包雅鈞+王星

鎮(zhèn)江醫(yī)改按照“一核心四同步”的思路設(shè)計(jì)，全程呈現(xiàn)出“公益性+集團(tuán)化”特征，實(shí)現(xiàn)公民、醫(yī)院、政府多方共贏局面，成為全國醫(yī)改攻堅(jiān)過程中的一股向上力量。

作為一種關(guān)乎公民基本健康權(quán)的準(zhǔn)公共產(chǎn)品，醫(yī)療服務(wù)聚焦了社會(huì)大眾極大的關(guān)注，醫(yī)療改革也承載了大眾的殷切期望。早在1994年，鎮(zhèn)江市就開始試點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革，與九江市并稱“兩江模式”；2009年，鎮(zhèn)江市開啟新一輪醫(yī)改，創(chuàng)立了全國矚目的“鎮(zhèn)江醫(yī)改模式”。

我國在醫(yī)療領(lǐng)域的改革既有自上而下的政策制定與政策執(zhí)行模式，又有自下而上的政策試驗(yàn)與政策創(chuàng)新模式，而鎮(zhèn)江醫(yī)改則兼具以上兩種模式的特征，是在國家醫(yī)療改革政策頂層設(shè)計(jì)的框架下，通過體制創(chuàng)新、管理創(chuàng)新、服務(wù)創(chuàng)新的方式進(jìn)行的一次醫(yī)療改革的破冰之旅。

鎮(zhèn)江醫(yī)改的特色：

公益性+集團(tuán)化

鎮(zhèn)江醫(yī)改是按照“一核心四同步”的思路來設(shè)計(jì)，即立足于公立醫(yī)院改革，全面推進(jìn)基本醫(yī)療保障、基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和基本公共衛(wèi)生四項(xiàng)改革，其基本特征是公益性+集團(tuán)化。

基本公共醫(yī)療服務(wù)的公益性取向是鎮(zhèn)江醫(yī)改的基本價(jià)值取向，這也決定了地方政府在醫(yī)改中的主導(dǎo)作用。在市場(chǎng)化改革的大潮中，醫(yī)療改革和教育改革是被詬病最多的兩個(gè)領(lǐng)域，尤其是醫(yī)療領(lǐng)域，看病難、看病貴一直是橫亙?cè)谏鐣?huì)大眾面前的兩大難題，票販子活躍、大處方泛濫、醫(yī)患關(guān)系緊張一次次觸動(dòng)了公共危機(jī)事件的發(fā)生。

鎮(zhèn)江醫(yī)改堅(jiān)持基本公共醫(yī)療服務(wù)的公益性，力圖破除以藥養(yǎng)醫(yī)的舊機(jī)制，一方面持續(xù)加大公共財(cái)政對(duì)醫(yī)療的投入力度，不斷提高財(cái)政補(bǔ)貼額度，據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：2011-2015年，鎮(zhèn)江市財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生投入平均增幅達(dá)30.2%；另一方面推行醫(yī)保報(bào)銷和結(jié)算方法的改革，比如在社區(qū)醫(yī)療中心推行藥品零差價(jià)改革，政府按藥品消費(fèi)總額及看病總?cè)藬?shù)給予補(bǔ)償，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長幅度嚴(yán)格控制，旨在降低就醫(yī)人員財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)，強(qiáng)化對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管力度。

集團(tuán)化是鎮(zhèn)江醫(yī)改的創(chuàng)新性舉措。鎮(zhèn)江市高度整合了原有的醫(yī)療資源，組建兩大醫(yī)療集團(tuán)：一是江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)，特點(diǎn)是以資產(chǎn)整合為主，醫(yī)療資源在集團(tuán)內(nèi)集中分配；二是江蘇江濱醫(yī)療集團(tuán)，以技術(shù)為紐帶，重在發(fā)揮技術(shù)和科研優(yōu)勢(shì)。

集團(tuán)化是創(chuàng)新醫(yī)療管理體制和治理機(jī)制的具體策略，衛(wèi)生局代表政府履行監(jiān)管職責(zé)，開展績效考核，醫(yī)療集團(tuán)建立理事會(huì)、監(jiān)事會(huì)和管理層，事實(shí)上形成了決策權(quán)、監(jiān)督權(quán)和管理權(quán)的權(quán)利運(yùn)行和約束機(jī)制，建立了更為有效的法人治理結(jié)構(gòu)。

在集團(tuán)化策略的指引下，一系列面向大眾醫(yī)療需求的特色?？漆t(yī)院、特色醫(yī)療中心應(yīng)運(yùn)而生，以居民電子健康檔案、遠(yuǎn)程診療為特點(diǎn)的醫(yī)療信息化平臺(tái)建設(shè)普遍推行，分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診這兩個(gè)在全國其他地方實(shí)施難度很大的醫(yī)改政策，也真正得到了貫徹和落實(shí)。

鎮(zhèn)江醫(yī)改效果評(píng)估：

三個(gè)維度

2009年以來鎮(zhèn)江推行的新一輪醫(yī)改成效顯著，來自全國各地衛(wèi)生監(jiān)管部門的干部和公立醫(yī)院的管理者紛至沓來，學(xué)習(xí)鎮(zhèn)江模式，交流醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)。從公平性、效率性和回應(yīng)性三個(gè)維度，可以分析鎮(zhèn)江醫(yī)改的效果。

第一，公平性維度。任何一項(xiàng)公共政策的出臺(tái)，不僅涉及利益與資源的重新分配，也關(guān)乎成本分?jǐn)倷C(jī)制的調(diào)整。對(duì)于公民健康權(quán)的保障來說，醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配與使用是決定健康狀況的一個(gè)重要因素，公平正義也應(yīng)該是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域分配的基本原則。

從鎮(zhèn)江醫(yī)改的實(shí)際效果來看，由于醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部實(shí)現(xiàn)了分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診，真正做到了醫(yī)療資源下沉，每位患者都能在基層社區(qū)醫(yī)院享受到上級(jí)醫(yī)院專家的坐診服務(wù)和遠(yuǎn)程診療服務(wù)。從公平性的維度看，鎮(zhèn)江醫(yī)改取得了良好的效果。

第二，效率性維度。效率性維度是考察投入與產(chǎn)出關(guān)系的一個(gè)評(píng)估指標(biāo)，鎮(zhèn)江醫(yī)改的效率評(píng)價(jià)主要涉及對(duì)醫(yī)院、居民和政府三個(gè)主體的評(píng)估。

從醫(yī)院角度來看，由于實(shí)現(xiàn)了遠(yuǎn)程診療、分層診療和雙向轉(zhuǎn)診，各級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療資源都得到了充分的利用，大醫(yī)院醫(yī)療資源被過度占用、社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療資源利用不足的現(xiàn)象大為減少，醫(yī)療資源得到了優(yōu)化配置；此外，由于政府按照人頭而不是就診次數(shù)給予補(bǔ)償，這在客觀上促使醫(yī)生提高診療效率和服務(wù)，以爭(zhēng)取更多的客戶提高收益。

從居民角度來看，醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)推行了諸如一免三優(yōu)先（免掛號(hào)費(fèi)、優(yōu)先預(yù)約掛號(hào)、優(yōu)先門診、優(yōu)先住院）等惠民措施，大為縮減了居民的看病時(shí)間，提高了患者的時(shí)間效率。象山鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心副主任許紅兵曾表示：實(shí)施藥品零差價(jià)后，政府實(shí)行了新的補(bǔ)貼方法，僅這一項(xiàng)，百姓在社區(qū)看病就至少可以減少約40%～45%的費(fèi)用，這又提高了居民看病的經(jīng)濟(jì)效率。

從政府角度來看，加大財(cái)政投入獲取的更多是民心和社會(huì)聲譽(yù)，鎮(zhèn)江市成為醫(yī)改的樣本在全國大力宣傳，這給鎮(zhèn)江市的城市形象和未來發(fā)展帶來了不可估量的收益。

第三，回應(yīng)性維度?；貞?yīng)性維度主要考察改革對(duì)利益相關(guān)方訴求的滿足程度。

對(duì)于政府而言，醫(yī)改收獲了關(guān)注，贏得了民心，雖然有財(cái)政支出方面的壓力，總體而言，地方政府對(duì)醫(yī)改還是持大力支持的態(tài)度，并進(jìn)行了大刀闊斧的改革，最終也收獲了政績；對(duì)于鎮(zhèn)江居民而言，公立醫(yī)院特別是社區(qū)醫(yī)院真正成為了公民健康的守門人，鎮(zhèn)江醫(yī)改從基本公共醫(yī)療服務(wù)保障、公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)保報(bào)銷及醫(yī)藥費(fèi)用控制等方面為他們打造了一道四位一體的防火墻，提高了中低層社會(huì)大眾對(duì)于疾病的風(fēng)險(xiǎn)防御能力。

對(duì)于醫(yī)院來講，醫(yī)院管理者和醫(yī)生對(duì)于醫(yī)改的態(tài)度則出現(xiàn)了不一樣的聲音。醫(yī)改塑造了一種熟人醫(yī)療的就醫(yī)模式，提高了就醫(yī)體驗(yàn)，改善了醫(yī)患關(guān)系；醫(yī)改為大醫(yī)院集中精力處理一些疑難雜癥釋放了空間，有助于加強(qiáng)大醫(yī)院的品牌建設(shè)，提高大醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力；一體化的人才培養(yǎng)體系和人才雙向交流機(jī)制也有利于幫助社區(qū)醫(yī)院吸引優(yōu)秀人才，提高治療及康復(fù)的質(zhì)量，提高業(yè)務(wù)量。

鎮(zhèn)江醫(yī)改價(jià)值：

獨(dú)特性與普適性

鎮(zhèn)江市是我國醫(yī)改政策創(chuàng)新的一個(gè)試點(diǎn)，剖析鎮(zhèn)江醫(yī)改的樣本價(jià)值，對(duì)于推廣鎮(zhèn)江醫(yī)改模式，幫助其他區(qū)域醫(yī)療改革避免重蹈前車覆轍具有重要的理論意義和現(xiàn)實(shí)意義。

一是明確了政府在基礎(chǔ)公共醫(yī)療服務(wù)供給方面的主導(dǎo)地位。我國醫(yī)療領(lǐng)域市場(chǎng)化改革的失敗和鎮(zhèn)江醫(yī)改模式的成效表明，在基礎(chǔ)公共醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，由政府主導(dǎo)，通過政府購買服務(wù)的方式提供優(yōu)質(zhì)的、覆蓋面廣的醫(yī)療服務(wù)是有效的做法，這也是國際上許多發(fā)達(dá)國家通行的做法，有助于固本強(qiáng)基，保障公民享受基本健康權(quán)的底線公平。

二是在醫(yī)療領(lǐng)域“管辦分離”的道路上邁出了堅(jiān)實(shí)一步。管辦分離一直是醫(yī)療改革的一個(gè)重要內(nèi)容，由于各種利益關(guān)系的錯(cuò)綜復(fù)雜，以醫(yī)院為代表的事業(yè)單位在去行政化、管辦分離的改革中舉步維艱。在新一輪的事業(yè)單位改革規(guī)劃中，公立醫(yī)院被劃分為公益二類單位，政府提供一部分財(cái)力保障，確保公益性，同時(shí)還要發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的作用，這就要求對(duì)公立醫(yī)院管理體制進(jìn)行深入的改革，進(jìn)一步完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，政府履行監(jiān)管職責(zé)，管理層負(fù)責(zé)具體的運(yùn)營管理，確保醫(yī)院運(yùn)營管理的高效化和專業(yè)化，鎮(zhèn)江醫(yī)改的集團(tuán)化模式無疑是一種有益的嘗試。

三是驗(yàn)證了分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的可行性和有效性。鎮(zhèn)江醫(yī)改的事實(shí)表明，只要醫(yī)療資源真正做到了下沉，居民看病是愿意到社區(qū)醫(yī)院的，再加上醫(yī)保支付辦法的引導(dǎo)和零差價(jià)藥品的吸引力，醫(yī)改最終一定會(huì)實(shí)現(xiàn)“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的目標(biāo)，有效緩解醫(yī)療資源緊張的困境，并提高大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力。

四是提供了一種醫(yī)療改革和醫(yī)療服務(wù)供給的模板。鎮(zhèn)江醫(yī)改在上面所講的三個(gè)方面具有普適性的借鑒意義，但就“鎮(zhèn)江醫(yī)改模式”而言，其只是提供了一種醫(yī)療改革和醫(yī)療服務(wù)供給的模板，而非唯一的模板。鎮(zhèn)江醫(yī)改的成功有其獨(dú)特的前提條件，比如二十多年來的醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)、蘇南地區(qū)雄厚的財(cái)力、國家給予的寬松政策實(shí)驗(yàn)空間、鎮(zhèn)江市政府領(lǐng)導(dǎo)的強(qiáng)勢(shì)推進(jìn)等等。在經(jīng)濟(jì)新常態(tài)的大背景下，各地主政官員的首要任務(wù)還是保經(jīng)濟(jì)、保穩(wěn)定，這也就決定了除了財(cái)力雄厚的一些省份和城市具有復(fù)制“鎮(zhèn)江醫(yī)改模式”的可行性外，大部分中西部欠發(fā)達(dá)城市在醫(yī)改方面只能是結(jié)合自身的客觀條件，采取漸進(jìn)式改革策略。

醫(yī)療改革涉及到醫(yī)療資源與醫(yī)療成本的再分配，鎮(zhèn)江市在這場(chǎng)醫(yī)改的破冰之旅中進(jìn)行了大膽的政策實(shí)驗(yàn)和政策創(chuàng)新，政府、醫(yī)院、患者之間的博弈會(huì)一直貫穿在醫(yī)療改革的始終。而且，隨著醫(yī)療領(lǐng)域PPP模式的深入發(fā)展，潛在的民間戰(zhàn)略投資者和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也會(huì)加入到這場(chǎng)博弈場(chǎng)域之中，這必將重塑政府的治理模式，提升政府的治理能力，提高公共醫(yī)療服務(wù)水平。

（作者單位：包雅鈞，國務(wù)院發(fā)展研究中心；王星，中國人民大學(xué)）