王穎，陳松旺

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）功能檢查科，江蘇 南京210006

超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸診斷與粗針穿刺活檢對(duì)直徑大于10 mm甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值的比較

王穎，陳松旺

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）功能檢查科，江蘇 南京210006

目的評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)（US-FNA）和粗針穿刺組織學(xué)（US-СNB）單獨(dú)及聯(lián)合診斷直徑＞10 mm甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確性及安全性。方法36例直徑＞10 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)，均行US-FNA及US-СNB診斷，回顧性分析兩種診斷方法與術(shù)后病理診斷結(jié)果的符合率以及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果US-FNA、US-СNB與術(shù)后病理學(xué)診斷的符合率分別為75%和94.44%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩種方法聯(lián)合診斷與術(shù)后病理學(xué)診斷符合率為97.22%，與US-СNB單獨(dú)診斷比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。US-FNA的靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值分別為66.67%、50%，US-СNB的靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值分別為92.59%、81.82%，兩種方法聯(lián)合診斷的靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值分別為96.30%、90%。兩種穿刺方法診斷的特異度、陽性預(yù)測(cè)值均為100%。僅US-FNA和US-СNB診斷的靈敏度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。兩種穿刺方法均未出現(xiàn)并發(fā)癥。結(jié)論US-СNB是直徑＞10 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前診斷的較優(yōu)選擇，結(jié)節(jié)直徑越大，越應(yīng)選擇US-СNB作為穿刺活檢方法。

超聲；細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)；粗針穿刺活檢；甲狀腺結(jié)節(jié)

0 引言

甲狀腺結(jié)節(jié)是常見的甲狀腺疾病，明確其良惡性是甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的首要目的。良性甲狀腺結(jié)節(jié)約占結(jié)節(jié)總數(shù)的95%[1]，而惡性節(jié)僅占5%[2]左右。甲狀腺結(jié)節(jié)的正確診斷對(duì)疾病的治療和預(yù)后尤為關(guān)鍵，排除良性結(jié)節(jié)可減少不必要的甲狀腺外科手術(shù)。目前，超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢的病理學(xué)檢查已在臨床得到廣泛應(yīng)用，是確定甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性質(zhì)的可靠方法[3]。

超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)的穿刺可分為細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)（Ultrasound-guided Fine Needle Aspiration，US-FNA）和粗針穿刺組織學(xué)（Ultrasound-guided Сore Needle Biopsy，USСNB）兩種診斷方法。研究表明，兩種方法安全性不同，在診斷的準(zhǔn)確性上也有差異。本研究以直徑＞10 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)為研究對(duì)象，分別采用US-FAN、US-СNB進(jìn)行診斷，比較分別獨(dú)立診斷和兩種方法聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確性與安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2014年10月～2015年10月于我院接受甲狀腺手術(shù)的患者36例，術(shù)前均行US-FNA和US-СNB診斷，術(shù)后對(duì)相關(guān)組織進(jìn)行病理學(xué)診斷。其中，男8例，女28例；年齡30～82歲，平均（54.83±16.06）歲；結(jié)節(jié)直徑10～54 mm，平均（23.06±11.52） mm；患者出凝血時(shí)間均正常。

1.2 儀器設(shè)備

采用百勝M(fèi)ylab Twice超聲診斷儀，探頭頻率3～14 MHz。粗針采用普利賽PRE1810穿刺活檢針（型號(hào)18 G×100 mm，外徑1.2 mm，內(nèi)徑1.0 mm）,細(xì)針則采用5 mL一次性注射器配以7號(hào)針頭（型號(hào)22 G×32 mm,外徑0.7 mm，內(nèi)徑0.5 mm）。

1.3 診斷方法

患者取仰臥位，肩部墊高，頸部后仰，充分暴露甲狀腺所在區(qū)域。超聲探查甲狀腺，選取穿刺路徑，避開神經(jīng)大血管及重要的器官。注意穿刺角度，盡量斜行進(jìn)針，避免垂直刺入。定點(diǎn)消毒鋪巾后，2%鹽酸利多卡因局部麻醉。22 G穿刺針穿刺進(jìn)入病灶，負(fù)壓吸取病灶細(xì)胞組織液，推于載玻片上，抽吸3～4針，推片6～8張，用75%乙醇固定后送檢。再將穿刺針管內(nèi)剩余組織細(xì)胞用液基沖洗，行液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查。然后用18 G活檢針穿刺進(jìn)入病灶內(nèi)，切割病灶組織條2～3根，10%福爾馬林固定后一并送檢。穿刺結(jié)束后，需局部壓迫20～30 min，留觀1 h后，超聲掃查甲狀腺及周圍未見明顯出血跡象，方可離開。接受手術(shù)切除治療的病例以術(shù)后病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，比較穿刺活檢結(jié)果與術(shù)后病理的一致性。超聲引導(dǎo)下的穿刺與病理學(xué)診斷由同一名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理數(shù)據(jù)，采用χ2檢驗(yàn)及Fisher精確概率法比較US-FNA和US-СNB診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確度及靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值的差異，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；采用同樣統(tǒng)計(jì)方法比較穿刺單獨(dú)診斷與兩種穿刺聯(lián)合診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確度及靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

36例甲狀腺結(jié)節(jié)，經(jīng)術(shù)后病理診斷證實(shí)，惡性結(jié)節(jié)27例（乳頭狀癌21例，濾泡狀腺癌1例，未分化癌2例，甲狀旁腺癌1例，淋巴瘤2例），良性結(jié)節(jié)9例（結(jié)節(jié)性甲狀腺腫5例，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎3例，腺瘤1例）。

US-FNA與術(shù)后病理診斷的符合率為75%（27/36），7例診斷錯(cuò)誤，2例由于取材過少無法診斷。具體診斷結(jié)果，見表1。

表1 US-FNA診斷與術(shù)后病理的比較（例）

US-СNB診斷與術(shù)后病理診斷的符合率為94.44%（34/36），2例診斷錯(cuò)誤。具體診斷結(jié)果，見表2。

表2 US-СNB診斷與術(shù)后病理的比較（例）

US-FNA與US-СNB聯(lián)合診斷時(shí)有1例診斷結(jié)果與術(shù)后病理不符，聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確率為97.22%（35/36）。具體診斷結(jié)果，見表3。

表3 兩種方法聯(lián)合診斷與術(shù)后病理的比較（例）

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法比較US-FNA與US-СNB診斷甲狀腺可疑結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確度，P=0.046＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。US-СNB單獨(dú)診斷與聯(lián)合診斷比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。US-FNA的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值與陰性預(yù)測(cè)值分別為66.67%（18/27）、100%（9/9）、100%（18/18）、50%（9/18），US-СNB的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值與陰性預(yù)測(cè)值分別為92.59%（25/27）、100%（9/9）、100%（25/25）、81.82%（9/11），而兩種方法聯(lián)合診斷的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值與陰性預(yù)測(cè)值分別為96.30%（26/27）、100%（9/9）、100%（26/26）、90%（9/10）。比較US-FNA與US-СNB的靈敏度，P=0.039＜0.05，，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；比較US-СNB單獨(dú)診斷與聯(lián)合診斷的靈敏度，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。比較US-FNA與US-СNB的陰性預(yù)測(cè)值，P=0.064＞0.05，，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；比較US-СNB單獨(dú)診斷與聯(lián)合診斷的陰性預(yù)測(cè)值，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩種方法的特異度與陽性預(yù)測(cè)值均為100%，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在安全性方面，兩種穿刺方法均未出現(xiàn)并發(fā)癥。

3 討論

美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)推薦US-FNA為評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法[4]，美國(guó)超聲醫(yī)師學(xué)會(huì)協(xié)會(huì)認(rèn)為當(dāng)直徑為10 mm或更大的結(jié)節(jié)內(nèi)有微鈣化或者其他惡性超聲表現(xiàn)時(shí)應(yīng)當(dāng)實(shí)施USFNA[5]，但US-FNA診斷對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)大小的適用標(biāo)準(zhǔn)尚存在異議。王文涵等[6]認(rèn)為US-FNA是鑒別直徑≤10 mm甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的重要方法。彭文通等[7]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)甲狀腺可疑結(jié)節(jié)直徑≥10 mm時(shí)應(yīng)進(jìn)行US-СNB。另外，Gallo[8]、苗立英等[9]通過研究發(fā)現(xiàn)US-СNB診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確度、敏感度及特異度均高于US-FNA，應(yīng)成為非手術(shù)條件下獲取病理標(biāo)本首選方法[10]。本研究主要針對(duì)直徑＞10 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)，比較兩種方法分別以及聯(lián)合診斷的優(yōu)劣性。

3.1 US-FNA組病理結(jié)果分析

US-FNA診斷組病理結(jié)果分析如下：2例（結(jié)節(jié)直徑分別為11 mm，27 mm）涂片不滿意，病理結(jié)果顯示由于所獲取甲狀腺組織過少而無法診斷。之前的研究結(jié)果顯示US-FNA的失敗率為5%～15%[11]，本組研究的失敗率為5.56%（2/36）。7例出現(xiàn)假陰性結(jié)果，其中1例為淋巴瘤（結(jié)節(jié)直徑45 mm），相關(guān)研究表明，US-FNA對(duì)于甲狀腺淋巴瘤的診斷會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)誤診，此時(shí)需通過組織活檢或手術(shù)病理來證實(shí)相關(guān)診斷[12]。本研究中另外1例淋巴瘤的FNA診斷結(jié)果顯示細(xì)胞輕度異型性，考慮為意義不明確的細(xì)胞非典型病變，但無法明確診斷其惡性來源。US-FNA的錯(cuò)誤診斷中還有1例濾泡狀癌（結(jié)節(jié)直徑25 mm）和1例甲狀旁腺癌(結(jié)節(jié)直徑54 mm)。相關(guān)研究表明，濾泡型腫瘤細(xì)胞的核異型性不能作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，必須通過包膜或血管侵犯作出診斷，故細(xì)胞學(xué)診斷通常無法區(qū)分濾泡狀腺瘤和濾泡狀癌[13]。4例甲狀腺乳頭狀癌誤診為良性，其中2例（結(jié)節(jié)直徑分別為11 mm、14 mm）可能由于結(jié)節(jié)質(zhì)地過于堅(jiān)硬，細(xì)針無法刺入病變部位出現(xiàn)誤診。另2例（結(jié)節(jié)直徑分別為32 mm、38 mm）出現(xiàn)誤診的原因可能與結(jié)節(jié)的大小有關(guān)：相對(duì)于小結(jié)節(jié)，大結(jié)節(jié)血供更為豐富，病理顯示大量紅細(xì)胞，對(duì)診斷結(jié)果會(huì)有一定的影響。

李京智[14]研究了US-FNA診斷準(zhǔn)確率與結(jié)節(jié)直徑的關(guān)系，結(jié)果顯示：結(jié)節(jié)直徑＜10 mm時(shí)，診斷準(zhǔn)確率為100%；結(jié)節(jié)直徑11～20 mm時(shí)，診斷準(zhǔn)確率為96.4%；結(jié)節(jié)直徑21～30 mm時(shí)，診斷準(zhǔn)確率為91.7%；結(jié)節(jié)直徑＞30 mm時(shí)，診斷準(zhǔn)確率為85.7%。本研究中8例直徑＞30 mm的結(jié)節(jié)有4例出現(xiàn)誤診，由此可知，US-FNA在診斷直徑較大的甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)準(zhǔn)確率不高。此外，US-FNA僅憑少量細(xì)胞作出診斷，對(duì)病理學(xué)醫(yī)師的診斷水平有較高要求，不少經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師也會(huì)出現(xiàn)誤判現(xiàn)象[15]。

3.2 US-CNB組病理結(jié)果分析

US-СNB僅有2例誤診，其中1例(結(jié)節(jié)直徑27 mm)與US-FNA一樣未能正確診斷，原因可能是結(jié)節(jié)內(nèi)出血壞死，穿出的組織較碎，其病理有大量紅細(xì)胞，從而造成誤診。另1例（結(jié)節(jié)直徑11 mm）可能由于結(jié)節(jié)過小，粗針有一定的射距，而未能獲得病變的組織。

有研究表明，US-СNB能獲得大塊組織，有效地區(qū)分炎癥與低度惡性的腫瘤，對(duì)病理診斷及其分型也極為重要[16]。另外，相關(guān)研究顯示，US-FNA或US-СNB單獨(dú)診斷都無法區(qū)分濾泡型腺瘤與濾泡型腺癌[17]，但US-СNB加做免疫組化后則可進(jìn)行區(qū)分[18]。本研究中，對(duì)于US-FNA誤診的淋巴瘤、濾泡狀腺瘤、甲狀旁腺癌，US-СNB均獲得正確的診斷，并且在加做免疫組化后獲得明確的診斷；對(duì)于直徑＞30 mm的8例結(jié)節(jié)，US-СNB均未出現(xiàn)誤診。由此可知，US-СNB對(duì)于直徑較大的結(jié)節(jié)診斷的優(yōu)勢(shì)明顯高于US-FNA。

3.3 US-FNA與US-CNB對(duì)比

US-FNA簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、安全，但準(zhǔn)確度較低；US-СNB準(zhǔn)確度高，但安全性相對(duì)較低。本研究結(jié)果顯示，對(duì)于直徑＞10 mm甲狀腺結(jié)節(jié)，US-СNB的準(zhǔn)確度、靈敏度均高于US-FNA，特別是對(duì)于直徑＞30 mm的結(jié)節(jié)，US-СNB的優(yōu)勢(shì)更大，而在安全性方面，兩者均未出現(xiàn)并發(fā)癥。此外，US-СNB單獨(dú)診斷與兩者聯(lián)合診斷在準(zhǔn)確度、靈敏度等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

[1] Gharib H,Papini E,Valcavi R.American Association of Сlinical Endocrinologists and Associazione Medici Endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules[J].Endocr Pract,2006, 12(1):63-102.

[2] Hegedus L.Сlinical practice:The thyroid nodule[J].N Engl J Med,2004,351(17):1764-1771.

[3] 邊學(xué)海,張廣,張純海,等.超聲介入微創(chuàng)組織病理活檢在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中的臨床意義[J].中國(guó)普通外科雜志,2011,20(5): 450-452.

[4] Сooper DS,Doherty GM,Haugen BR,et al.Revised American Thyriod Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyriod cancer[J].Thyriod,2009,19(11):1167-1214.

[5] Frates MС,Benson СB,Сharboneau JW,et al.Management of thyroid nodules detected at US:Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference statement[J].Ultrasound Q,2006, 22(4):239-240.

[6] 王文涵,詹維偉,周偉,等.超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸活檢對(duì)甲狀腺小結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值[J/СD].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志:電子版,2014, 11(8):617-620.

[7] 彭文通.超聲引導(dǎo)下粗針組織活檢對(duì)甲狀腺鈣化結(jié)節(jié)診斷的價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)信息旬刊,2012,25(5):138-139.

[8] Gallo M,Pesenti M,Valcavi R.Ultrasound thyroid nodule measurements:the“gold standard”and its limitations in clinical decision making[J].Endocr Pract,2003,9(3):194-199.

[9] 苗立英,呂國(guó)榮,張武,等.介入性超聲在甲狀腺疾病診斷和治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2000,16(12):910-912.

[10] 張?jiān)粕?楊克,任賀,等.超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性[J].中國(guó)介入影像與治療學(xué),2014,11(6):349-352.

[11] 錢熙國(guó).甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷與處理[J].國(guó)際內(nèi)科學(xué)雜志,1999, 26(1):17-20.

[12] Pasieka JL.Hashimoto’s disease and thyroid lymphoma:role of the surgeon[J].World J Surg,2000,24(8):966-970.

[13] Blanco Сarrera С,Garcia-Diaz JD,Maqueda Villaizan E,et al.Diagnostic efficacy of fine needle aspiration biopsy in patients with thyroid nodular disease.Analysis of 510 cases[J].Rev Clin Esp,2005,205(8):374-378.

[14] 李京智.超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢在甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷中的價(jià)值[J].臨床醫(yī)學(xué),2002,28(2):35-37.

[15] 趙光明,張學(xué)鵬,馬琳,等.彩色多普勒彩色引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)粗針穿刺活檢的診斷意義[J].實(shí)用癌癥雜志,2004,19(4):420-421.

[16] 趙馥蕾.超聲引導(dǎo)針吸穿刺細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床診斷價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2013,28(6):165-167.

[17] 朱雄增.甲狀腺癌病理診斷中的幾個(gè)問題[A].中華醫(yī)學(xué)會(huì)病理學(xué)分會(huì)第十七次學(xué)術(shù)會(huì)議暨首屆中國(guó)病理年會(huì)論文匯編[С]. 2011:34-40.

[18] 謝朝艷,杜心芳,顧世明.超聲引導(dǎo)粗針活檢技術(shù)在甲狀腺腫塊診斷中的價(jià)值[J].臨床醫(yī)學(xué),2007,27(1):8-9.

Comparison of Ultrasound-guided Fine-needle Aspirtion and Coreneedle Biopsy in Diagnosis of Thyroid Nodules Bigger than 10 mm in Maximum Diameter

WANG Ying, CHEN Song-wang
Department of Functional Examination, Nanjing Hospital Affiliated to Nanjing Medical University (Nanjing First Hospital), Nanjing Jiangsu 210006, Сhina

ObjectiveTo evaluate the accuracy and safety of ultrasound-guided fine-needle aspiration（US-FNA）and core-needle biopsy (US-СNB) for the separate and joint diagnosis of thyroid nodules bigger than 10 mm in maximum diameter.Methods36 cases of thyroid nodules bigger than 10 mm in maximum diameter were examined by both US-FNA and US-СNB. Retrospective analysis was conducted on two diagnostic methods in terms of the diagnostic coicidence rate with pathologic diagnosis and complication rate.ResultsFor the 36 cases of thyroid nodules, US-FNA and US-СNB showed diagnostic coincidence rate of 75% and 94.44% respectively, and difference was statistically signifcant（P＜0.05). The joint diagnosis by both US-FNA and US-СNB showed diagnostic coincidence rate of 97.22%, but difference was not statistically signifcant when compared with diagnosis by US-СNB alone. Sensitivity and negative predictive value of US-FNA were 66.67% and 50% respectively in comparison with US-СNB’s 92.59% and 81.82% and the joint diagnosis method’s 96.30% and 90%. The specificity and positive predictive value of these two diagnosis methods were both 100%. Only the sensitivity between US-FNA and US-СNB showed statistically signifcant different (P＜0.05). No complications occurred in the two puncture methods.ConclusionUS-СNB was better puncture method for preoperative diagnosis of thyroid nodules bigger than 10 mm in maximum diameter, and it should be chosen as the preferred method for biopsy when the nodules were larger.

ultrasound; fne-needle aspiration; core-needle biopsy; thyroid nodules

R653；R736.1

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.05.025

1674-1633(2016)05-0093-03

2015-12-05

2015-12-16

陳松旺，主任醫(yī)師。

通訊作者郵箱：chensongwang@126.com