陸細根， 尹世平

(1.新建區(qū)人民醫(yī)院，江西南昌 33010； 2.南昌大學第一附屬醫(yī)院)

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骨科手術(shù)中急性高容量血液稀釋聯(lián)合控制性降壓對機體凝血功能及術(shù)后滲血的影響

陸細根1， 尹世平2

(1.新建區(qū)人民醫(yī)院，江西南昌 33010； 2.南昌大學第一附屬醫(yī)院)

目的：觀察急性高容量血液稀釋(acute hypervolemic hemodilution，AHH)聯(lián)合控制性降壓(controlled hypotension，CH)在骨科手術(shù)中對患者凝血功能及術(shù)后滲血的影響。方法：選擇擇期全身麻醉下行骨科手術(shù)的患者160例，按數(shù)字表法隨機分為對照組和觀察組，各80例，其中觀察組麻醉誘導后行AHH，術(shù)中泵注瑞芬太尼行CH，連續(xù)監(jiān)測各項生命體征指標。不同時間段采血，測定血紅蛋白(hemoglobin，HGB)、紅細胞壓積(hematokrit，Hct)、血小板(platelet，PLT)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、活化的部分凝血活酶時間(active partial thromboplastin time，APTT)、血漿纖維蛋白原(plasma fibrinogen，F(xiàn)iB)。記錄術(shù)中失血量和術(shù)后24 h引流量。結(jié)果：觀察組輸血患者比例少于對照組(P<0.05)；兩組尿量和術(shù)中出血量比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。T1時間段，兩組動脈血壓(arterial pressure，AP)、心率(heart rate,HR)、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)指標比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組T2、T3、T4時間段HGB和Hct水平均低于T0(P<0.05)。APTT在手術(shù)完畢均長于手術(shù)前，而FiB手術(shù)完畢時則低于手術(shù)前，但這些指標均在正常范圍，且兩組血凝指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論：AHH聯(lián)合瑞芬太尼CH應用于骨科手術(shù)，對患者凝血功能影響小，可減少患者術(shù)中出血量，降低輸血率和輸血量，安全性較高。

骨科手術(shù)；高容量血液稀釋；凝血功能

骨科手術(shù)創(chuàng)面大，出血量多，術(shù)中常需要輸注同種異體血。急性高容量血液稀釋(acute hypervolemic hemodilution，AHH)和控制性降壓(controlled hypotension，CH)都是血液保護的重要措施。本研究探討AHH聯(lián)合CH應用于骨科手術(shù)的安全性，通過測定不同時點血常規(guī)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、活化的部分凝血活酶時間(active partial thromboplastin time，APTT)、血漿纖維蛋白原(plasma fibrinogen，F(xiàn)iB)及術(shù)后24 h滲血量，觀察AHH聯(lián)合CH應用于骨科手術(shù)對機體凝血功能及術(shù)后滲血的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選擇2014年3月至2016年3月收治的美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級、預計出血較多的擇期進行骨科手術(shù)患者160例，手術(shù)類型包括：胸椎骨折內(nèi)固定、腰椎骨折內(nèi)固定、髖關(guān)節(jié)置換、骨盆骨折內(nèi)固定，血紅蛋白(hemoglobin，HGB)≥110 g/L，紅細胞壓積(hematokrit，Hct)≥35 %，凝血功能正常，心電圖基本正常，重要臟器功能檢測正常。其中男性88例，女性72例，年齡32～78歲，平均年齡55.4歲。所有患者均簽署知情同意書并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。按數(shù)字表法隨機分為對照組和觀察組，各80例，兩組年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法 所有患者均采用全身麻醉，麻醉前，以乳酸鈉林格液6～8 mL/kg先補充術(shù)前基礎(chǔ)需要量。麻醉誘導均采用咪達唑侖(0.06～0.08)mg/kg，芬太尼3 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，經(jīng)靜脈注射誘導，氣管內(nèi)插管后行機械通氣，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12次/min，吸入氧流量1.0～3.0 L/min，留置導尿管測每小時尿量，維持呼氣末二氧化碳分壓在35～45 mmHg，麻醉維持以微量泵泵入丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)，七氟醚1 %～3 %吸入，順式阿曲庫銨每40～50 min追加誘導量的1/2維持麻醉。

對照組常規(guī)輸入乳酸鈉林格液；觀察組于麻醉誘導后經(jīng)頸內(nèi)靜脈快速輸入4 %琥珀酰明膠15 mL/kg。之后，以等量的晶體補充排泄量及創(chuàng)面水分的蒸發(fā)量等。并以等量膠體液補充術(shù)中出血。在切皮前5 min行CH，單次給予瑞芬太尼1 μg/kg靜脈緩慢注射1 min以上，后0.2～0.4 μg/(kg(min)泵注維持，使動脈血壓(arterial pressure，AP)維持在55～65 mmHg，于縫肌層時開始逐漸停止降壓，根據(jù)AP、心率(heart rate,HR)、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)調(diào)整藥物輸注速度。所有患者術(shù)中維持尿量>1 mL/(kg·h)，HR<46次/min時給予阿托品0.3～0.5 mg，當Hb<80 g/L或Hct<25 %時輸入同種異體血。

1.3觀察指標 (1)根據(jù)稱重法測定術(shù)中失血量，記錄異體血輸注量及輸血例數(shù)，根據(jù)24 h引流量和傷口敷料中血量，記錄術(shù)后24 h滲血量；(2)測定兩組AHH前(T0)，AHH后30min(切皮時，T1)，手術(shù)完畢(縫皮時，T2)，術(shù)后1 d(T3)以及術(shù)后1周(T4)的AP、HR、CVP以及血常規(guī)包括HGB、Hct，凝血指標，包括血小板(platelet，PLT)、凝血酶原時間(PT)、活化的部分凝血活酶時間(APTT)、血漿纖維蛋白原(FiB)

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用(均數(shù)±標準差)表示，組間比較采用t檢驗，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者出入量對比 觀察組5例輸血，對照組11例，觀察組輸血患者比例少于對照組(P<0.05)；兩組尿量和術(shù)中出血量比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者血流動力學比較 T1時間段，兩組AP、HR、CVP指標比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組T2、T3、T4時間段HGB和Hct水平均低于T0(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血流動力學比較

2.3兩組患者血凝指標比較 兩組PT、APTT在手術(shù)完畢均長于手術(shù)前，而FiB手術(shù)完畢時則低于手術(shù)前，但這些指標均在正常范圍，且兩組血凝指標比較均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者血凝指標比較

3 討論

骨科手術(shù)，尤其是骨盆骨折和髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，手術(shù)區(qū)域骨組織血供豐富，關(guān)節(jié)腔和骨創(chuàng)面滲血不易控制，往往會導致術(shù)中、術(shù)后失血較多，增加輸血的概率和風險。AHH聯(lián)合CH的使用，一方面，AHH使心輸出量增加，改善了CH引起重要臟器灌注減少的影響；另一方面，CH降低毛細血管內(nèi)壓，使AHH引起間質(zhì)水腫的趨勢得以改善，從而減輕了AHH引起的心臟后負荷增加。實施起來更加安全，血液保護的效果更佳[1-2]。

瑞芬太尼具有起效快，作用時間短，鎮(zhèn)痛作用強，恢復迅速，體內(nèi)無蓄積的優(yōu)點[3]。本實驗結(jié)果表明，在瑞芬太尼控制性降壓期間，心率可降低，無反跳性心動過速，不增加心肌氧耗和心肌負荷，降壓過程平穩(wěn)。CH期間使平均動脈壓、HR有短暫降低，但仍在正常范圍內(nèi)，停用后恢復迅速。

本實驗降壓過程中維持AP約60 mmHg，降壓程度約為原來AP的30 %，觀察組在CH期間AP較低，但綜合AHH，血壓、心率波動平穩(wěn)，CVP雖然增高但仍在正常范圍，考慮為琥珀酰明膠的快速輸注增加了有效循環(huán)血容量，改善了患者在麻醉后，由于血管擴張而引起的血容量相對不足的狀態(tài)，增加了心輸出量，維持循環(huán)的穩(wěn)定。停止CH后，血流動力學與對照組無差異。由實驗結(jié)果可以看出，觀察組PLT在血液稀釋后降低，術(shù)畢、術(shù)后一天、術(shù)后一周又恢復升高，這是因為受到了血液流變學和流體力學的影響，使血小板表面切應力發(fā)生改變，引起聚集的血小板大分子分解，使血小板數(shù)量增加，但其體積變小。術(shù)后兩組患者PT、APTT延長，F(xiàn)iB降低，但仍在正常范圍，且組間比較結(jié)果相近。兩組患者術(shù)后24 h滲血量相近。這與AHH聯(lián)合CH應用對手術(shù)中凝血功能的影響甚微是相符合的。

綜上所述，在臨床用血量有限的情況下，我們應當積極探索并應用血液保護技術(shù)，對患者來說既安全，又可減少血液傳播疾病的風險并降低費用，具有很好的經(jīng)濟效益。對社會來講，發(fā)揮了合理用血，節(jié)約用血，節(jié)約社會資源作用，也能取得很好的社會效益。

[1] 施小彤,劉濤,沈浩林,等.急性高容量血液稀釋聯(lián)合控制性降壓用于舌癌根治術(shù)老年患者的臨床觀察[J].臨床麻醉學雜志,2010,26(6):531-532.

[2] 巢少輝,金建輝,朱光彩,等.急性高容量血液稀釋用于神經(jīng)外科手術(shù)患者的可行性和安全性[J].海南醫(yī)學,2013,24(2):181-183.

[3] 翟明玉,顧爾偉.瑞芬太尼心肌保護作用的研究進展[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2011,32(4):446-450.

2016-06-15)