.腹腔鏡聯(lián)合骶尾部切口在超低位直腸癌保肛術(shù)中的應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(12):1137-1139.

(修回日期：2016-02-19)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Comparison of Laparoscopic Versus Open Surgery for Low Rectal Cancer

LuChangyun,LiYuyong,LuTingbin,etal.

DepartmentofAnorectalSurgery,People’sHospitalofHengxian,Nanning530300,China

LuChangyun,E-mail: 38765254@qq.com

Objective To explore the comparative efficacy between laparoscopic resection and open surgery for low rectal cancer. Methods Data of 89 patients who were diagnosed as having low rectal cancer from January 2003 to June 2013 in our hospital were enrolled, including 45 cases of laparoscopic resections and 44 cases of open surgeries. The curative effects of the two groups were evaluated. Results As compared with the open group, the laparoscopic group had shorter operation time [(160.5 ±25.4) min vs. (210.3±45.6) min,t=-6.387,P=0.000], less blood loss [(120±21) ml vs. (320±53) ml,t=-27.650,P=0.000], higher anal preservation rate [84.4% (38/45) vs. 59.1% (26/44),χ2=7.079,P=0.008], earlier flatus time [(3.2±1.2) d vs. (6.3±3.6) d,t=-5.477,P=0.000], lower urinary retention rate [4.4% (2/45) vs. 20.5% (9/44),χ2=5.264,P=0.022], and shorter total hospital stay [(10.3±2.4) d vs. (15.6±2.7) d,t=-9.793,P=0.000]. There were no significant differences between the two groups in the postoperative incision infection, pulmonary infection, intestinal obstruction, anastomotic leakage, length of resected specimen and number of lymph node dissected (P>0.05). There were 67 cases followed up for 1-5 years, during which 9 cases of recurrence or tumor metastasis occurred, including 6 fatal cases. ConclusionsLaparoscopic approach is superior to open surgery regarding the rate of anal preservation in patients with low rectal cancer. The laparoscopic approach also has less surgical trauma, fewer bleeding and urinary retention, shorter hospital stay, and faster postoperative flatus time, being worthy of clinical application.

Low rectal cancer; Laparoscopy; Curative effect

B

1009-6604(2016)05-0465-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.05.022

2015-10-12)

*通訊作者，E-mail：38765254@qq.com