成 立 孫福軍 梅建強(qiáng) 郭立芳 吳麗娟

(河北省中醫(yī)院失眠門診，河北 石家莊 050011)

溫陽宣肺疏肝法治療抑郁癥臨床觀察※

成 立 孫福軍1梅建強(qiáng) 郭立芳2吳麗娟3

(河北省中醫(yī)院失眠門診，河北 石家莊 050011)

目的 觀察溫陽宣肺疏肝法治療抑郁性神經(jīng)癥的臨床療效。方法 將180例抑郁癥患者隨機(jī)分為2組，治療組98例口服基于溫陽宣肺疏肝法的中藥解郁湯治療，對照組82例口服鹽酸帕羅西汀片治療，2組療程均為12周，同期進(jìn)行臨床觀察。觀察2組治療前后漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分、抗抑郁藥副反應(yīng)量表(SERS)評分變化，統(tǒng)計(jì)臨床療效。結(jié)果 治療組總有效率92.86%，與對照組(90.24%)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后4、8、12周HAMD評分均較本組治療前明顯下降(P<0.05)；治療后組間比較顯示，2組4、8、12周HAMD評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后SERS評分均較本組治療前降低，且治療組低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 基于溫陽宣肺疏肝法的中藥解郁湯治療抑郁癥與鹽酸帕羅西汀療效相當(dāng)，但藥物副反應(yīng)明顯減少，具有臨床應(yīng)用價值。

抑郁癥；中藥療法；溫陽；宣肺；疏肝

抑郁癥是一種嚴(yán)重的精神障礙類疾病，是現(xiàn)代社會常見病、高發(fā)病，其發(fā)病率仍逐年快速攀升，估計(jì)到2020年將成為全球第二大疾病負(fù)擔(dān)源，并將成為發(fā)達(dá)國家第一大疾病負(fù)擔(dān)源[1]。抗抑郁西藥種類眾多，通過治療，患者可獲得不同程度的療效，然而患者不良反應(yīng)明顯，并易產(chǎn)生依賴性及耐藥性，復(fù)發(fā)率高，一定程度上限制了藥物的推廣和使用。為了提高臨床療效，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，2014-01—2014-12，我們基于中醫(yī)理論，采用溫陽宣肺疏肝法治療抑郁癥98例，并與鹽酸帕羅西汀片治療81例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)》[2]中的相關(guān)內(nèi)容確診，且漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分≥8分。其中HAMD評分≥35分為重度抑郁，≥20分為中度抑郁，≥8分為輕度抑郁。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中“郁病”中相關(guān)內(nèi)容確診。①主癥：持久的憂郁不暢，情緒不寧，苦悶壓抑，或內(nèi)疚自歉感。②兼癥：常有失眠健忘、頭痛頭暈、心悸、神疲乏力、食欲不振、性欲減退、反應(yīng)遲鈍等。③平素性格內(nèi)向，近期多有憂愁、焦慮、恐懼、憤懣等情志內(nèi)傷的病史，并且病情反復(fù)常與情志因素密切相關(guān)，可有家族史。④各系統(tǒng)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查正常，除外器質(zhì)性疾病。上述①③④項(xiàng)必備，②項(xiàng)中必備2種以上表現(xiàn)即可確診[3]。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；病情程度為輕、中度；年齡20～60歲；自愿接受本研究，并能合作者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；軀體疾病所致抑郁及腦器質(zhì)性疾病、癲癇、精神分裂伴有抑郁者；藥物濫用所致精神障礙；孕期及哺乳期婦女；既往或現(xiàn)在有嚴(yán)重肝腎損害，或心血管疾病者；以往有類似藥物過敏史者；年齡<20歲，或>60歲。

1.1.4 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn) 治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件者；試驗(yàn)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的合并疾病；受試者依從性差，未按醫(yī)囑進(jìn)行治療者；患者自行退出研究；患者隨訪期間因各種原因失訪。

1.2 一般資料 全部180例抑郁癥患者均為我院失眠門診患者，隨機(jī)分為2組。治療組98例，男43例，女55例；年齡27～51歲，平均(40.3±9.5)歲；病程3～12個月，平均(6.1±3.5)個月。對照組82例，男37例，女45例；年齡28～53歲，平均(42.2±9.7)歲；病程3～11個月，平均(6.2±3.1)個月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予基于溫陽宣肺疏肝法擬定的解郁湯。藥物組成：肉蓯蓉15 g，補(bǔ)骨脂15 g，鹿角霜15 g，桂枝9 g，桔梗12 g，佛手12 g，厚樸12 g，烏藥9 g，柴胡12 g，香附12 g，枳殼12 g，白芍藥20 g，當(dāng)歸12 g，茯苓20 g，遠(yuǎn)志12 g，合歡花9 g，合歡皮15 g，綠萼梅6 g，酸棗仁20 g，炙甘草6 g。每日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.2 對照組 予鹽酸帕羅西汀片(浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031106)20 mg，每日1次飯后口服。

1.3.3 療程及其他 2組均4周為1個療程，連續(xù)治療3個療程。2組治療期間均不使用其他治療抑郁癥的藥物，合并有基礎(chǔ)疾病者，繼續(xù)服相關(guān)治療藥物。

1.4 觀察指標(biāo)[2]①HAMD評分：比較2組治療前及治療后4、8、12周HAMD評分變化。HAMD共24個項(xiàng)目，其中14個項(xiàng)目采用0～4分的5級評分法進(jìn)行評分，無計(jì)0分，輕度計(jì)1分，中度計(jì)2分，重度計(jì)3分，很重計(jì)4分；10個項(xiàng)目評分方法為0～2分的3級評分法，無計(jì)0分，輕度～中度計(jì)1分，重度計(jì)2分。②抗抑郁藥副反應(yīng)量表(SERS)評分：于治療后12周評定。該量表是臨床評定抗抑郁藥物副作用的常用量表，由Asberg編制，對治療前后患者自覺癥狀進(jìn)行評分，從而評定藥物副作用的大小。共14個項(xiàng)目，均采用 0～3分的4級評分法，無計(jì)0分，輕度計(jì)1分，中度計(jì)2分，重度計(jì)3分。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《精神病學(xué)》[4]，以HAMD減分率評估療效，減分率=[(治療前總分-治療后總分)/治療前總分]×100%。痊愈：HAMD減分率≥75%；顯效：HAMD減分率≥50%，<75%；有效：HAMD減分率≥25%，<50%；無效：HAMD減分率<25%。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，臨床療效相當(dāng)。

2.2 2組治療前后HAMD評分比較 見表2。

表2 2組治療前后HAMD評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組同期比較，△P>0.05

由表2可見，2組治療后4、8、12周HAMD評分均較本組治療前明顯下降(P<0.05)。治療后組間比較顯示，2組治療后4、8、12周HAMD評分無顯著性差異(P>0.05)。

2.3 2組治療前后SERS評分比較 見表3。

表3 2組治療前后SERS評分比較

分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表3可見，2組治療后SERS評分均較本組治療前降低，且治療組低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

抑郁癥是以顯著而持久的情緒低落、活動能力減退、思維及認(rèn)知功能遲緩為主要臨床表現(xiàn)的情感性精神障礙，病因及發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明，一般認(rèn)為主要與以下6個方面因素有關(guān)。①神經(jīng)內(nèi)分泌方面：其中最主要的是下丘腦—垂體—腎上腺(HPA)軸和下丘腦—垂體—甲狀腺(HPT)軸功能障礙。②神經(jīng)生化學(xué)說：去甲腎上腺素(NE)和5-羥色胺(5-HT)是目前公認(rèn)的參與抑郁癥的神經(jīng)生化機(jī)制的2種神經(jīng)遞質(zhì)?！皢伟飞窠?jīng)遞質(zhì)假說”認(rèn)為，抑郁癥的發(fā)生與腦內(nèi)NE及5-HT等單胺神經(jīng)遞質(zhì)缺乏有關(guān)[5]。③神經(jīng)免疫方面：研究認(rèn)為，抑郁癥可看作是一種心理神經(jīng)免疫紊亂性疾病。生理應(yīng)激和心理應(yīng)激能激活免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致細(xì)胞因子的產(chǎn)生，從而影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多個方面，包括神經(jīng)遞質(zhì)代謝、神經(jīng)內(nèi)分泌功能、神經(jīng)可塑性以及與行為改變有關(guān)的信息過程[6]。④神經(jīng)影像學(xué)方面：近年來，隨著研究的不斷深入，尤其是腦成像技術(shù)在精神科的應(yīng)用，越來越多的證據(jù)表明抑郁癥的發(fā)生與大腦某些部位的結(jié)構(gòu)發(fā)生變化有關(guān)，最顯著的腦區(qū)變化涉及內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)、扣帶回前部、杏仁核、海馬、丘腦及下丘腦等區(qū)[7]。⑤遺傳因素：抑郁癥有家族聚集現(xiàn)象，遺傳因素占31%～42%，且血緣關(guān)系越近，患病率越高[8]。⑥心理社會因素：不良應(yīng)激性事件可導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生、加重。研究發(fā)現(xiàn)，人們在經(jīng)歷一些可能危及生命的事件后6個月內(nèi)，抑郁癥發(fā)病危險(xiǎn)系數(shù)增加6倍[9]。隨著對抑郁癥發(fā)病機(jī)制及病因的進(jìn)一步了解，各類抗抑郁藥不斷出現(xiàn)，如三環(huán)類制劑、單胺氧化酶抑制劑、選擇性5-HT再攝取抑制劑、選擇性NE再攝取抑制劑等。臨床研究表明，通過藥物治療，約70%的抑郁癥患者可獲得不同程度的療效[10]。鹽酸帕羅西汀是強(qiáng)效、高選擇性5-HT再攝取抑制劑，是目前治療抑郁癥的代表性藥物，療效確切。然而觀察發(fā)現(xiàn)，抗抑郁藥可引起心血管、神經(jīng)、消化、泌尿、血液等各系統(tǒng)的不良反應(yīng)，患者常因軀體感受到了這些不良反應(yīng)或內(nèi)心懼怕這些不良反應(yīng)而停藥或拒絕服藥[11]。美國一項(xiàng)研究報(bào)道指出，接受藥物治療的抑郁癥患者1個月內(nèi)有28%的停止治療，3個月可高達(dá)44%[12]。芬蘭一項(xiàng)研究指出，88%的抑郁癥患者曾經(jīng)接受過抗抑郁藥治療，但其中49%的患者過早終止治療[13]。國內(nèi)調(diào)查結(jié)果顯示，抑郁癥患者服藥依從率為44%，而依從性較好者復(fù)發(fā)率為27.27%，依從性較差者復(fù)發(fā)率高達(dá)96.43%[14]?？梢?，藥物的不良反應(yīng)在一定程度上限制了藥物的應(yīng)用及療效。近年來越來越多的研究者將研究方向投向了天然植物，尤其是中草藥方面[15]。中醫(yī)通過整體調(diào)節(jié)各個系統(tǒng)，從而達(dá)到治療抑郁癥效果。中藥能促使下丘腦和海馬多巴胺神經(jīng)興奮，抑制5-HT神經(jīng)功能而起抗抑郁作用[16]。

抑郁癥屬中醫(yī)學(xué)郁病范疇，發(fā)病與氣機(jī)郁滯密切相關(guān)。如《內(nèi)經(jīng)》載“愁憂者，氣閉塞而不行”，并提出了“疏其氣血，令其條達(dá)，而致和平”的治法。張仲景《傷寒論》中記載了小柴胡湯證，奠定了肝郁學(xué)說的基礎(chǔ)。朱丹溪提出了“氣、血、痰、火、濕、食”六郁學(xué)說，以氣郁為先，并提出“治郁之法，順氣為先，降火、化痰、消積，分多少而治”。后世醫(yī)家更多從臨床出發(fā)，強(qiáng)調(diào)、發(fā)展和完善了七情致郁的病因病機(jī)，強(qiáng)調(diào)氣機(jī)郁滯的重要性。我們通過長期臨床發(fā)現(xiàn)，抑郁癥的主要病機(jī)為陽氣不足，氣機(jī)郁滯。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，陽氣對機(jī)體的生理功能起溫煦、推動的作用，從而使機(jī)體生理功能保持旺盛的狀態(tài)。陽虛則機(jī)體熱量不足，溫煦功能減弱，經(jīng)絡(luò)、臟腑等組織器官的某些功能活動也因之減退，從而產(chǎn)生一系列病理變化。抑郁癥主要表現(xiàn)為情緒低落、興趣減退、悲觀失望、精神不振、思維緩慢、言語動作減少遲緩等，均符合陽氣不足、機(jī)體功能減退的病理特征。腎陽為諸陽之本，故陽氣不足主要表現(xiàn)為腎陽不足。此外，氣機(jī)郁滯也是抑郁癥的重要發(fā)病機(jī)制，與肺、肝功能失調(diào)密切相關(guān)。肺主一身之氣，《素問·五臟生成》載“諸氣者，皆屬于肺”，肺主宣發(fā)肅降，肺功能障礙，則氣機(jī)失調(diào)，氣機(jī)郁滯，正如《素問·至真要大論》所載“諸氣膹郁，皆屬于肺”。此外，肺在志為憂，與悲憂等不良情緒密切相關(guān)。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)情志，若功能失調(diào)，疏泄不及，則易產(chǎn)生氣機(jī)失調(diào)、情志抑郁的病理變化。此外，肝藏魂，魂乃神之變，故肝亦與情志變化密切相關(guān)。由此可見，抑郁癥的發(fā)病與腎、肝、肺有密切關(guān)系，腎陽虧虛、肝失疏泄、肺失宣肅都可引起抑郁癥。抑郁癥是在腎陽虧虛的基礎(chǔ)上，復(fù)受精神刺激，致情志不暢，肝失疏泄，肺失宣肅，氣機(jī)郁滯，經(jīng)絡(luò)、臟腑等組織器官功能活動減退，精神情志抑制,活動減少，從而產(chǎn)生一系列病理變化?；谝陨喜C(jī)特點(diǎn)，我們制訂以溫腎助陽、宣暢肺氣、疏理肝氣為治療大法，即溫陽宣肺疏肝法。解郁湯方中肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、鹿角霜、桂枝溫腎而振奮陽氣，使機(jī)體功能保持旺盛的狀態(tài)；其中肉蓯蓉 “養(yǎng)五臟，益精氣”(《神農(nóng)本草經(jīng)》)，補(bǔ)骨脂“通命門，暖丹田”(《本草綱目》)，桂枝“溫經(jīng)通脈”(《本經(jīng)疏證》)。桔梗、佛手、厚樸、烏藥四藥均能入肺經(jīng)，以宣肅肺氣，調(diào)暢氣機(jī)，使氣能夠在體內(nèi)正常運(yùn)行；其中桔?！跋甸_肺氣之藥”(《本草求真》)，佛手“理氣快膈”(《本草便讀》)，厚樸“治肺氣脹滿”(《本草綱目》)，烏藥既溫腎陽，又行肺氣。柴胡、香附、枳殼、白芍藥、當(dāng)歸、茯苓疏肝柔肝，調(diào)暢情志，緩解抑郁狀態(tài)；其中柴胡“主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”(《神農(nóng)本草經(jīng)》)；香附有“利三焦，解六郁”(《本草綱目》)的功效，《本草正義》記載其“皆以氣用事，專治氣結(jié)為病”；茯苓“主胸脅逆氣，憂恚驚邪恐悸”(《神農(nóng)本草經(jīng)》)。遠(yuǎn)志、合歡花、合歡皮、綠萼梅、酸棗仁解郁安神，神安則抑郁自除；其中遠(yuǎn)志“使心氣開通，則神魂自寧也” (《藥品化義》)。炙甘草補(bǔ)脾益氣，緩和藥性?，F(xiàn)代藥理研究表明，茯苓、遠(yuǎn)志、合歡皮、酸棗仁有鎮(zhèn)靜作用[17]；柴胡有一定的抗抑郁作用，作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)腦組織中前額葉5-HT和NE含量及神經(jīng)營養(yǎng)因子有關(guān)[18-19]；香附醇提物乙酸乙酯萃取部位和正丁醇萃取部位對“行為絕望”動物模型有較明顯的抗抑郁作用,其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)腦內(nèi)5-HT和多巴胺的含量有關(guān)[20]；遠(yuǎn)志醇提物可以改善小鼠的抑郁狀態(tài)行為，具有一定的抗抑郁作用，其作用機(jī)制可能與阻斷單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的重?cái)z取、拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌異常、加強(qiáng)神經(jīng)元營養(yǎng)有關(guān)[21-22]。

本研究結(jié)果表明，基于溫陽宣肺疏肝法的中藥解郁湯治療抑郁癥的療效顯著，在降低HAMD評分及總有效率方面，效果與鹽酸帕羅西汀相當(dāng)(P>0.05)，但藥物副作用明顯減少(P<0.05)，故患者更易接受，并有更好的依從性，可能遠(yuǎn)期受益佳。但由于本研究觀察例數(shù)有限，資料尚不完善，觀察周期短，故總體效果值得進(jìn)一步研究。

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(本文編輯：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.11.012

※ 項(xiàng)目來源：河北省科學(xué)技術(shù)廳2014年度河北省省級科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號：14277773D)

成立(1971—)，男，教授，主任醫(yī)師，碩士。研究方向：抑郁癥、焦慮癥、失眠癥。

R749.420.531

A

1002-2619(2016)11-1652-04

2016-04-17)

1 河北省中醫(yī)院心病科，河北 石家莊 050011

2 河北省中醫(yī)院脾胃病科，河北 石家莊 050011

3 河北省中醫(yī)院急診科，河北 石家莊 050011