陳超男 錢林學(xué)* 胡向東 劉金蘋 馬 霞 魏 瑩 楊 宇

常規(guī)超聲及超聲新技術(shù)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床應(yīng)用

陳超男①錢林學(xué)①*胡向東①劉金蘋①馬 霞①魏 瑩①楊 宇①

目的：對比常規(guī)超聲、超聲造影(CEUS)、超聲彈性成像以及CEUS聯(lián)合超聲彈性成像診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床應(yīng)用價值。方法：回顧性分析50例常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，共50個結(jié)節(jié)，且均經(jīng)手術(shù)病理證實。所有患者均行常規(guī)超聲、CEUS和超聲彈性成像檢查。結(jié)果：50個結(jié)節(jié)中，惡性結(jié)節(jié)39個，其中惡性病灶乳頭狀癌38例，髓樣癌1例；良性結(jié)節(jié)11個，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫7例，局灶性亞急性甲狀腺炎1例，腺瘤3例。CEUS、超聲彈性成像及二者聯(lián)合應(yīng)用診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良性、惡性的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率均高于單獨應(yīng)用常規(guī)超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=3.3，x2=0.3，x2=1.3；P＜0.05)。結(jié)論：CEUS、彈性成像及二者聯(lián)合應(yīng)用均有助于提高對甲狀腺結(jié)節(jié)良性、惡性診斷準(zhǔn)確性。

彈性成像；超聲造影；甲狀腺結(jié)節(jié)

[First-author’s address]Department of Ultrasound, Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China.

目前，甲狀腺結(jié)節(jié)在我國檢出率逐年增高，是臨床最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病之一，且有5%的結(jié)節(jié)為惡性結(jié)節(jié)，而早發(fā)現(xiàn)、早診斷對于該疾病治療十分重要[1]。超聲檢查對于甲狀腺結(jié)節(jié)診斷率較高，且具有無創(chuàng)傷、反復(fù)檢查等優(yōu)勢，可明確患者甲狀腺結(jié)節(jié)的特征及性質(zhì)等。近年來超聲造影(contrast－enhanced ultrasound，CEUS)、超聲彈性成像技術(shù)的出現(xiàn)與發(fā)展，為甲狀腺疾病的診斷帶來新的機(jī)遇。本研究旨在對比常規(guī)超聲和CEUS、超聲彈性成像，以及CEUS聯(lián)合超聲彈性成像在鑒別診斷甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年7月至2016年9月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)的50例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，其中男性12例，女性38例；年齡25～66歲，平均(41.5±16.1)歲；超聲檢查出50個結(jié)節(jié)，且均經(jīng)手術(shù)病理證實。所有患者均行常規(guī)超聲、CEUS和超聲彈性成像檢查。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18周歲；②對超聲造影劑無過敏反應(yīng)；③結(jié)節(jié)從未接受過其他內(nèi)科或外科方法治療；④不合并甲狀腺彌漫性疾病。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦或合并其他疾病而無法進(jìn)行超聲造影檢查者。

1.3 儀器設(shè)備與藥物

(1)使用Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀(美國，GE公司)進(jìn)行常規(guī)超聲及CEUS檢查，L9-3探頭頻率3～9 MHz，同時配備CEUS及造影分析軟件。使用HITACHI彩色多普勒超聲診斷儀(日本)進(jìn)行彈性成像檢查，L12-5探頭頻率5～12 MHz，同時配備超聲彈性成像及彈性分析軟件。

(2)超聲造影劑：SonoVue聲諾維(意大利，Bracco公司)。

1.4 檢查方法

常規(guī)超聲檢查時患者取仰臥位，頸部呈過伸位以便充分暴露檢查部位。采用縱切及橫切面觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、內(nèi)部血流信號、縱橫比以及有無鈣化形成等。

在對甲狀腺行常規(guī)超聲檢查的基礎(chǔ)上，開啟彈性成像模式，采用雙幅實時對比觀察，將結(jié)節(jié)及充足的正常甲狀腺組織同時置于取樣框內(nèi)，輕輕加壓探頭，使壓力指數(shù)保持恒定，根據(jù)取樣框內(nèi)顏色變化的情況，對病灶的硬度進(jìn)行評分。

患者取仰臥位，頸部充分暴露，然后啟動CEUS模式，焦點置于屏幕底部，同時將機(jī)械指數(shù)調(diào)整為0.06～0.08，囑患者平靜呼吸，且在檢查過程中避免發(fā)聲與咳嗽。將造影劑干粉與0.9%生理鹽水5 ml混合，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注1.2 ml，隨后注入0.9%生理鹽水5 ml，同時開始計時。連續(xù)實時觀察2 min以上，并且記錄結(jié)節(jié)內(nèi)造影劑灌注整個過程，同時存儲圖像。

1.5 評價指標(biāo)

常規(guī)超聲檢查、CEUS及超聲彈性成像檢查均由2名高年資超聲醫(yī)師分別診斷并討論后得出診斷意見。

(1)超聲彈性成像采用5分法對結(jié)節(jié)進(jìn)行彈性評分：①結(jié)節(jié)主要表現(xiàn)為紅藍(lán)相間或紅藍(lán)綠相間為0分；②結(jié)節(jié)與周圍組織呈均勻的綠色為1分；③結(jié)節(jié)以綠色為主，周邊呈藍(lán)色為2分；④結(jié)節(jié)內(nèi)呈雜亂的藍(lán)綠相間分布為3分；⑤結(jié)節(jié)完全為藍(lán)色覆蓋或同時周圍組織呈均勻藍(lán)色為4分[2]。彈性評分＞3分(含3分)可診斷為惡性，＜3分可診斷為良性。

(2)超聲造影增強(qiáng)程度以及增強(qiáng)有無可分為低增強(qiáng)、等增強(qiáng)、高增強(qiáng)及無增強(qiáng)，增強(qiáng)模式可分為均勻性增強(qiáng)及不均勻性增強(qiáng)。

(3)早期消退時間根據(jù)結(jié)節(jié)內(nèi)造影劑廓清時間分為有早期消退及無早期消退。結(jié)節(jié)不均勻低增強(qiáng)且早期消退作為CEUS診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的指標(biāo)[3]。

(4)良性結(jié)節(jié)多與周圍正常甲狀腺組織呈同步增強(qiáng)，多為彌漫性均勻等至高增強(qiáng)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件統(tǒng)計常規(guī)超聲、CEUS、彈性成像及CEUS聯(lián)合彈性成像鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良性、惡性的靈敏度、特異度及診斷準(zhǔn)確率；率的比較采用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

本研究50例患者的50個甲狀腺結(jié)節(jié)中，惡性結(jié)節(jié)39個，其中惡性病灶乳頭狀癌38例，髓樣癌1例；良性結(jié)節(jié)11個，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫7例，局灶性亞急性甲狀腺炎為1例，腺瘤為3例。

2.2 CEUS、彈性成像及兩者聯(lián)合應(yīng)用

50個甲狀腺結(jié)節(jié)中，CEUS診斷良性結(jié)節(jié)9個，惡性結(jié)節(jié)41個，其診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良性、惡性的靈敏度、特異度及診斷準(zhǔn)確率分別為71.8%、63.6%和70.0%(如圖1所示)。

圖1 CEUS及彈性成像圖

彈性成像診斷良性結(jié)節(jié)19個，惡性結(jié)節(jié)31個。彈性評分為2分及以下為19個，3分及3分以上為31個，其中3分為3個，4分為7個，5分為21個。彈性成像診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為79.5%、54.5%和72.0%(如圖2所示)。

圖2 超聲彈性成像圖

表1 常規(guī)超聲、超聲彈性成像及CEUS檢查對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷比較(%)

2.3 甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷比較

CEUS聯(lián)合彈性成像診斷甲狀腺微小結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度和診斷準(zhǔn)確率分別為89.7%、72.7%和76.0%。單獨應(yīng)用CEUS與彈性成像檢查鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性的準(zhǔn)確率相比較，其結(jié)果無明顯統(tǒng)計學(xué)意義；二者聯(lián)合與單獨超聲檢查、CEUS或彈性成像檢查，診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的準(zhǔn)確率比較，差異均有明顯統(tǒng)計學(xué)意義(x2=3.3，x2=0.3，x2=1.3；P＜0.05)，見表1。

3 討論

超聲檢查技術(shù)對于甲狀腺結(jié)節(jié)敏感度高，檢出率可達(dá)70%以上，且作為經(jīng)皮穿刺活檢的主要引導(dǎo)工具。結(jié)節(jié)內(nèi)囊性無回聲區(qū)是甲狀腺結(jié)節(jié)良性特征性表現(xiàn)之一，而惡性結(jié)節(jié)中囊性者逐漸減少，甚至消失。但對于直徑較小的甲狀腺實性結(jié)節(jié)，常規(guī)超聲檢查雖可以發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，但對其準(zhǔn)確率較低，尤其在患者合并彌漫性甲狀腺疾病時，由于甲狀腺實質(zhì)回聲發(fā)生彌漫性改變，使甲狀腺小結(jié)節(jié)特征難以分辨，從而誤導(dǎo)醫(yī)師診斷[4]。近年來，CEUS及超聲彈性成像在各器官實體瘤診斷中的應(yīng)用得到認(rèn)可和推廣，尤其CEUS技術(shù)，在肝臟、腎臟及乳腺等器官中均有應(yīng)用。

超聲彈性成像作為一種新型診斷工具，可定量分析結(jié)節(jié)的軟硬度信息，彌補(bǔ)常規(guī)超聲診斷技術(shù)的不足，獲取的結(jié)節(jié)信息較臨床觸診更豐富準(zhǔn)確[5-6]。目前，在乳腺、甲狀腺等淺表小器官的應(yīng)用中已較為廣泛，尤其在乳腺病變的良、惡性鑒別中已得到認(rèn)可[7]。同時，已有研究表明，甲狀腺惡性腫瘤的硬度大于良性腫瘤[8-10]。

彈性技術(shù)是基于組織受激勵后產(chǎn)生的相對位移、應(yīng)變等改變，并通過計算機(jī)處理后用彩色信號編碼顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部彩色信號，從而間接或直接反應(yīng)組織內(nèi)部的彈性模量等力學(xué)屬性的差異[5，11]。甲狀腺結(jié)節(jié)硬度與其病理結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，其原因可能為甲狀腺乳頭狀癌腫瘤細(xì)胞周圍有砂粒體存在，且周圍存在淋巴細(xì)胞浸潤，因此硬度分級較高；而濾泡癌細(xì)胞群呈濾泡形態(tài)排列，濾泡的分化程度及其對包膜、血管的侵犯程度不同，對結(jié)節(jié)硬度分級有較明顯影響[12]。而在甲狀腺良性結(jié)節(jié)中，以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫為例，期內(nèi)的濾泡結(jié)構(gòu)中包含豐富的膠質(zhì)成分，超聲彈性成像顯示其硬度較小，然而惡性病變中膠質(zhì)明顯減少，結(jié)節(jié)硬度明顯增高，進(jìn)而超聲彈性成像可用于鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性。

CEUS使用血池造影劑，可以清晰顯示病灶內(nèi)部微小血管血流灌注情況，并通過血流灌注情況(灌注時間、灌注方式、達(dá)峰時間、達(dá)峰強(qiáng)度及消退時間等)分析結(jié)節(jié)內(nèi)部血管形成情況及血流分布情況，從而判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)內(nèi)新生血管形成速度較快，新生血管結(jié)構(gòu)紊亂，并可形成動靜脈瘺，故在CEUS中通常表現(xiàn)為低增強(qiáng)；且當(dāng)新生血管無法滿足腫瘤的快速浸潤時，結(jié)節(jié)內(nèi)可出現(xiàn)局部壞死及液化，表現(xiàn)為無增強(qiáng)區(qū)。有學(xué)者認(rèn)為，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部和周圍血管分布不均勻，可呈偏心性分布，血管可擴(kuò)張、紆曲。而甲狀腺良性結(jié)節(jié)以周邊環(huán)繞血流較為多見，結(jié)節(jié)內(nèi)部血管較少且走行正常，增強(qiáng)模式大多為周邊環(huán)形高增強(qiáng)。

本研究中CEUS診斷甲狀腺結(jié)節(jié)，39個甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中2例誤診；11個良性結(jié)節(jié)中2例誤診，由于良、惡性結(jié)節(jié)的微血管密度差異性不明顯，CEUS對部分惡性病變造影表現(xiàn)并不典型。某些甲狀腺微小乳頭狀癌在結(jié)節(jié)較小時并不具備典型的惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的血管特征，因此造影表現(xiàn)可與正常腺組織相似[4]。

綜上所述，在臨床實際操作中多種方法相結(jié)合診斷很有必要。因此，CEUS及超聲彈性成像對甲狀腺結(jié)節(jié)診斷均有較高準(zhǔn)確度，且將兩者聯(lián)合使用時可提高診斷的準(zhǔn)確性。

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Conventional ultrasonography and new technologies of ultrasonography in diagnosis of malignant and benign nodules of thyroid/

CHEN Chao-nan, QIAN Lin-xue, HU Xiangdong, et al// China Medical Equipment,2016,13(12):41-44.

Objective: To compare the clinical application of conventional ultrasound, elastography, contrast-enhanced ultrasound and contrast-enhanced ultrasound combined with elastography in diagnosis of malignant and benign nodules of thyroid. Methods: A total of 50 patients with 50 thyroid benign or malignant nodules in Department of Ultrasound in Beijing Friendship Hospital from July 2015 to September 2016 were observed by conventional ultrasound, elastography and contrast-enhanced ultrasound. And they all confirmed by pathology. Results: There were 39 cases were malignant nodules and 11 cases were benign nodules. Thirty-eight were papilliferous carcinoma of thyroid and 1 was carcinoma spongiosum. And there were 7 struma nodosa, 1 focal subacute thyroiditis and 3 adenoma of thyroid. The sensitivity, specificity and accuracy of the diagnosis of benign and malignant thyroid nodule by the use of contrast-enhanced ultrasound, ultrasound elastography imaging and the combined application of the technology were higher than single application of conventional ultrasound. The differences were statistically significant (x2=3.3, x2=0.3, x2=1.3; P＜0.05). Conclusion: The accuracy of the diagnosis of benign and malignant thyroid nodule by the use of contrast enhanced ultrasound, elasticity imaging and the combined use of them can be improved in diagnosing thyroid nodule.

Elastography; Contrast-enhanced ultrasound; Thyroid nodules

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.12.012

1672-8270(2016)12-0041-04

R445.1

A

2016-10-26

①首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院超聲科 北京 100050

*通訊作者：qianlinxue2002@163.com

陳超男，女，(1989- )，碩士，醫(yī)師。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院超聲科，從事超聲診斷工作。