盧麗明，邱芳華

(廣東省廣州市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科 510130 )

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·論 著·

2012～2014年血流感染的病原菌分布及耐藥性分析*

盧麗明，邱芳華△

(廣東省廣州市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科 510130 )

目的 了解該院血流感染的病原菌分布和藥敏特點(diǎn)，為臨床合理用藥提供依據(jù)。方法 用BD Bactec FX-400、Bact Alert 3D240全自動血培養(yǎng)儀對血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)檢測，Vitek-2 Compact全自動微生物鑒定系統(tǒng)對病原菌進(jìn)行鑒定及藥敏結(jié)果檢測，WHONET5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)及分析。結(jié)果 2012～2014年共收檢血培養(yǎng)標(biāo)本30 801份，共分離出病原菌4 161株，血培養(yǎng)陽性率為13.5%。其中革蘭陽性菌2 010株(48.3%)，革蘭陰性菌1 916株46.0%，真菌202株(4.9%)，厭氧菌33株(0.8%)。分離率為前5位的病原菌分別是凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌。甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)和甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNSA)的檢出率分別為39.4%和83.5%，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧耐藥的革蘭陽性菌。腸桿菌科主要細(xì)菌對亞胺培南耐藥率最低，銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率為15.7%，而鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率高達(dá)36.1%，鮑曼不動桿菌對其他抗菌藥物的耐藥率均>20%。結(jié)論 該院血流感染病原菌主要為凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌，臨床應(yīng)重視血培養(yǎng)病原菌的分布及其耐藥性監(jiān)測，合理選用抗菌藥物。

血流感染； 病原菌分布； 藥敏試驗(yàn)

血流感染是臨床嚴(yán)重的全身性感染疾病，病情復(fù)雜，發(fā)展迅速，病死率高。血培養(yǎng)不僅是診斷臨床血流感染最常用而有效的診斷工具，其藥敏結(jié)果是有效治療血流感染的重要依據(jù)[1-2]。為了解本院血流感染常見的病原菌分布及藥敏特點(diǎn)，對2012～2014年血培養(yǎng)陽性標(biāo)本中分離的4 161株病原菌進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 2012～2014年本院送檢的血標(biāo)本，包括骨髓、全血、導(dǎo)管血標(biāo)本。

1.2 儀器與試劑 BD Bactec FX-400、Bact Alert 3D240全自動血培養(yǎng)儀及其配套血培養(yǎng)瓶，Vitek-2 Compact全自動微生物鑒定系統(tǒng)及其配套卡片，血瓊脂平板、巧克力瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板、沙保瓊脂平板、厭氧瓊脂平板、M-H藥敏瓊脂平板(購自廣州迪景微生物科技有限公司)。

1.3 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC29213、陰溝腸桿菌ATCC700323、沿黃腸球菌ATCC700327。

1.4 病原菌的培養(yǎng)鑒定及藥敏檢測 血培養(yǎng)瓶上機(jī)培養(yǎng)監(jiān)測，儀器報(bào)陽后轉(zhuǎn)種血瓊脂平板、巧克力瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板、沙保瓊脂平板，厭氧培養(yǎng)的轉(zhuǎn)種厭氧瓊脂平板置于厭氧罐中培養(yǎng)，同時涂片進(jìn)行革蘭染色鏡檢，分離所得的菌株用Vitek-2 compact全自動微生物鑒定系統(tǒng)進(jìn)行鑒定及藥敏試驗(yàn)，藥敏結(jié)果參照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)對結(jié)果進(jìn)行判定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用世界衛(wèi)生組織細(xì)菌耐藥性監(jiān)測中心推薦的WHONET5.6 軟件，進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，其中同一患者連續(xù)兩次分離出同一種病原菌不重復(fù)計(jì)入。

2 結(jié) 果

2.1 血培養(yǎng)陽性率 2012～2014年共收檢血培養(yǎng)標(biāo)本30 801份，分離出病原菌4 161株，陽性率為13.5%(4 161/30 801)。其中2012年陽性率為14.4%(1 468/10 199)，2013年陽性率為13.3%(1 400/10 489)、2014年陽性率為12.8%(1 293/10 113)。

2.2 血流感染病原菌分布 4 161株病原菌中，革蘭陽性菌2 010株(48.3%)，其中凝固酶陰性葡萄球菌1 205株(29.0%)，金黃色葡萄球菌236株(5.7%)，糞腸球菌94株(2.3%)，屎腸球菌77株(1.9%)，鏈球菌屬216株(5.2%)；革蘭陰性菌1 916株(46.0%)，其中大腸埃希菌591株(14.2%)，肺炎克雷伯菌371株(8.9%)，鮑曼不動桿菌291株(7.0%)，銅綠假單胞菌154株(3.7%)，陰溝腸桿菌83株(2.0%)，嗜麥芽窄食單胞菌58株(1.4%)；真菌202株(4.9%)，其中白色念珠菌73株(1.8%)，近平滑念珠菌50株(1.2%)，熱帶念珠菌39株(0.9%)；厭氧菌33株(0.8%)。見表1。

表1 2012～2014年血流感染病原菌分布及構(gòu)成比(n或%)

續(xù)表1 2012～2014年血流感染病原菌分布及構(gòu)成比(n或%)

2.3 血流感染病原菌對常用抗菌藥物的藥敏結(jié)果分析

2.3.1 主要革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的藥敏情況 甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)93株，占金黃色葡萄球菌株39.4%；甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌(MRSCN)1 006株，占凝固酶陰性葡萄球菌83.5%。藥敏結(jié)果顯示甲氧西林耐藥葡萄球菌和屎腸球菌對多種抗菌藥物耐藥率高，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和替考拉寧耐藥的革蘭陽性菌。見表2。

表2 革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況(%)

注：MSSA為甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌；MSCNS為甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌；efa為糞腸球菌；efm為屎腸球菌；-表示無數(shù)據(jù)。

2.3.2 主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的藥敏情況 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株的檢出率分別為59.3%和45.9%。腸桿菌科主要細(xì)菌對亞胺培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較低，對氨芐西林的耐藥率較高。鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率均>20%，對亞胺培南的耐藥率為36.1%。銅綠假單胞菌對氨芐西林、復(fù)方磺胺甲噁唑、氨芐西林/舒巴坦的耐藥率較高。嗜麥芽窄食單胞菌對米諾環(huán)素、復(fù)方磺胺甲噁唑、左氧氟沙星的耐藥率較低。見表3。

表3 革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥情況(%)

注：eco為大腸埃希菌；kpn為肺炎克雷伯菌；ecl為陰溝腸桿菌；aba為鮑曼不動桿菌；pae為銅綠假單胞菌；pma為嗜麥芽窄食單胞菌；-表示無數(shù)據(jù)。

3 討 論

本院2012～2014年共檢測血培養(yǎng)標(biāo)本30 801份，共分離出病原菌4 161株，血培養(yǎng)陽性率為13.5%，高于國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道(9.45%)[3]。4 161株病原菌中，其中革蘭陽性菌2 010株(48.3%)，革蘭陰性菌1 916株46.0%，真菌202株(4.9%)，厭氧菌33株(0.8%)。革蘭陽性菌比例略高于革蘭陰性菌，與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道有所差異[4-6]。應(yīng)當(dāng)引起臨床高度重視。血流感染的病原菌譜不同可能與地域的差異、原發(fā)病、抗菌藥物使用情況等相關(guān)。分離的病原菌中，凝固酶陰性葡萄球菌占首位，其后依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌等。近些年來，凝固酶陰性葡萄球菌已成為醫(yī)院感染的重要病原菌，也是最常見的污染菌。因此，血培養(yǎng)分離出凝固酶陰性葡萄球菌時，臨床上應(yīng)注意判斷是血流感染還是其他途徑污染，應(yīng)綜合分析臨床及實(shí)驗(yàn)室資料，根據(jù)患者的臨床特征，是否有中心靜脈插管等危險(xiǎn)因素，血培養(yǎng)報(bào)陽時間長短等綜合判斷[7]。

隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，引起血流感染病原菌的耐藥性問題也成為廣受關(guān)注。MRSA和MRSCN的檢出率分別為39.4%和83.5%，與文獻(xiàn)[2]報(bào)道一致。由于MRSA和MRSCN存在多重耐藥性，臨床應(yīng)高度重視。藥敏結(jié)果顯示，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的葡萄球菌，因此對于嚴(yán)重的葡萄球菌感染患者，萬古霉素是最好的選擇。另外，未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素腸球菌，屎腸球菌對常用抗菌藥物的耐藥率明顯高于糞腸球菌，對高濃度慶大霉素和鏈霉素耐藥屎腸球菌分別為60.0%和65.0%，且呈多重耐藥，臨床在治療腸球菌感染時應(yīng)注意。

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率分別為59.3%和45.9%，與文獻(xiàn)[8]報(bào)道一致。ESBLs的產(chǎn)生是細(xì)菌在抗菌藥物選擇性壓力下耐藥基因突變的結(jié)果，廣譜抗菌藥物的廣泛使用，是導(dǎo)致產(chǎn)ESBLs菌株出現(xiàn)及傳播的主要因素之一。CLSI M100-S20建議，如果使用修正后頭孢他啶、頭孢泊肟、氨曲南等β內(nèi)酰類抗菌藥物的折點(diǎn)時不必再做ESBLs的篩選和確證試驗(yàn)，如果出于感染控制和流行病學(xué)調(diào)查的目的，需要做ESBLs的篩選和確證試驗(yàn)[9]。腸桿菌科細(xì)菌中，大腸埃希菌對亞胺培南的耐藥性最低，而對肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌的耐藥率達(dá)到2.0%左右，臨床應(yīng)引起注意。在非發(fā)酵菌中,銅綠假單胞菌對大多數(shù)抗菌藥物的耐藥性都<20.0%，對亞胺培南的耐藥率達(dá)到15.7%，因此在臨床治療過程中要合理使用抗菌藥物，避免碳青霉烯類藥物濫用。鮑曼不動桿菌的耐藥率高于銅綠假單胞菌,其對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率最低(20.8%)，鮑曼不動桿菌的耐藥形勢嚴(yán)峻，表現(xiàn)為多重耐藥，對亞胺培南的耐藥率達(dá)到36.1%，給臨床治療用藥的選擇帶來很大困難。另外，鮑曼不動桿菌耐藥機(jī)制復(fù)雜，具有強(qiáng)大的獲得外源性耐藥基因的能力，對臨床常用抗菌藥物均可耐藥，已成為超級細(xì)菌[10-13]。因此，臨床應(yīng)加強(qiáng)對鮑曼不動桿菌的耐藥監(jiān)測。嗜麥芽窄食單胞菌對亞胺培南天然耐藥，臨床應(yīng)選用耐藥性較低的米諾環(huán)素(0.0%)、復(fù)方磺胺甲噁唑(1.7%)、左氧氟沙星(3.4%)。

綜上所述，引起血流感染的病原菌主要為凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌等。主要病原菌耐藥情況嚴(yán)重，臨床應(yīng)加強(qiáng)病原菌的耐藥監(jiān)測。應(yīng)通過血培養(yǎng)對血流感染的病原菌進(jìn)行確證，并根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗菌藥物，減少耐藥菌株尤其是多重耐藥菌株的出現(xiàn)和傳播。

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Distribution and drug resistance analysis of pathogens from bloodstream infection during 2012-2014*

LULiming,QIUFanghua△

(DepartmentofClinicalLaboratory,GuangzhouMunicipalHospitalofTraditionalChineseMedicine，Guangzhou,Guangdong510130,China)

Objective To understand the distribution and drug susceptibility characteristics of bloodstream infection pathogens in our hospital to provide a basis for clinical rational drug use.Methods The blood cultures samples were cultured and detected by using the BD Bactec FX-400 and Bact Alert 3D240 automatic blood culture system.The Vitek-2 compact automated microbial identification system was adopted to conduct the pathogens identification and drug susceptibility test.The data were analyzed by the WHONET5.6 Software.Results A total of 30 801 samples of blood culture were collected during 2012-2014,and 4 161 strains of pathogenic bacteria were isolated.The positive rate of blood culture was 13.5%.The isolates included 2 010 strains(48.3%) of Gram positive bacteria,1 916 strains (46.0%) of Gram-negative bacilli,202 strains(4.9%) of fungi and 33 strains (0.8%) of anaerobic bacteria.The five pathogenic bacteria in the isolation rates were coagulase-negative staphylococci,Escherichia coli,Klebsiella pneumoniae pneumonia,Acinetobacter baumannii and Staphylococcus aureus.The detection rates of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and methicillin-resistant coagulase-negative staphylococci aureus (MRCNSA) were 39.4% and 83.5%,respectively.No Gram-positive bacteria was found to be resistant to vancomycin and teicoplanin.The main bacteria of Enterobacteriaceae had the lower resistance rate to imipenem.The resistance rates of Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii to imipenem were 15.7% and 36.1% respectively.The resistant rate of Acinetobacter baumannii to imipenem was up to more than 36.1% and which to other antibacterial drugs was more than 20%.Conclusion The main pathogens from bloodstream infection are coagulase-negative staphylococci,Escherichia coli,Klebsiella pneumoniae pneumonia,Acinetobacter baumannii and Staphylococcus aureus.Clinic should pay attention to the distribution of pathogenic bacteria in blood culture and their antimicrobial resistance monitoring,and antibacterial drugs should be reasonably selected and used.

bloodstream infection; pathogenic bacteria distribution; drug sensitivity test

國家自然科學(xué)基金青年基金資助項(xiàng)目(81503424)；廣東省自然科學(xué)基金自由申請項(xiàng)目(2014A030313802)；廣東省中醫(yī)藥強(qiáng)省科技項(xiàng)目(2014021)；廣東省廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技項(xiàng)目(20141A011016)；廣東省廣州市中醫(yī)藥科技項(xiàng)目(20152A011010)。

盧麗明，女，主管技師，主要從事醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)研究?！?/p>

，E-mail:qiufanghua1976@163.com。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.24.001

A

1673-4130(2016)24-3385-04

2016-09-02

2016-10-21)