陳秋 王幼勤 郭洪源

(1. 貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550004；2.貴州省人民醫(yī)院聽(tīng)力康復(fù)研究中心，貴州 貴陽(yáng) 550002；3.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，貴州 貴陽(yáng) 550004)

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貴州地區(qū)361例人工耳蝸植入術(shù)前評(píng)估情況分析

陳秋1王幼勤2△郭洪源3

(1. 貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550004；2.貴州省人民醫(yī)院聽(tīng)力康復(fù)研究中心，貴州 貴陽(yáng) 550002；3.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，貴州 貴陽(yáng) 550004)

人工耳蝸； 人工耳蝸植入術(shù)； 術(shù)前評(píng)估

人工耳蝸(AC)又稱電子耳蝸，是一種可以幫助聽(tīng)力障礙人士恢復(fù)聽(tīng)力和言語(yǔ)交流能力的電子裝置[1]，是目前唯一用于人體的商品化神經(jīng)假體，是運(yùn)用最成功的生物醫(yī)學(xué)工程裝置[2]。人工耳蝸植入術(shù)(CI)則是通過(guò)手術(shù)的方式將AC植入人體，用AC代替已喪失功能的耳蝸毛細(xì)胞完成聲電換能，并且通過(guò)語(yǔ)音信號(hào)處理器把適當(dāng)?shù)碾娏髅}沖直接刺激聽(tīng)神經(jīng)，從而使患者重獲聽(tīng)覺(jué)。目前已將CI作為治療雙耳重度或極重度感音神經(jīng)性聾且病變主要定位在耳蝸的患者的常規(guī)方法。CI在貴州省大規(guī)模開(kāi)展是2011年，相對(duì)該手術(shù)在其他省份的發(fā)展速度較為緩慢。 CI術(shù)前評(píng)估的正確運(yùn)用對(duì)于手術(shù)適應(yīng)證的選擇有極其重要的意義，正確的評(píng)估結(jié)果可讓術(shù)者制定更加完美的手術(shù)方案，從而使患者的術(shù)后康復(fù)效果更佳， 也可讓術(shù)者據(jù)此結(jié)果在術(shù)中避免不必要的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。目前貴州省尚無(wú)有關(guān)CI術(shù)前評(píng)估相關(guān)文獻(xiàn)，現(xiàn)對(duì)我省申請(qǐng)?jiān)擁?xiàng)目的聾兒術(shù)前評(píng)估資料進(jìn)行整理，整理出我省CI術(shù)前評(píng)估現(xiàn)況、分析術(shù)前評(píng)估未通過(guò)的主要原因及術(shù)前評(píng)估中存在的問(wèn)題，為

我省術(shù)前評(píng)估工作的發(fā)展提供參考，也為更好的開(kāi)展CI提供更為準(zhǔn)確的臨床數(shù)據(jù)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2009年10月至2014年5月于貴州省人民醫(yī)院聽(tīng)力中心申請(qǐng)《七彩夢(mèng)行動(dòng)計(jì)劃聾兒(人工耳蝸)康復(fù)救助項(xiàng)目》的聽(tīng)障兒童術(shù)前評(píng)估資料361例(男215例，女146例)，年齡12個(gè)月至16歲，平均3.80歲。

1.2 評(píng)估方法 適應(yīng)證及禁忌證、評(píng)估內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估方法均參照《七彩夢(mèng)行動(dòng)計(jì)劃聾兒(人工耳蝸)康復(fù)救助項(xiàng)目篩查標(biāo)準(zhǔn)》(試行)。

2 結(jié) 果

術(shù)前評(píng)估患者361例，通過(guò)評(píng)估255例，占70.64%，未通過(guò)評(píng)估106例，占29.36%。

2.1 未通過(guò)者整體情況 貴州地區(qū)CI術(shù)前評(píng)估未通過(guò)組情況見(jiàn)表1。

表1 貴州地區(qū)CI術(shù)前評(píng)估未通過(guò)組情況

注：6例患兒多項(xiàng)目同時(shí)不符合要求，故該數(shù)據(jù)不包括此6例患兒。

2.2 聽(tīng)力學(xué)評(píng)估 (1)27例不符合項(xiàng)目要求，占25.47%(27/106)，21例評(píng)估前未配戴助聽(tīng)器，6例已驗(yàn)配助聽(tīng)器。27例中25例為中度聾，占92.59%(25/27)，該25例年齡1.25～6.42歲，平均年齡4.17歲。另2例不符合要求患兒中1例ASSR多個(gè)頻率閾值<80 dBnHL、鼓室壓圖為B型；另1例患兒聲場(chǎng)測(cè)試顯示其助聽(tīng)后250～4 000 Hz均已進(jìn)入香蕉圖，且助聽(tīng)后2 KHz<60 dBnHL，均不符合項(xiàng)目要求；(2)聽(tīng)力學(xué)評(píng)估不符合項(xiàng)目要求比例與廣東省[5]25.08%相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。聽(tīng)力學(xué)不符合要求各項(xiàng)目比例我省依次為ASSR、行為測(cè)聽(tīng)、ABR、聲導(dǎo)抗同DPOAE，廣東省[6]則為聲場(chǎng)測(cè)試(13.96%)、ABR(7.45%)、聲阻抗(2.51%)、ASSR(0.78%)、DPOAE(0.38%)。比較兩省聽(tīng)力學(xué)各項(xiàng)目不符合要求比例，ASSR及DPOAE比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，余聽(tīng)力學(xué)項(xiàng)目差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。聽(tīng)力學(xué)不符合要求各項(xiàng)目所占比例同廣東省比較。

2.3 影像學(xué)評(píng)估 不符合項(xiàng)目要求44例，占41.51%。其中腦白質(zhì)病變及內(nèi)耳發(fā)育畸形分別占14.15%(15/106)，影像學(xué)主要不達(dá)標(biāo)病因同廣東省[6]，廣東省分別為10.11%(64/633)、7.90%(50/633)，比較該兩項(xiàng)不達(dá)標(biāo)率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

我省申請(qǐng)CI國(guó)家救助項(xiàng)目患兒術(shù)前評(píng)估通過(guò)率高，原因：(1)收集病例數(shù)少；(2)病例來(lái)源窄；(3)我省CI國(guó)家救助項(xiàng)目申報(bào)渠道少，申報(bào)總?cè)藬?shù)少。建議應(yīng)拓寬申請(qǐng)渠道、增加篩查機(jī)構(gòu) 、加大對(duì)CI的宣傳力度以促進(jìn)我省CI更好的發(fā)展。

研究表明，0～3歲為兒童言語(yǔ)能力形成最佳時(shí)期，不同程度聽(tīng)障兒童經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的助聽(tīng)器配戴及聽(tīng)覺(jué)訓(xùn)練，他們聽(tīng)聲音的能力會(huì)有所提高[7]，27例中25例為中度聾，而該25例患兒大部分已超過(guò)最佳聽(tīng)力言語(yǔ)發(fā)育年齡。主要由于家長(zhǎng)未能對(duì)患兒及早進(jìn)行聽(tīng)力言語(yǔ)康復(fù)、對(duì)驗(yàn)配助聽(tīng)器認(rèn)識(shí)不夠及經(jīng)濟(jì)原因，發(fā)現(xiàn)患兒聽(tīng)力障礙時(shí)間晚導(dǎo)致患兒雖為中度聾但言語(yǔ)發(fā)育嚴(yán)重障礙，而考慮行人工耳蝸植入術(shù)。

除25例中度聾患兒外，另2例聽(tīng)力學(xué)評(píng)估不符合要求患兒其中1例ASSR多個(gè)頻率閾值<80 dBnHL、鼓室壓圖為B型，不符合項(xiàng)目要求；1例患兒聲場(chǎng)測(cè)試顯示其助聽(tīng)后250～4 000 Hz均已進(jìn)入香蕉圖，且助聽(tīng)后2 KHz<60 dBnHL，追問(wèn)病史得知患兒雖已驗(yàn)配助聽(tīng)器，但驗(yàn)配后未進(jìn)行科學(xué)、系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，且患兒因不適應(yīng)助聽(tīng)器故而長(zhǎng)期不佩戴，諸上原因造成患兒助聽(tīng)效果不好。據(jù)文獻(xiàn)[7]報(bào)道，助聽(tīng)器助聽(tīng)效果不滿意的聾兒，經(jīng)多次測(cè)試評(píng)估、調(diào)節(jié)助聽(tīng)器的額響、更換耳模，可能的話更換更大輸出的助聽(tīng)器，約半數(shù)聾兒可提高助聽(tīng)聽(tīng)閾。針對(duì)此類提出申請(qǐng)的患兒，我們建議其驗(yàn)配合適助聽(tīng)器3～6個(gè)月并進(jìn)行科學(xué)、專業(yè)、系統(tǒng)的言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練，讓家長(zhǎng)積極主動(dòng)地參與到康復(fù)工作中來(lái)，同時(shí)加強(qiáng)助聽(tīng)器及人工耳蝸相關(guān)知識(shí)的宣教。

25例中度聾患兒中4例DPOAE引出，結(jié)合其聽(tīng)力學(xué)檢查結(jié)果，考慮為聽(tīng)神經(jīng)譜系障礙病，不符合項(xiàng)目要求。該4例患兒表現(xiàn)為極重度聽(tīng)力障礙及言語(yǔ)障礙而申請(qǐng)CI，可能與我省基層醫(yī)院對(duì)聽(tīng)神經(jīng)譜系障礙病診斷水平有限，造成患兒未能得到及時(shí)、正確的診治有關(guān)。

聲導(dǎo)抗作為中耳功能評(píng)估的主要手段，4例患兒鼓室壓圖為B型，結(jié)合影像學(xué)提示患者存在中耳炎癥，經(jīng)治療后炎癥尚未得到控制。其中1例合并ABR閾值為70 dBnHL、ASSR多個(gè)頻率閾值<80 dBnHL；1例合并ASSR多個(gè)頻率<80 dBnHL，不符合項(xiàng)目要求。

影像學(xué)不符合項(xiàng)目要求者中腦白質(zhì)病變15例，除MRI顯示中樞白質(zhì)的髓鞘發(fā)育或彌漫性損害外，均無(wú)臨床癥狀，但動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)該15例患兒腦白質(zhì)病變范圍有擴(kuò)大。有報(bào)道顯示，腦白質(zhì)病變的臨床表現(xiàn)以逐步進(jìn)展為特點(diǎn)，早期癥狀往往不明顯，原本正常的嬰兒或兒童，可逐漸發(fā)生肌張力、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、記憶學(xué)習(xí)、行為思考能力等方面的惡性改變[8]。故暫不考慮手術(shù)，建議其先行神經(jīng)內(nèi)科診斷及相關(guān)治療。

內(nèi)耳發(fā)育嚴(yán)重畸形者15例，其中Mondini畸形4例、米歇爾畸形1例、內(nèi)聽(tīng)道狹窄2例、大前庭導(dǎo)水管綜合征伴中度聾2例、雙側(cè)耳蝸較小呈囊狀1例、其他類型耳蝸發(fā)育不良4例、內(nèi)耳骨化1例。內(nèi)耳發(fā)育嚴(yán)重畸形為人工耳蝸植入術(shù)絕對(duì)禁忌證，故不考慮手術(shù)。2例大前庭導(dǎo)水管綜合征平均聽(tīng)閾損失為中度聾、未行驗(yàn)配助聽(tīng)器，因而建議其先配戴助聽(tīng)器，告知家長(zhǎng)避免患兒頭部外傷及感冒等，并動(dòng)態(tài)觀察聽(tīng)力變化[9]。

腦癱聾兒術(shù)后康復(fù)效果與腦癱病情輕重有關(guān)[10]。腦癱患兒不能坐立、不能行走，考慮神經(jīng)系統(tǒng)病變較重；繼發(fā)性癲癇因手術(shù)刺激可能致患者于術(shù)中癲癇發(fā)作從而影響手術(shù)進(jìn)程甚至致手術(shù)失敗，以上2例均為本項(xiàng)目禁忌證。

我省因家庭和康復(fù)條件評(píng)估不符合項(xiàng)目要求者高達(dá)33例，占未通過(guò)人數(shù)31.13%(33/106)。主要為家庭經(jīng)濟(jì)條件困難，無(wú)法建立合理期望值，不能完成后期康復(fù)訓(xùn)練等因素所致。究其具體原因考慮如下：(1)我省經(jīng)濟(jì)、文化普遍落后，申請(qǐng)?jiān)擁?xiàng)目家庭多來(lái)自農(nóng)村，術(shù)后康復(fù)亦需一定費(fèi)用，故部分家庭因收入低而放棄手術(shù)；(2)相同條件下，患兒家長(zhǎng)所理解CI相關(guān)知識(shí)有限，認(rèn)為患兒手術(shù)后即能說(shuō)話，而忽略了術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練亦是恢復(fù)患兒聽(tīng)說(shuō)能力的一個(gè)極其重要的組成部分，對(duì)手術(shù)的期望值太高，經(jīng)醫(yī)師講解后認(rèn)為過(guò)于繁瑣而放棄。建議：(1)針對(duì)申請(qǐng)項(xiàng)目家庭貧困情況可適當(dāng)給予進(jìn)一步資助；(2)可在相關(guān)機(jī)構(gòu)開(kāi)展人工耳蝸植入術(shù)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行更加系統(tǒng)的溝通和更加專業(yè)的講解，幫助其建立合理期望值，盡量避免不必要的醫(yī)患矛盾。

我們隨機(jī)對(duì)已行CI的255例患兒中的84例進(jìn)行追蹤隨訪，手術(shù)成功率100%，術(shù)中未出現(xiàn)大出血、電極無(wú)法植入等情況，術(shù)后亦無(wú)腦脊液漏、顱內(nèi)感染、面神經(jīng)麻痹、電極移位或脫出等情況。

人工耳蝸植入術(shù)前評(píng)估在人工耳蝸植入術(shù)中起著相當(dāng)關(guān)鍵的作用，這不僅關(guān)系到人工耳蝸植入術(shù)的適應(yīng)證的選擇、手術(shù)方案的制定有著關(guān)鍵性的理論依據(jù)，更是為提高術(shù)后康復(fù)效果、規(guī)避不必要的風(fēng)險(xiǎn)提供了專業(yè)性的指導(dǎo)。

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△通信作者，E-mail:hearing@5055.cn