王美霞 林 芳 韓耀風(fēng)△ 方 亞

·論著·

基于Gamma模型的不同支付方式女性乳腺癌患者住院費(fèi)用分析*

王美霞1，2林 芳1，2韓耀風(fēng)1，2△方 亞1，2

目的分析不同支付方式的女性乳腺癌患者住院費(fèi)用，為合理控制乳腺癌住院費(fèi)用提供依據(jù)。方法收集廈門市某三甲醫(yī)院2004－2012年入院接受治療且信息完整的女性乳腺癌患者的人口學(xué)、疾病、治療和住院費(fèi)用資料，采用Gamma模型分析醫(yī)保與非醫(yī)保患者的各項(xiàng)住院費(fèi)用的差異，并估計(jì)邊際均值及其95%可信區(qū)間。結(jié)果共納入451例乳腺癌住院患者，其中醫(yī)?；颊哒?1．2%；醫(yī)保與非醫(yī)?；颊咧形蛔≡嘿M(fèi)用分別為12696．4元和11216．5元，其中藥品費(fèi)分別占40．0%和38．8%，檢查費(fèi)分別占23．2%和22．5%，床位費(fèi)分別占4．5%和4．3%。在控制協(xié)變量的影響后，醫(yī)保和非醫(yī)?；颊叩目傋≡嘿M(fèi)用（8889．5元vs 6807．6元）、藥品費(fèi)（1721．2元vs 1290．9元）、檢查費(fèi)（3366．5元vs 2400．6元）和床位費(fèi)（488．9元vs 299．6元）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，醫(yī)保患者的總住院費(fèi)用、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)和床位費(fèi)分別是非醫(yī)保患者的1．31、1．33、1．40和1．63倍。結(jié)論基于Gamma模型分析支付方式對(duì)乳腺癌住院費(fèi)用的影響具有一定的科學(xué)合理性。醫(yī)療支付方式在一定程度上影響女性乳腺癌患者的住院費(fèi)用，醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用高于非醫(yī)?；颊?，藥品費(fèi)、檢查費(fèi)和床位費(fèi)是主要的差異來源。

支付方式 住院費(fèi)用 Gamma模型 乳腺癌

目前，快速增長(zhǎng)的住院費(fèi)用逐漸引起社會(huì)的關(guān)注。乳腺癌作為發(fā)病率和死亡率高的惡性腫瘤［1］，其長(zhǎng)治療周期和高治療費(fèi)用給患者尤其是中低收入家庭帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2］。合理控制乳腺癌住院費(fèi)用將有利于減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。影響乳腺癌住院費(fèi)用的因素有很多，包括費(fèi)用支付方式［3－4］。然而醫(yī)保是為補(bǔ)償疾病所帶來的醫(yī)療費(fèi)用的一種保險(xiǎn)，在減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，也提高了過度醫(yī)療的可能性。不同醫(yī)療支付方式對(duì)住院費(fèi)用的影響分析既可為科學(xué)合理地控制乳腺癌的住院費(fèi)用提供依據(jù)，又可為醫(yī)保的規(guī)范化管理提供依據(jù)。

醫(yī)療住院費(fèi)用的分析常見的有多重線性模型、logistic回歸及其他多元統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。對(duì)于非正態(tài)分布的費(fèi)用數(shù)據(jù)，對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換構(gòu)建多重線性模型是最常見的分析方法［5－6］。但運(yùn)用該方法需要滿足嚴(yán)格的條件，且對(duì)預(yù)測(cè)值求冪得到的費(fèi)用估計(jì)值存在截距估計(jì)偏倚［7］。logistic回歸對(duì)正態(tài)分布和方差齊性不做要求，但需要將連續(xù)性的費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行分類處理降低了數(shù)據(jù)信息的完整性［8－9］。針對(duì)費(fèi)用數(shù)據(jù)偏態(tài)分布的特點(diǎn)，Gamma模型以對(duì)數(shù)鏈接的伽瑪分布處理數(shù)據(jù)，保證了原始數(shù)據(jù)信息完整性以及避免轉(zhuǎn)換偏倚。有研究通過對(duì)多重線性回歸和對(duì)數(shù)鏈接的Gamma模型進(jìn)行費(fèi)用平均數(shù)估算，認(rèn)為Gamma模型更適合費(fèi)用分析，其估算的均數(shù)值更接近實(shí)際值［10］。本文擬采用Gamma模型分析住院費(fèi)用，在控制其他協(xié)變量的影響后，估計(jì)不同支付方式的平均住院費(fèi)用即邊際住院費(fèi)用，使得不同支付方式的住院費(fèi)用具有可比性。

綜上，本文擬對(duì)廈門市某三甲醫(yī)院女性乳腺癌患者住院費(fèi)用資料，利用Gamma模型分析不同支付方式住院費(fèi)用的差異，從而為科學(xué)、合理地控制女性乳腺癌患者的住院費(fèi)用提供依據(jù)。

資料與方法

1．資料來源

資料來源于廈門市某三級(jí)甲等醫(yī)院2004年1月1日到2012年12月31日出院的接受治療且信息完整的女性乳腺癌患者。采用病例摘錄形式收集資料，內(nèi)容包括一般情況（年齡、婚姻狀況、是否手術(shù)、費(fèi)用支付方式、入出院診斷及入出院時(shí)間、疾病情況等）和住院費(fèi)用情況（床位費(fèi)、藥品費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)及其他費(fèi)用）。

費(fèi)用調(diào)整：為減少物價(jià)變動(dòng)帶來的影響，使各年間的費(fèi)用具有可比性，根據(jù)《廈門經(jīng)濟(jì)特區(qū)年鑒》中2004－2012年的“醫(yī)療保健和個(gè)人用品——醫(yī)療保健類”居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)（CPI）［11］，以2012年為基期，對(duì)住院費(fèi)用進(jìn)行調(diào)整，詳見表1。

表1 住院費(fèi)用的調(diào)整

2．方法

經(jīng)Kolmogorov-Sm irnova正態(tài)性檢驗(yàn)，住院費(fèi)用、年齡、住院天數(shù)均不符合正態(tài)分布，用中位數(shù)對(duì)其進(jìn)行描述；用百分比表示各項(xiàng)費(fèi)用的構(gòu)成；用相對(duì)數(shù)描述分類變量。用χ2檢驗(yàn)分析醫(yī)保與非醫(yī)保患者基本情況的差異。

以各住院費(fèi)用為因變量，費(fèi)用支付方式、婚姻狀況、是否手術(shù)、年齡、乳腺癌病理類型、治療方案、淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移以及是否發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移為自變量，構(gòu)建以對(duì)數(shù)鏈接的Gamma模型分析醫(yī)保與非醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用的差異及住院費(fèi)用影響因素，進(jìn)而估計(jì)醫(yī)保與非醫(yī)保患者的平均住院費(fèi)用即邊際費(fèi)用。

運(yùn)用SPSS 21．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α取0．05。

結(jié) 果

1．一般情況

本次研究共納入451份住院乳腺癌病例，其中醫(yī)?；颊哒?1．2%，中位住院天數(shù)13天，中位年齡48歲，29．5%的患者實(shí)施手術(shù)。醫(yī)保與非醫(yī)?；颊叩幕厩闆r見表2，其中婚姻狀態(tài)、治療方案差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2．醫(yī)保與非醫(yī)?；颊叩淖≡嘿M(fèi)用

表3顯示醫(yī)保與非醫(yī)保乳腺癌患者中位住院費(fèi)用分別為12696．4元和11216．5元，占比前兩位均為藥品費(fèi)和治療費(fèi)，藥品費(fèi)分別占40．0%和38．8%，治療費(fèi)用分別占28．5%和30．9%。

3．支付方式對(duì)乳腺癌住院費(fèi)用的影響

構(gòu)建Gamma模型探索乳腺癌住院費(fèi)用的影響因素見表4，其中費(fèi)用支付方式、治療方案，是否復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；進(jìn)一步分析控制協(xié)變量后醫(yī)保與非醫(yī)保患者的各項(xiàng)住院費(fèi)用見表5，醫(yī)保和非醫(yī)?；颊叩目傋≡嘿M(fèi)用、床位費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分別是非醫(yī)保患者的1．31倍、1．63倍、1．33倍和1．40倍。

討 論

隨著醫(yī)保覆蓋面的增加，有研究認(rèn)為乳腺癌住院費(fèi)用也受到醫(yī)保影響［11－12］，本研究通過構(gòu)建Gamma模型也得出了相應(yīng)的結(jié)論。支付方式對(duì)住院費(fèi)用的影響對(duì)住院費(fèi)用的控制具有重要意義［13］，本文重點(diǎn)討論支付方式對(duì)住院費(fèi)用的影響。醫(yī)保與非醫(yī)保患者一般情況中婚姻狀態(tài)、治療方案差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，婚姻狀況與是否醫(yī)保有一定相關(guān)，而是否醫(yī)保也有可能影響患者治療方案的選擇［14］。為排除協(xié)變量的影響，利用Gamma模型控制其他協(xié)變量的影響進(jìn)一步分析不同支付方式的住院費(fèi)用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)女性乳腺癌醫(yī)保住院費(fèi)用高于非醫(yī)保患者，國(guó)內(nèi)一些研究也得到相同的結(jié)果［12，15］。分析原因，（1）從患者角度上，對(duì)于沒有醫(yī)保的患者，特別是現(xiàn)在醫(yī)保覆蓋面不完全，自費(fèi)患者比例依然很大［16］，這些人群可能因各方面原因而限制自己的就醫(yī)行為，由此導(dǎo)致非醫(yī)?；颊叩淖≡嘿M(fèi)用相對(duì)較低；同時(shí)醫(yī)?；颊呔歪t(yī)行為較少受到限制而使費(fèi)用偏高。（2）從醫(yī)生角度上，不同的支付方式對(duì)醫(yī)生的治療過程具有一定的刺激和誘導(dǎo)作用，國(guó)外健康經(jīng)濟(jì)學(xué)研究表明，醫(yī)療服務(wù)提供者因不同的支付方式形成不同的經(jīng)濟(jì)誘導(dǎo)需求［17］。我國(guó)的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)撥款嚴(yán)重不足，醫(yī)院“自負(fù)盈虧”促使醫(yī)院與醫(yī)生過度治療，將醫(yī)院的利潤(rùn)與患者住院費(fèi)用緊密掛鉤［18］，影響著醫(yī)生處方行為。（3）我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)保制度對(duì)于乳腺癌患者的住院費(fèi)用也有一定的影響。我國(guó)醫(yī)療目前按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)，有研究認(rèn)為該種支付方式容易產(chǎn)生過度服務(wù)和誘導(dǎo)需求現(xiàn)象，費(fèi)用控制力度較弱［19－20］，這也可能為醫(yī)保乳腺癌患者住院費(fèi)用高的一個(gè)間接原因。除了住院總費(fèi)用外，我們還運(yùn)用Gamma模型在控制其他協(xié)變量后分析各項(xiàng)平均住院費(fèi)用，結(jié)果表明醫(yī)?；颊叩拇参毁M(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)分別是非醫(yī)?；颊叩?．63倍、1．33倍和1．40倍。醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用高于非醫(yī)保的現(xiàn)象并不僅僅存在于乳腺癌中，有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)急性膽囊炎、急性囊尾炎、良性子宮疾病和正常分娩的醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用高于非醫(yī)?；颊撸再M(fèi)藥品費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和檢查費(fèi)均為醫(yī)?；颊咂撸?3］。不同的支付方式其藥品費(fèi)用所占的百分比均較大，醫(yī)保的藥品費(fèi)略大，美國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查顯示，乳腺癌患者藥品費(fèi)占住院費(fèi)用的18．5%［21］，本研究中醫(yī)保和非醫(yī)?；颊咚幤焚M(fèi)分別占40．03%和38．78%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于美國(guó)。

表2 醫(yī)保與非醫(yī)?；颊呋厩闆r

表3 醫(yī)保與非醫(yī)保各住院費(fèi)用及其構(gòu)成

表4 乳腺癌患者住院總費(fèi)用影響因素Gamma模型的多變量分析結(jié)果

表5 控制協(xié)變量的影響后醫(yī)保與非醫(yī)保的各項(xiàng)費(fèi)用（Gamma模型分析結(jié)果）

綜上所述，基于Gamma模型分析支付方式對(duì)乳腺癌住院費(fèi)用的影響具有一定的科學(xué)合理性。醫(yī)療支付方式影響著女性乳腺癌住院費(fèi)用，醫(yī)保患者的住院費(fèi)用高于非醫(yī)?；颊?，藥品費(fèi)、檢查費(fèi)和床位費(fèi)是主要的差異來源。

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（責(zé)任編輯：鄧 妍）

Hospitalization Expenses of Breast Cancer with Different Payments Based on Gamma Model

Wang Meixia，Lin Fang，Han Yaofeng，et al．
（Key Laboratory of Health Technology Assessment of Fujian Province University，School of Public Health，Xiamen University（361102），Xiamen）

ObjectiveTo study the difference of hospitalization expenses between insured and uninsured female breast cancer patients with Gammamodel．MethodsThe female patients with breast cancer in a tertiary hospital in Xiamen from Jan 1，2004 to Dec 31，2012 were recruited into our study，whose demographics，disease situation，treatment and hospitalization expenses were collected．Gamma model was applied to analyze hospitalization expenses for insured and uninsured patients under control of other covariates，and to estimate marginal means．ResultsThe study included 451 patients with 71．2%of which were insured．For insured and uninsured patients，the median cost of hospitalization was 12696．4 RMB and 11216．5 RMB，respectively．The proportions of the compositions of hospitalization cost were 40．0%and 38．8%for drug cost，23．2%and 22．5%for exam ination cost，4．5%and 4．3%for bed cost，respectively．After controlling other covariates，total hospitalization cost（8889．5 RMB vs．8889．5 RMB），drug cost（1721．2 RMB vs．1721．2 RMB），examination cost（3366．5 RMB vs．3366．5 RMB），and bed cost（488．9 RMB vs．488．9 RMB）between insured and uninsured patients were significantly different．Total cost，drug cost，examination cost and bed cost of insured patients were higher than uninsured patients with 0．31，0．33，0．40，and 0．63 times respectively．ConclusionFor its advantage in deal with skewed data，the Gammamodel has its own rationality and validity on analysis of hospitalization expense．The hospitalization expense of female breast cancer patients with medical insurance was higher than uninsured patients．Drug cost，examination cost and bed cost made amain contribution of difference．

Medical payments；Hospitalization expenses；Gammamodel；Breast cancer

國(guó)家自然基金青年項(xiàng)目（71403229）；廈門市科技計(jì)劃項(xiàng)目（3502Z20143006）

1．廈門大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院（361102）

2．福建省高校衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

△通信作者：韓耀風(fēng)，E-mail：hanyaofeng＠xmu．edu．com