張妍 綜述 朱曉海 審校

陰莖再造術(shù)后尿瘺原因分析與治療

張妍 綜述 朱曉海 審校

女轉(zhuǎn)男變形術(shù)中，陰莖再造的一個主要目標(biāo)是站立排尿的能力，尿瘺是其術(shù)后的主要并發(fā)癥之一。針對病因進(jìn)行預(yù)防是降低陰莖再造術(shù)后尿瘺的根本所在。同時，隨著醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的進(jìn)步，組織工程等新技術(shù)有望用于修復(fù)術(shù)后尿瘺。本文對陰莖再造術(shù)后尿瘺的原因與治療方法進(jìn)行綜述。

陰莖再造并發(fā)癥尿瘺

陰莖再造一直是整形外科領(lǐng)域里的難點之一。目前，用于陰莖再造的皮瓣主要有前臂游離皮瓣、下腹部島狀皮瓣和陰股溝皮瓣等。尿道重建是陰莖再造術(shù)中的重要環(huán)節(jié)，尤其是在女轉(zhuǎn)男的性別轉(zhuǎn)換手術(shù)中[1]。尿道重建的術(shù)后并發(fā)癥主要包括尿漏、尿道狹窄、瘢痕增生攣縮和毛石癥等[2]，會嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。其中，尿瘺是游離皮瓣再造陰莖術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)病率可達(dá)15%～70%[3]，其預(yù)防及治療是較為復(fù)雜的問題。

1 陰莖再造術(shù)后尿瘺原因分析及預(yù)防

1.1 局部血液循環(huán)欠佳[4]

所有使用皮瓣或口腔黏膜的再造尿道術(shù)，都伴隨著極高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率。Bettocchi等[5]報道，利用口腔黏膜再造尿道術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率為75%，其中64%有尿道狹窄，55%有尿瘺，80名患者中僅30%通過再次手術(shù)能夠順利地站立排尿。尿瘺（33%）及尿道狹窄（23%）也同樣發(fā)生在以皮瓣再造的尿道術(shù)后。其產(chǎn)生的原因在于移植皮瓣受區(qū)因瘢痕增生而造成局部血液循環(huán)欠佳。因此，陰莖再造尿道重建的關(guān)鍵在于移植組織有充足且獨立的血液供應(yīng)。Dabering等[6]曾將前臂皮瓣游離移植陰莖再造并重建尿道。6例女轉(zhuǎn)男性別轉(zhuǎn)換手術(shù)后并發(fā)癥率維持在33%，但所有患者在經(jīng)歷再次手術(shù)后均能站立排尿，并對術(shù)后外觀及功能滿意。

1.2 再造尿道的寬度不恰當(dāng)[7]

前臂游離皮瓣陰莖再造，重建的尿道取自于寬約3 cm的皮瓣，10例患者中有9例在術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)存在尿瘺，7例在3～4次手術(shù)后尿瘺依然存在，4人還伴隨有尿道狹窄[8]。主要的原因可能是只有一個周長約2 cm的組織作為前徙尿道口與再造尿道口的縫接，甚至因為沒有建立一個“球部尿道”，再造的陰莖也不能重建在一個理想的位置。同時，陰莖體根部尿道部分是保持站立排尿的關(guān)鍵。Bouman[9]率先以陰道前壁皮瓣用于前徙尿道口與再造尿道口的縫接，并成功解決了再造陰莖的位置及縫接問題。Hage等[10]在46例患者中運用該方法，隨訪發(fā)現(xiàn)尿瘺的發(fā)生率僅為19%。Gilber等[11]采用前臂尺動脈穿支皮瓣進(jìn)行陰莖再造，術(shù)中重建尿道至少3.5 cm寬，陰道前壁黏膜用于球部尿道再造，同時，重建尿道縫接部分用股薄肌皮瓣覆蓋，用以增加局部的血液循環(huán)。尿道狹窄及尿瘺的發(fā)生率只有28%。

1.3 第二期手術(shù)時間過早[12]

據(jù)Bettocchi等[13]報道，尿道重建手術(shù)的主要并發(fā)癥為尿瘺與尿道狹窄。如果陰莖再造與尿道重建同期完成，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率可達(dá)58%。但若陰莖再造與尿道重建分期進(jìn)行，術(shù)后并發(fā)癥可明顯降低，尿道狹窄發(fā)病率為44%，尿瘺發(fā)生率為42%。但第二期手術(shù)的時間選擇非常關(guān)鍵。第一期手術(shù)是用口腔黏膜預(yù)制尿道，因口腔黏膜具有堅韌、彈性佳、易于生長、易于操作及不留瘢痕的特點，被認(rèn)為是預(yù)制尿道的最佳選擇。當(dāng)移植的口腔黏膜生長到可卷軸為二期尿道所需的量時，即可進(jìn)行二期手術(shù)。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于要等待足夠長的時間，使得移植后的口腔黏膜的數(shù)量能夠充分滿足二期手術(shù)的需求。若過早進(jìn)行二期手術(shù)，移植后的口腔黏膜數(shù)量不夠，導(dǎo)致再造尿道張力過高，影響愈合，從而導(dǎo)致尿瘺。

1.4 前徙尿道口與再造尿道口縫接處缺乏軟組織覆蓋

據(jù)報道，應(yīng)用前臂皮瓣游離移植陰莖再造，術(shù)后尿瘺的發(fā)生率可達(dá)63.3%，且尿瘺的部位全部發(fā)生在原始尿道與再造尿道的銜接處[14]。應(yīng)用陰道前臂黏膜形成“U”形皮瓣，同時用小陰唇皮瓣進(jìn)行包繞，用以延長尿道，并用1～2層柔軟組織覆蓋再造尿道的縫接部分，術(shù)后尿瘺的發(fā)生率明顯降低至21.9%[13]。劉立強等[15]通過改良尿道再造手術(shù)方式，增加尿道至皮膚間的組織厚度。首先通過旋轉(zhuǎn)縫合法，將瘺口周圍冠狀面（X、Y軸）上距瘺口邊緣的組織，向中線旋轉(zhuǎn)90°，變?yōu)槭笭蠲妫╖、Y軸）組織，其次盡量選用皮瓣覆蓋創(chuàng)面，皮瓣設(shè)計遵循軸型及無張力原則，最后皮下筋膜縫合采用嵌入縫合法，使尿液漏出可能性大為減低。

1.5 前徙尿道的長度

女性與男性尿道的一個顯著區(qū)別，就是尿道長度遠(yuǎn)遠(yuǎn)短于男性尿道。因此，尿道延長是重中之重。許多材料被用于尿道延長，例如陰道前壁皮瓣、口腔黏膜、尿道板等。Kim等[14]將標(biāo)準(zhǔn)陰道前壁皮瓣5 cm×3 cm改進(jìn)至4 cm×3 cm，通過縮小皮瓣的長度達(dá)到減少術(shù)區(qū)出血、血腫、皮瓣壞死，以及減小張力的目的。巴氏腺被置于尿道中，以保持其正常的分泌功能，并可預(yù)防巴氏腺炎。隨訪顯示，21/70的患者發(fā)生尿瘺，其中19%的患者能自愈，其余患者在進(jìn)行再次手術(shù)后均痊愈。

1.6 并發(fā)尿道狹窄治療時機

陰莖再造術(shù)后尿瘺與尿道狹窄常相伴出現(xiàn)。尿道狹窄導(dǎo)致緊鄰狹窄段上端的尿道壁受尿液沖擊過大，易造成尿瘺的發(fā)生。Schmidt等[16]建議，若單獨并發(fā)尿瘺，宜6個月后再行修復(fù)，若合并尿道狹窄，宜盡早修復(fù)尿道狹窄。

1.7 局部瘢痕、尿道皮瓣內(nèi)殘留的線頭、上皮及毛發(fā)

趙燁德等[2]通過對256例陰莖再造術(shù)的回顧性研究，發(fā)現(xiàn)陰莖體部尿漏患者的尿漏點全部在陰莖體部線狀瘢痕上。由此推斷，尿液從尿道里面滲出到陰莖體外是因為：①尿道里面有未完全上皮化愈合的缺口；②這個缺口與陰莖外面對應(yīng)的線狀瘢痕有潛在通道。陰莖再造術(shù)后陰莖體部尿漏的發(fā)生和尿道皮瓣內(nèi)殘留的線頭、上皮及毛發(fā)等密切相關(guān)。通過改良尿道皮瓣縫合方式，如尿道皮內(nèi)連續(xù)縫合技術(shù)，可減少尿道皮瓣內(nèi)殘留的線頭及上皮，顯著降低尿瘺的發(fā)生。

此外，患者的全身情況，如營養(yǎng)狀況、是否合并感染[17]、術(shù)中過度夾持?jǐn)D壓及牽拉組織等，均可增加陰莖再造術(shù)后尿瘺的發(fā)生。

2 陰莖再造術(shù)后尿瘺治療辦法

以往，陰莖再造術(shù)后尿瘺修補非常繁瑣，甚至部分患者歷經(jīng)數(shù)次手術(shù)仍未痊愈。據(jù)報道，發(fā)生術(shù)后尿瘺的患者平均進(jìn)行2.6次手術(shù)后才可治愈[18]。尿瘺修補復(fù)雜的原因包括①缺乏海綿體覆蓋；②周圍可用于修補的組織較少，如缺少陰莖皮膚、陰囊皮膚等；③若尿瘺合并其他再造陰莖的并發(fā)癥，修復(fù)了陰莖，則會給再造的尿道造成新的瘢痕，尿瘺修復(fù)將難上加難[19]。盡管如此，外科治療原則及皮瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)仍然能運用在陰莖再造術(shù)后尿瘺的修復(fù)上。

2.1 簡單尿瘺修復(fù)術(shù)

簡單尿瘺修補術(shù)對于瘺口極小（＜1 cm）的尿瘺是有效的，但仍會再次出現(xiàn)尿瘺可能，術(shù)后充分引流是關(guān)鍵。

2.2 皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)

當(dāng)瘺口較大（＞3 cm）時，可嘗試使用皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。常用的有全厚皮片游離移植、口腔黏膜[20]、膀胱黏膜[8]，以及來源于殘留陰唇的局部帶蒂皮瓣[21]?？谇活a黏膜是目前國際上應(yīng)用最為廣泛的自體尿道替代材料之一。研究證實，口腔黏膜在尿道替代物中具有較為明顯的優(yōu)勢，具有較皮膚和膀胱黏膜更易于新生血管化、固有層較厚、耐受液體環(huán)境等良好的組織學(xué)特性[22]。

2.3 組織工程技術(shù)

組織工程的基本原理和方法是將體外培養(yǎng)擴(kuò)增的正常組織細(xì)胞復(fù)合于一種具有優(yōu)良細(xì)胞相容性，并可以被機體降解吸收的生物材料上，形成復(fù)合物，然后將細(xì)胞-生物材料復(fù)合物植入人體組織、器官的病損部位，作為細(xì)胞生長支架的生物材料逐漸被機體降解吸收的同時，細(xì)胞不斷增殖、分化，形成新的形態(tài)、功能與相應(yīng)組織、器官一致的組織，從而達(dá)到修復(fù)創(chuàng)傷和重建功能的目的[23]。Atala等[24－25]首先嘗試?yán)米泽w細(xì)胞種植于可降解生物材料，并應(yīng)用于兔尿道缺失模型。結(jié)果顯示，細(xì)胞－生物材料復(fù)合物形成的新生組織，在組織學(xué)上與正常尿道類似，但單純生物材料替代卻發(fā)生纖維化，造成尿道狹窄。Raya-Rivera等[26]利用5位患者活檢所得的平滑肌和上皮細(xì)胞進(jìn)行體外培養(yǎng)擴(kuò)增，并種植于管狀PGA支架上，并用該復(fù)合物行尿道重建術(shù)。術(shù)后6年隨訪顯示，組織工程替代物分化成正常尿道空間結(jié)構(gòu)，臨床效果良好。

目前而言，陰莖再造術(shù)后尿瘺的發(fā)生與局部血液循環(huán)、再造尿道寬度、第二期手術(shù)時間、前徙尿道口與再造尿道口縫接處缺乏軟組織覆蓋、前徙尿道長度、并發(fā)尿道狹窄的治療時機、局部瘢痕、尿道皮瓣內(nèi)殘留的線頭、上皮及毛發(fā)，以及全身情況等因素相關(guān)，具有原因復(fù)雜、治療難度大、復(fù)發(fā)概率高等特點，預(yù)防是關(guān)鍵，勝于發(fā)生后的修補。同時，隨著技術(shù)的進(jìn)步和相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，創(chuàng)新性和個體化的治療方式，將會帶來更好的治療效果，組織工程尿道的突破性進(jìn)展將有望徹底改變這一狀況。

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Causes and Therapies of Fistula after Phallic Reconstruction

Phalloplasty;Complication;Fistula

R699.6

B

1673－0364（2017）01－0054－03

ZHANG Yan,ZHU Xiaohai.
Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Changzheng Hospital,Second Military Medical University,Shanghai 200003,China.Corresponding author:ZHU Xiaohai(E-mail:zhuxiaohai1997@126.com).

2016年10月25日；

2016年12月13日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2017.01.016

200003上海市第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院整形外科。

朱曉海（E-mail：zhuxiaohai1997@126.com）。

【Summary】One of the primary goals of the phalloplasty for female-to-male transsexuals is to gain the voiding ability in the standing position.However,fistula is one of the main complications.Prevention is the key to decrease the fistula.With the advance in modern medicine and science technology,the treatment of urinary fistula will be improved,for example,the development of tissue engineering provides a new pathway and opens up a wide prospect.In this paper,the causes and therapies of fistula after phallic reconstruction were reviewed.