韓玉龍，梁立龍，許明生，張 建，楊林飛

·論著·

血清同型半胱氨酸水平對急性冠脈綜合征患者的影響及其與冠狀動脈病變支數(shù)、冠狀動脈病變嚴重程度的相關(guān)性研究

韓玉龍，梁立龍，許明生，張 建，楊林飛

目的 探討血清同型半胱氨酸(Hcy)水平對急性冠脈綜合征(ACS)患者的影響及其與冠狀動脈病變支數(shù)、冠狀動脈病變嚴重程度的相關(guān)性。方法 選擇2013—2015年安徽醫(yī)科大學附屬合肥醫(yī)院收治的ACS患者84例，根據(jù)血清Hcy水平分為Hcy正常組(對照組，n=36)和Hcy升高組(研究組，n=48)。比較兩組患者的一般資料〔年齡、性別、ACS分型、合并疾病(高血壓、高脂血癥、糖尿病)、既往史(冠心病家族史、吸煙史、心肌梗死病史、冠狀動脈支架置入術(shù)史及冠狀動脈旁路移植術(shù)史)〕、實驗室檢查指標〔隨機血糖、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、空腹血糖、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)〕、冠狀動脈病變支數(shù)及SYNTAX評分，血清Hcy水平與冠狀動脈病變支數(shù)、SYNTAX評分的相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)性分析。結(jié)果 兩組患者年齡、性別、高血壓發(fā)生率及冠心病家族史、心肌梗死病史、冠狀動脈支架置入術(shù)史陽性率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組患者ACS分型差于對照組，高脂血癥、糖尿病發(fā)生率及吸煙史陽性率高于對照組(P<0.05)，兩組患者中無一例有冠狀動脈旁路移植術(shù)史。研究組患者隨機血糖、cTnI、CK-MB、空腹血糖、TC、LDL-C、TG、hs-CRP及SYNTAX評分高于對照組，冠狀動脈病變支數(shù)多于對照組(P<0.05)。Spearman秩相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清Hcy水平與ACS患者冠狀動脈病變支數(shù)(rs=0.238，P<0.05)、SYNTAX評分呈正相關(guān)(rs=0.870，P<0.05)。結(jié)論 Hcy水平升高的ACS患者血糖、血脂水平更高，心功能損傷和冠狀動脈病變程度更嚴重，且血清Hcy水平與冠狀動脈病變支數(shù)、冠狀動脈病變程度有關(guān)。

急性冠脈綜合征；半胱氨酸；冠狀動脈疾??；SYNTAX評分

韓玉龍，梁立龍，許明生，等.血清同型半胱氨酸水平對急性冠脈綜合征患者的影響及其與冠狀動脈病變支數(shù)、冠狀動脈病變嚴重程度的相關(guān)性研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(11)：20-24.[www.syxnf.net]

HAN Y L，LIANG L L，XU M S，et al.Impact of serum homocysteine level on patients with acute coronary syndrome and its correlations with number of stenosed coronary arteries and SYNTAX score[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(11)：20-24.

近年來，急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)發(fā)病率逐年升高，其具有發(fā)病急、病情重且進展快等特點，病死率較高，因此對ACS患者進行早期預防、危險評估和積極干預尤為重要。冠心病的傳統(tǒng)危險因素包括高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖及吸煙等，但針對危險因素采取措施后臨床控制效果和患者預后仍不甚理想。近年來，有多項研究指出，高同型半胱氨酸血癥是冠心病的獨立危險因素[1-6]。血清同型半胱氨酸(Hcy)水平是ACS患者死亡的預測因子之一，血清Hcy水平升高可導致ACS患者血管內(nèi)皮功能紊亂，進而加重冠狀動脈粥樣硬化及引發(fā)缺血性心腦血管事件[7]。有研究顯示，血清Hcy水平下降并未降低ACS患者心血管疾病再發(fā)風險[8-11]，故血清Hcy水平與ACS的相關(guān)性及其能否作為危險評估指標還需進一步研究。本研究旨在探討血清Hcy水平對ACS患者的影響及其與冠狀動脈病變支數(shù)、冠狀動脈病變嚴重程度的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 診斷標準 ACS包括急性心肌梗死(AMI)和不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)。AMI診斷標準：(1)具有缺血性胸痛史；(2)心電圖出現(xiàn)動態(tài)演變；(3)血清心肌標志物水平出現(xiàn)動態(tài)改變。具備上述2或3條標準即可診斷為AMI。UAP診斷標準：(1)近2個月內(nèi)新發(fā)心絞痛；(2)心絞痛在休息或安靜狀態(tài)下發(fā)生；(3)胸痛程度加重、發(fā)作次數(shù)增加、持續(xù)時間延長，且誘發(fā)心絞痛的活動閾值明顯減低；(4)心絞痛發(fā)生在AMI發(fā)病后24 h～1個月內(nèi)；(5)胸痛發(fā)作時心電圖檢查顯示ST段一過性抬高，心絞痛發(fā)作時心電圖顯示ST段壓低≥0.1 mV或相連2個及以上導聯(lián)T波倒置，也可表現(xiàn)為正常，但心肌肌鈣蛋白I(cTnI)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平在參考范圍。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)符合ACS的診斷標準；(2)經(jīng)冠狀動脈造影檢查證實冠狀動脈主支血管(左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動脈)中的任意一支狹窄率≥50%。排除標準：(1)合并急慢性肝、腎功能不全患者；(2)妊娠期婦女及近期應用葉酸制劑、避孕藥、維生素B6和維生素B12等影響Hcy代謝藥物患者；(3)合并免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、甲狀腺功能異?；颊?；(4)合并營養(yǎng)不良及巨幼紅細胞性貧血患者。

1.3 研究對象 選擇2013—2015年安徽醫(yī)科大學附屬合肥醫(yī)院收治的ACS患者84例，均經(jīng)冠狀動脈造影檢查確診并行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療。所有患者中男51例，女33例；平均年齡(61.4±12.6)歲；UAP 40例，ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)32例，非ST段抬高型心肌梗死(non ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)12例。血清Hcy水平參考范圍為5～15 μmol/L，根據(jù)血清Hcy水平將所有患者分為Hcy正常組(對照組，n=36)和Hcy升高組(研究組，n=48)。

1.4 資料收集 (1)比較兩組患者一般資料，包括年齡、性別、ACS分型(UAP、STEMI、NSTEMI)、合并疾病(高血壓、高脂血癥、糖尿病)、既往史(冠心病家族史、吸煙史、心肌梗死病史、冠狀動脈支架置入術(shù)史及冠狀動脈旁路移植術(shù)史)等。(2)入院時抽取患者靜脈血檢測隨機血糖、cTnI、CK-MB；次日晨起再次抽取患者靜脈血檢測空腹血糖及總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)。

1.5 治療方法 患者入院后均按照ACS診療指南給予阿司匹林、氯吡格雷、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、美托洛爾、他汀類藥物及低分子肝素治療。STEMI患者需在發(fā)病12 h內(nèi)行急診冠狀動脈造影、血栓抽吸、球囊擴張術(shù)或冠狀動脈支架置入術(shù)；而UAP、NSTEMI患者則根據(jù)危險分層分別給予急診、擇期(入院10 d內(nèi))冠狀動脈造影+經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，以冠狀動脈內(nèi)無殘余狹窄、TIMI血流3級為手術(shù)成功。根據(jù)冠狀動脈優(yōu)勢型、冠狀動脈病變數(shù)、病變節(jié)段數(shù)及權(quán)重結(jié)合其病變特征應用2.11版網(wǎng)絡計算器計算SYNTAX評分[12]，并分析ACS患者血清Hcy水平與冠狀動脈病變支數(shù)、SYNTAX評分的相關(guān)性。冠狀動脈造影結(jié)果由2位高年資介入醫(yī)師經(jīng)橈動脈進行判讀，并以國際通用的直徑法評估造影結(jié)果，即冠狀動脈狹窄率≥50%作為有意義的病變，左主干狹窄率≥50%而無前降支或回旋支病變?yōu)閱沃Р∽儭?/p>

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者年齡、性別、高血壓發(fā)生率及冠心病家族史、心肌梗死病史、冠狀動脈支架置入史陽性率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組患者STEMI所占比例，高脂血癥、糖尿病發(fā)生率及吸煙史陽性率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)；兩組患者中無一例有冠狀動脈旁路移植術(shù)史。

2.2 實驗室檢查指標、冠狀動脈病變支數(shù)及SYNTAX評分 研究組患者隨機血糖、cTnI、CK-MB、空腹血糖、TC、LDL-C、TG、hs-CRP及SYNTAX評分高于對照組，冠狀動脈病變支數(shù)多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

2.3 相關(guān)性分析Spearman秩相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清Hcy水平與ACS患者冠狀動脈病變支數(shù)(rs=0.238，P<0.05)、SYNTAX評分呈正相關(guān)(rs=0.870，P<0.05)。

3 討論

ACS包括UAP和AMI，是由于冠狀動脈內(nèi)易損斑塊破裂、血小板聚集、血栓形成繼發(fā)冠狀動脈不完全或完全阻塞所致的一組臨床綜合征，其發(fā)病急、病情重，常危及患者生命安全，因此加強臨床基礎研究、盡早識別并積極干預對改善ACS患者預后意義重大。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)，血清Hcy水平可作為反映冠狀動脈病變程度的臨床指標，但也有研究得出不一致的結(jié)論。本研究旨在探討血清Hcy水平對ACS患者的影響及其與冠狀動脈病變支數(shù)、冠狀動脈病變嚴重程度的相關(guān)性。

Hcy是由蛋氨酸去甲基化形成的一種含硫氨基酸。臨床研究表明，血清Hcy水平升高可能會導致機體血管內(nèi)皮細胞功能障礙，而內(nèi)源性一氧化氮(NO)生成減少是導致血管內(nèi)皮細胞功能障礙的主要機制。血清Hcy水平升高會增加不對稱二甲基精氨酸(ADMA)分泌，進而導致內(nèi)皮型一氧化氮合酶(eNOS)解耦聯(lián)，繼發(fā)NO合成減少及超氧化物歧化酶合成增加[13-14]，從而影響血管內(nèi)皮功能。此外，高水平Hcy可能通過誘發(fā)氧化應激反應而導致機體產(chǎn)生氧自由基及過氧化物，進而引發(fā)血管內(nèi)皮功能損傷；高水平Hcy還可使前列腺素、緩激肽等抗炎性細胞因子減少及甲基化，引發(fā)血管內(nèi)皮功能障礙[15-22]，導致動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。MONTALESCOT等[23]研究結(jié)果顯示，冠心病患者血清Hcy水平越高則患者冠狀動脈病變越嚴重，病變支數(shù)及病變部位越多。血清Hcy水平升高是心腦血管疾病及外周動脈粥樣硬化的獨立危險因素，且其與冠狀動脈病變嚴重程度及預后不良相關(guān)[24-28]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者高脂血癥、糖尿病發(fā)生率、吸煙史陽性率及隨機血糖、cTnI、CK-MB、空腹血糖、TC、LDL-C、TG、hs-CRP高于對照組，提示血清Hcy水平升高的ACS患者血糖、血脂水平更高，心功能損傷更嚴重。

表1 兩組患者一般資料比較

注：a為t值；ACS=急性冠脈綜合征，UAP=不穩(wěn)定型心絞痛，STEMI=ST段抬高型心肌梗死，NSTEMI=非ST段抬高型心肌梗死

表2 兩組患者實驗室檢查指標、冠狀動脈病變支數(shù)及SYNTAX評分比較

注：a為χ2值；cTnI=心肌肌鈣蛋白I，CK-MB=肌酸激酶同工酶，TC=總膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，TG=三酰甘油，hs-CRP=超敏C反應蛋白

冠狀動脈病變嚴重程度評分系統(tǒng)常具有一定主觀性，故常導致研究結(jié)果發(fā)生差異。本研究采用SYNTAX評分系統(tǒng)評估ACS患者冠狀動脈病變嚴重程度，該評分系統(tǒng)是根據(jù)冠狀動脈病變解剖特點進行危險分層的一種新的評分系統(tǒng)，可根據(jù)冠狀動脈病變位置、嚴重程度、分叉、鈣化等解剖特點定量評價冠狀動脈病變復雜程度，已成為目前評估ACS患者冠狀動脈病變嚴重程度的有效評分系統(tǒng)之一。本研究結(jié)果顯示，研究組患者ACS分型差于對照組、冠狀動脈病變支數(shù)多于對照組、SYNTAX評分高于對照組，且Spearman秩相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清Hcy水平與ACS患者冠狀動脈病變支數(shù)、SYNTAX評分呈正相關(guān)，提示血清Hcy水平升高與冠狀動脈病變嚴重程度有關(guān)，故檢測血清Hcy水平對ACS的危險評估具有重要的臨床意義，與MONTALESCOT等[23]研究結(jié)果一致。

綜上所述，Hcy水平升高的ACS患者血糖、血脂水平更高，心功能損傷和冠狀動脈病變程度更嚴重，且血清Hcy水平與冠狀動脈病變支數(shù)、冠狀動脈病變程度有關(guān)。但本研究為單中心研究、樣本量較小、缺乏長期隨訪、未觀察血清Hcy水平與心血管疾病預后及不良事件的相關(guān)性，且血清Hcy水平與冠心病的病因?qū)W關(guān)系及其導致冠狀動脈粥樣硬化病變的確切發(fā)病機制目前尚不明確，血清Hcy水平能否作為ACS的治療靶點及其與患者預后的關(guān)系尚需大樣本量的前瞻性研究進一步證實。

作者貢獻：韓玉龍進行實驗設計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；梁立龍、許明生、張建、楊林飛進行實驗實施、評估、資料收集；韓玉龍進行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

[1]B-VITAMIN TREATMENT TRIALISTS′COLLABORATION.Homocysteine-lowering trials for prevention of cardiovascular events：a review of the design and power of the large randomized trials[J].Am Heart J，2006，151(2)：282-287.

[2]ARNESEN E，REFSUM H，B?NAA K H，et al.Serum total homocysteine and coronary heart disease[J].Int J Epidemiol，1995，24(4)：704-709.

[3]AKYüREK ?，AKBAL E，GüNES F.Increase in the risk of ST elevation myocardial infarction is associated with homocysteine level[J].Arch Med Res，2014，45(6)：501-506.

[4]WU Y，HUANG Y，HU Y，et al.Hyperhomocysteinemia is an independent risk factor in young patients with coronary artery disease in southern China[J].Herz，2013，38(7)：779-784.

[5]ALAM N，KHAN H I，CHOWDHURY A W，et al.Elevated serum homocysteine level has a positive correlation with serum cardiac troponin I in patients with acute myocardial infarction[J].Bangladesh Med Res Counc Bull，2012，38(1)：9-13.

[6]BALOGH E，BERECZKY Z，KATONA E，et al.Interaction between homocysteine and lipoprotein(a) increases the prevalence of coronary artery disease/myocardial infarction in women：a case-control study[J].Thromb Res，2012，129(2)：133-138.

[7]NYG?RD O，NORDREHAUG J E，REFSUM H，et al.Plasma homocysteine levels and mortality in patients with coronary artery disease[J].N Engl J Med，1997，337(4)：230-236.

[8]ALFTHAN G，PEKKANEN J，JAUHIAINEN M，et al.Relation of serum homocysteine and lipoprotein(a) concentrations to atherosclerotic disease in a prospective Finnish population based study[J].Atherosclerosis，1994，106(1)：9-19.

[9]EVANS R W，SHATEN B J，HEMPEL J D，et al.Homocyst(e)ine and risk of cardiovascular disease in the multiple risk factor intervention trial[J].Indian Heart J，2000，52(7 Suppl)：S44-52.

[10]ALBERT C M，COOK N R，GAZIANO J M，et al.Effect of folic acid and B vitamins on risk of cardiovascular events and total mortality among women at high risk for cardiovascular disease：a randomized trial[J].JAMA，2008，299(17)：2027-2036.

[11]B?NAA K H，NJ?LSTAD I，UELAND P M，et al.Homocysteine lowering and cardiovascular events after acute myocardial infarction[J].N Engl J Med，2006，354(15)：1578-1588.

[12]SIANOS G，MOREL M A，KAPPETEIN A P，et al.The SYNTAX Score：an angiographic tool grading the complexity of coronary artery disease[J].Euro Intervention，2005，1(2)：219-227.

[13]ROCHA M S，TEERLINK T，JANSSEN M C，et al.Asymmetric dimethylarginine in adults with cystathionine β-synthase deficiency[J].Atherosclerosis，2012，222(2)：509-511.

[14]PUSHPAKUMAR S，KUNDU S，SEN U.Endothelial dysfunction：the link between homocysteine and hydrogen sulfide[J].Curr Med Chem，2014，21(32)：3662-3672.

[15]WU S，GAO X，YANG S，et al.The role of endoplasmic reticulum stress in endothelial dysfunction induced by homocysteine thiolactone[J].Fundam Clin Pharmacol，2015，29(3)：252-259.

[16]LENTZ S R.Mechanisms of homocysteine-induced atherothrombosis[J].J Thromb Haemost，2005，3(8)：1646-1654.

[17]LUO X，XIAO Y，SONG F，et al.Increased plasma S-adenosyl-homocysteine levels induce the proliferation and migration of VSMCs through an oxidative stress-ERK1/2 pathway in apoE(-/-) mice[J].Cardiovasc Res，2012，95(2)：241-250.

[18]LEE S J，LEE Y S，SEO K W，et al.Homocysteine enhances MMP-9 production in murine macrophages via ERK and Akt signaling pathways[J].Toxicol Appl Pharmacol，2012，260(1)：89-94.

[19]DAI J，LI W，CHANG L，et al.Role of redox factor-1 in hyperhomocysteinemia-accelerated atherosclerosis[J].Free Radic Biol Med，2006，41(10)：1566-1577.

[21]王瑩，王廣，張福春，等.同型半胱氨酸誘導人單核細胞分泌趨化因子的氧化應激機制的實驗研究[J].中華心血管病雜志，2007，35(10)：956-959.

[22]趙新秀，王仁萍，胡松，等.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者血清同型半胱氨酸與氧化高密度脂蛋白水平及其相關(guān)性研究[J].中國全科醫(yī)學，2014，17(12)：1338-1341.

[23]MONTALESCOT G，ANKRI A，CHADEFAUX-VEKEMANS B，et al.Plasma homocysteine and the extent of atherosclerosis in patients with coronary artery disease[J].Int J Cardiol，1997，60(3)：295-300.

[24]TURGAN N，BOYDAK B，HABIF S，et al.Plasma homocysteine levels in acute coronary syndromes[J].Jpn Heart J，1999，40(6)：729-736.

[25]LIU C，YANG Y，PENG D，et al.Hyperhomocysteinemia as a metabolic disorder parameter is independently associated with the severity of coronary heart disease[J].Saudi Med J，2015，36(7)：839-846.

[26]FU Z，QIAN G，XUE H，et al.Hyperhomocysteinemia is an independent predictor of long-term clinical outcomes in Chinese octogenarians with acute coronary syndrome[J].Clin Interv Aging，2015，10：1467-1474.

[27]鄢高亮，王棟，喬勇，等.高同型半胱氨酸水平對冠心病嚴重程度及支架置入治療預后的影響[J].中華高血壓雜志，2015，23(5)：943-947.

[28]劉強，楊小梅，韓乾國.血漿同型半胱氨酸水平與冠心病患者中心動脈壓及冠狀動脈病變程度的相關(guān)性研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(8)：18-21.

(本文編輯：李越娜)

Impact of Serum Homocysteine Level on Patients with Acute Coronary Syndrome and Its Correlations with Number of Stenosed Coronary Arteries and SYNTAX Score

HAN Yu-long，LIANG Li-long，XU Ming-sheng，ZHANG Jian，YANG Lin-fei.

Department of Cardiology，Hefei Hospital Affiliated to Anhui Medical University(the Second People′s Hospital of Hefei)，Hefei 230011，China

Objective To investigate the impact of serum homocysteine level on patients with acute coronary syndrome and its correlations with number of stenosed coronary arteries and SYNTAX score.Methods A total of 84 patients with acute coronary syndrome were selected in Hefei Hospital Affiliated to Anhui Medical University from 2013 to 2015，and they were divided into control group(with normal serum homocysteine level，n=36)and study group(with elevated serum homocysteine level，n=48)according to the serum homocysteine level.General information〔including age，gender，types of acute coronary syndrome，complications(such as hypertension，hyperlipidaemia and diabetes)，past medical history(such as family history of coronary heart disease，smoking history，history of myocardial infarction，coronary stent implantation history and coronary artery bypass grafting history)〕，laboratory examination results〔including random plasma glucose(RPG)，cTnI，CK-MB，fasting plasma glucose(FPG)，TC，LDL-C，TG and hs-CRP)，number of stenosed coronary arteries and SYNTAX score were compared between the two groups，correlations between serum homocysteine level and number of stenosed coronary arteries，and SYNTAX score were analyzed by Spearman correlation analysis.Results No statistically significant differences of age，gender，incidence of hypertension，positive rate of family history of coronary heart disease，history of myocardial infarction or coronary stent implantation history was found between the two groups(P>0.05)；the proportion of STEMI，incidence of hyperlipidaemia and diabetes，and positive rate of smoking history of study group were statistically significantly higher than those of control group(P<0.05)；no one of the two groups received coronary artery bypass grafting.RPG，cTnI，CK-MB，F(xiàn)PG，TC，LDL-C，TG，hs-CRP and SYNTAX score of study group were statistically significantly higher than those of control group，and number of stenosed coronary arteries of study group was statistically significantly more than that of control group(P<0.05).Spearman correlation analysis results showed that，serum homocysteine level was positively correlated with number of stenosed coronary arteries(rs=0.238，P<0.05)and SYNTAX score，respectively(rs=0.870，P<0.05).Conclusion The levels of blood glucose and blood lipid of acute coronary syndrome patients with elevated serum homocysteine level are higher, heart function injury and the severity of coronary artery disease are more severe，meanwhile serum homocysteine level is correlated with the number of stenosed coronary arteries and severity of coronary artery disease，respectively.

Acute coronary syndrome；Cysteine；Coronary artery disease；SYNTAX score

230011安徽省合肥市，安徽醫(yī)科大學附屬合肥醫(yī)院(合肥市第二人民醫(yī)院)心血管內(nèi)科

R 542.2

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.11.006

2016-08-02；

2016-10-15)