金 濤，駱竹媚，鄧 實(shí)，王坤杰△

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院 泌尿外科 (成都 610041);2.成都市第三人民醫(yī)院 腫瘤科(成都 610031)

·論 著·

改良后等離子電切鏡鞘聯(lián)合鈥激光治療39例膀胱結(jié)石的療效分析*

金 濤1，駱竹媚2，鄧 實(shí)1，王坤杰1△

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院 泌尿外科 (成都 610041);2.成都市第三人民醫(yī)院 腫瘤科(成都 610031)

目的 探討改良后等離子電切鏡鞘聯(lián)合鈥激光治療膀胱結(jié)石的手術(shù)方式。方法 采用OLYMPUS雙極等離子電切鏡聯(lián)合鈥激光對入選的膀胱結(jié)石患者進(jìn)行碎石，功率調(diào)整至40 W，碎石在連續(xù)沖洗的操作狀態(tài)下進(jìn)行。結(jié)果 所有患者均一次性碎石滿意，出院前采用B超及腎-輸尿管-膀胱攝影復(fù)查未見明顯結(jié)石殘?jiān)?。術(shù)后所有患者均順利完成隨訪6月，均未再次出現(xiàn)復(fù)發(fā)。術(shù)中碎石時(shí)間最短6 min，最長37 min。術(shù)中均未出現(xiàn)膀胱出血、穿孔以及電切綜合征。結(jié)論 改良后等離子電切鏡鞘聯(lián)合鈥激光治療膀胱結(jié)石具有簡單、經(jīng)濟(jì)、高效等特點(diǎn)，能極大提高手術(shù)效率。

膀胱結(jié)石；等離子電切鏡鞘；鈥激光；微創(chuàng)

膀胱結(jié)石為下尿路結(jié)石的常見類型，是泌尿外科的常見病、多發(fā)病。隨著生活水平的提高，原發(fā)性膀胱結(jié)石的發(fā)病率已明顯降低，目前臨床上所見的膀胱結(jié)石多與下尿路梗阻所引起的排尿不暢有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在前列腺增生的患者中，膀胱結(jié)石的發(fā)病率可高達(dá)10%。膀胱結(jié)石不僅可引起尿路感染、加重排尿梗阻，如長期不處理，甚至可能影響患者的腎功能及誘發(fā)膀胱腫瘤。目前針對膀胱結(jié)石的處理辦法較多，從基本的膀胱切開取石、經(jīng)尿道大力碎石鉗碎石術(shù)到借助于能量器械的碎石術(shù)，治療方法大約7～8種[1]。四川大學(xué)華西醫(yī)院在前期臨床工作基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性地改良了等離子電切鏡鞘聯(lián)合鈥激光治療膀胱結(jié)石39例，治療效果滿意，無并發(fā)癥，較之前的方法簡單、經(jīng)濟(jì)、高效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇四川大學(xué)華西醫(yī)院膀胱結(jié)石患者39例作為研究對象，其中男31例，女8例，年齡27～81歲(平均57歲)。患者主訴為下尿路刺激和梗阻癥狀，包括排尿不暢、尿頻、尿痛和排尿中斷等。進(jìn)一步影像學(xué)檢查證實(shí)為膀胱結(jié)石。入院后完善相關(guān)輔助檢查，其中以前列腺增生為誘發(fā)病因的28例，神經(jīng)源性膀胱為誘發(fā)病因的8例，尿道狹窄為誘發(fā)病因的3例。以B超作為計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)石最大為4.5 mm×34 mm×3.4 mm，最小為2.1 mm×10 mm×1.3 mm。

1.2 方法

35例患者采用硬膜外麻醉，4例患者因操作困難改為全麻。采用OLYMPUS雙極等離子電切鏡，外鞘為26F。直視狀態(tài)下進(jìn)鏡，以避免出現(xiàn)尿道損傷。進(jìn)入膀胱后，觀察膀胱結(jié)石數(shù)目、大小及膀胱局部情況。退出目鏡，保留外鞘，取4#輸尿管插管，從等離子電切鏡操作部件的中孔中穿過后，再將目鏡與外鞘裝配完整。將鈥激光光纖置入輸尿管插管，啟動(dòng)鈥激光，將功率調(diào)整至40 W，在連續(xù)沖洗的操作狀態(tài)下進(jìn)行碎石(圖1)。碎石滿意后，用沖洗器連接外鞘，并用生理鹽水在低壓狀態(tài)下進(jìn)行反復(fù)沖洗，結(jié)石殘?jiān)笮【軓耐馇手型ㄟ^，直視狀態(tài)下窺察膀胱，未見明顯結(jié)石殘留。

圖1 等離子電切鏡鞘聯(lián)合鈥激光膀胱結(jié)石碎石技術(shù)圖

注:4#輸尿管插管從等離子電切鏡操作部件的中孔中穿過后，再將鈥激光光纖從插管中通過

2 結(jié)果

所有患者均一次性碎石滿意，成功率達(dá)100%。出院前采用B超及腎-輸出尿管-膀光攝影復(fù)查未見明顯結(jié)石殘?jiān)?。術(shù)后所有患者均順利完成隨訪6月，均未再次出現(xiàn)復(fù)發(fā)。術(shù)中碎石時(shí)間最短6 min，最長37 min。在結(jié)石體積較大，碎石時(shí)間較長的病例中，可觀察到膀胱壁黏膜出現(xiàn)不同程度的點(diǎn)狀出血，但術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)明顯的肉眼血尿、穿孔及電切綜合征等并發(fā)癥。

3 討論

對于膀胱結(jié)石此類病例，以前常用手術(shù)策略均為開放性恥骨上膀胱切開取石術(shù)[2]。該類手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)時(shí)間長，不應(yīng)再作為首選治療方案。近年來，隨著腔內(nèi)微創(chuàng)治療技術(shù)在泌尿外科中的成熟運(yùn)用，采用鈥激光治療膀胱結(jié)石已逐步得到推廣。目前常用的手術(shù)方式有以下幾種：輸尿管鏡下鈥激光膀胱結(jié)石碎石術(shù)、經(jīng)電切鏡外鞘輸尿管鏡直視下膀胱結(jié)石鈥激光碎石術(shù)及電切鏡鞘聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)[3]。

作為一種新的能量器械設(shè)備，鈥激光具有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：1) 在其進(jìn)行工作時(shí)，造成周圍的穿透深度較淺，且散發(fā)出的能量能被周圍的沖洗液所吸收，因此在使用上具有較高的安全性，不易引起膀胱穿孔；2)鈥激光具有良好的方向性，這使得在使用過程中能起到精確作用的效果，也使手術(shù)的操作過程具有高效性；3) 鈥激光為高能脈沖式固體激光，脈沖時(shí)間短，一般為0.25 ms。同時(shí)鈥激光使周圍組織產(chǎn)生凝固范圍一般為1 mm以內(nèi)，因此凝血方面也具有一定功效[4-5]。這在我們的手術(shù)過程中也得到了充分說明，即在碎石的過程中即使出現(xiàn)鈥激光光纖觸及膀胱壁，也幾乎未造成膀胱壁出血。運(yùn)用鈥激光進(jìn)行膀胱結(jié)石最早是在輸尿管鏡下進(jìn)行操作，但是隨著操作例數(shù)的增加，也發(fā)現(xiàn)了一些弊端：1)輸尿管鏡下可視視野??；2)膀胱腔內(nèi)具有較大的活動(dòng)范圍，碎石過程中結(jié)石容易移位，因此手術(shù)時(shí)間較長；3)碎石后結(jié)石殘?jiān)y以排出；4)有些輸尿管鏡沒有出水通道，造成碎石過程中膀胱壓力過高。以上這些缺點(diǎn)限制了該項(xiàng)技術(shù)在膀胱結(jié)石中的廣泛使用。

借助電切鏡鞘輸尿管鏡直視下膀胱結(jié)石鈥激光碎石術(shù)在單純輸尿管鏡碎石基礎(chǔ)上有了一定提高，碎石時(shí)操作幅度更大，能在持續(xù)灌注的條件下進(jìn)行碎石，提高了手術(shù)效率。

但是該種手術(shù)方式仍有一定的局限性：1)因?yàn)殡娗戌R外鞘直徑大于輸尿管鏡的直徑，二者之間具有較大的空隙，在碎石過程中膀胱的充盈程度較差，容易出現(xiàn)膀胱損傷和遺漏結(jié)石。2)在輸尿管鏡下進(jìn)行操作，仍具有可視視野小的缺點(diǎn)。 3)在碎石過程中需用電切鏡外鞘前端輕壓以固定結(jié)石, 雖可在一定程度上達(dá)到持續(xù)碎石的作用，但也使得操作視野進(jìn)一步縮小，且碎石中引起膀胱黏膜損傷的可能性進(jìn)一步增大。等離子電切鏡鞘聯(lián)合鈥激光進(jìn)行膀胱結(jié)石碎石克服了上述缺點(diǎn)，碎石效率有了顯著提高，能在極短時(shí)間內(nèi)將結(jié)石粉碎至0.5 cm以下，使結(jié)石能有效排出；此外電切鏡較大的視野亦避免了結(jié)石的遺漏。目前常用的等離子電切鏡鞘聯(lián)合鈥激光術(shù)是將鈥激光直接插入電切鏡的通道進(jìn)行碎石，而我們是先將4#輸尿管插管從目鏡下方的操作通道中通過，再將鈥激光光纖置入輸尿管插管后進(jìn)行碎石。該種方法的優(yōu)勢性在于：1)合理保護(hù)了鈥激光光纖，避免在碎石過程中鈥激光光纖折斷；2)輸尿管插管的固定作用不僅能更準(zhǔn)確地調(diào)整光纖與鏡面之間的距離，避免了鏡體的損傷；而且輸尿管插管在硬度上明顯強(qiáng)于光纖，以它作為固定裝置，使得鈥激光在碎石時(shí)的準(zhǔn)確率明顯提高。此外，我們認(rèn)為在行鈥激光膀胱結(jié)石碎石時(shí)，鈥激光發(fā)射器合適能量及頻率的選擇也是術(shù)中值得注意的另一個(gè)關(guān)鍵要素。有研究[6]表明，在高能脈沖狀態(tài)下，結(jié)石的碎石率最高，但由此造成的結(jié)石碎片可能較大，不利于結(jié)石排出；而且在此種頻率狀態(tài)下，結(jié)石移位可能會(huì)比較明顯，從而造成精確度下降。但是我們認(rèn)為該種經(jīng)驗(yàn)理論適合于輸尿管鏡下的操作。對于用鈥激光行膀胱結(jié)石碎石時(shí)，可將能量與頻率都調(diào)至較高的檔位，這是因?yàn)榘螂椎娜萘枯^輸尿管而言明顯增大，不必將結(jié)石粉末化，只需將結(jié)石擊碎至小于電切鏡的外鞘即可。我們?nèi)匀徊扇≥^為經(jīng)典的蟲噬法，在離結(jié)石邊緣一定距離(約0.5 cm)進(jìn)行碎石；但是如果將結(jié)石粉碎到其體積的2/3以后，應(yīng)當(dāng)適時(shí)將鈥激光的頻率與能量下調(diào)，以避免碎石時(shí)結(jié)石的移位，碎石滿意后，可用沖洗器將結(jié)石吸出，較大殘?jiān)捎盟槭Q夾出。

綜上所述，在行膀胱結(jié)石碎石時(shí)加上一根簡單的輸尿管插管能極大提高手術(shù)效率。該改良具有簡單、經(jīng)濟(jì)、高效等特點(diǎn)，具有一定的臨床推廣價(jià)值。

[1] Martin G S, Mannino D M, Eaton S.The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000[J]. N Engl J Med, 2003, 348(16): 1546-1554.

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The Clinical Efficacy Analysis of the Improved Therapy of the Plasma Kinetic Bipolar Vaporized Resectoscope Combined with Holmium Laser in the Treatment of 39 Cases with Bladder Calculi

JinTao1,LuoZhumei2,DengShi1,WangKunjie1△.

1.DepartmentofUrology,WestChinaHospitalofSichuanUniversity,Chengdu610041,China; 2.DepartmentofOncology,TheThirdPeople′sHospitalofChengdu,Chengdu610031,China

Objective To explore the clinical efficacy of the improved therapy of the plasma kinetic bipolar vaporized resectoscope combined with holmium laser in the treatment of bladder calculi. Methods The plasma kinetic bipolar vaporized resectoscope combined with holmium laser was used to treat the bladder calculi. The power was adjusted to 40 watts and the crushed stones were flushed continuously. Results The surgical results of all the cases were satisfactory for the first time operation. The results of the doppler ultrasound and X-ray of KUB showed no obvious stone residue before the patients were discharged. All the patients were followed up for 6 months and no recurrences were found. The operation time ranged from 3 to 27 minutes and there were no complications including hemorrhage, perforation and transurethral resection syndrome. Conclusion The improved therapy of the plasma kinetic bipolar vaporized resectoscope combined with holmium laser is characterized by simplicity, economy and efficiency in the treatment of bladder calculi, and it can improve the surgical efficiency.

Bladder calculi; Plasma kinetic bipolar vaporized resectoscope; Holmium laser; Minimally invasive surgery

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20161125.1105.006.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2016.06.006

四川省科技廳基金(No：2014SZ0210)；四川省衛(wèi)生廳基金(No：YN2014003)；四川省中醫(yī)藥管理局基金(No：2016Q042)

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△通信作者：王坤杰，E-mail: kunjiewanghuaxi@163.com