周宇 李森愷 李強(qiáng)

面部除皺術(shù)的外科進(jìn)展

周宇 李森愷 李強(qiáng)

面部除皺術(shù)在百年來的外科發(fā)展史中，經(jīng)歷了從傳統(tǒng)除皺術(shù)到微創(chuàng)除皺術(shù)的過程，手術(shù)理念同樣經(jīng)歷了由簡到繁、由淺及深、多矢量提升的發(fā)展過程。術(shù)式的選擇受患者的解剖條件、預(yù)期效果、術(shù)者技術(shù)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用等多因素影響。隨著時(shí)代的變遷，微創(chuàng)方法在面部除皺術(shù)中的比重將會(huì)越來越大。

面部除皺術(shù)；面部提升術(shù)；SMAS；埋沒導(dǎo)引；微創(chuàng)除皺術(shù)；埋線懸吊

面部除皺術(shù)（rhytidoplasty）又稱面部提升術(shù)（facelifting），已成為整形外科中最常見的外科手術(shù)之一，是對抗面部老化最直接有效的方法。面部老化是由多因素導(dǎo)致的，涉及皮膚、軟組織及骨骼。面部特征中容積丟失和重力的聯(lián)合作用導(dǎo)致了面部松垂老化的外觀。針對這兩個(gè)主要因素，百余年來幾代整形外科醫(yī)師們不斷探索改進(jìn)手術(shù)方法。面部除皺術(shù)經(jīng)歷了由簡到繁、由淺及深、多矢量提升的發(fā)展過程，即經(jīng)過了皮下面部提升、面部表淺肌肉腱膜系統(tǒng)（superficial musculoaponeurotic system，SMAS）折疊或提升、骨膜下除皺及復(fù)合除皺術(shù)3個(gè)里程碑式的發(fā)展階段，目前已逐漸進(jìn)入了微創(chuàng)時(shí)代。現(xiàn)就面部除皺術(shù)的外科進(jìn)展作一綜述。

1 傳統(tǒng)除皺術(shù)的發(fā)展史

1.1 皮下面部提升術(shù)

面部提升的金標(biāo)準(zhǔn)是提供一個(gè)長久的、自然的、平衡的、年輕化的結(jié)果，并發(fā)癥少且修復(fù)時(shí)間短。第1代面部提升術(shù)產(chǎn)生于20世紀(jì)90年代初，C Miller（1907年）沿自然皮膚皺褶行梭形皮膚切除，以達(dá)到面部提升的目的，但效果不甚理想。1927年，O Bames提出廣泛剝離皮下，行可靠懸吊，以保證有效提升面部。經(jīng)典的皮下面部提升概念由此演化而來，包括改良的廣泛皮下剝離和多余皮膚的切除。

1960年，G Aufricht提出皮下脂肪組織折疊的想法，這也是早期關(guān)于頰部提升的重要改進(jìn)之一[1]。而1961年,WJ Pangman和RMWallace則提出相反意見，提出應(yīng)懸吊皮下筋膜層而不折疊的理論[1]。這可能就是最早的關(guān)于SMAS折疊或SMAS懸吊的描述[2]。在隨后的20年里，皮下懸吊在面部提升術(shù)中占主導(dǎo)地位，而對更深層解剖結(jié)構(gòu)的操作則一直被忽視[3-4]。

1.2 SMAS面部提升術(shù)

1974年，T Skoog通過解剖提出了皮下淺筋膜層的概念。1976年，這層淺筋膜層正式被V Mitz和M Peyronie命名為SMAS。SMAS向上經(jīng)顳淺筋膜與額肌、眼輪匝肌連接，在腮腺表面增厚，向下和頸闊肌相連，向前止于鼻唇溝，是處于面部皮下脂肪中,由肌纖維和腱膜構(gòu)成的獨(dú)立層次，將皮下脂肪分為深、淺兩層。T Skoog（1974年）認(rèn)為，只有將皮膚及SMAS一起提緊才能達(dá)到有效的面部提升，他將皮膚、SMAS、頸闊肌視為一個(gè)復(fù)合皮瓣，用懸吊深層組織的方法來緩解皮膚的張力。自此，標(biāo)志著面部提升的新時(shí)代的來臨。ML Lemmon（1980年）研究發(fā)現(xiàn)，自SMAS下層進(jìn)行解剖確實(shí)可提供一個(gè)厚實(shí)、可靠的復(fù)合瓣，且術(shù)后能保持更為長久的良好效果，但更深的解剖層次意味著解剖過程具有更大的危險(xiǎn)。深層解剖容易損傷面神經(jīng)，所以早期的SMAS下層解剖是很保守的，很少越過腮腺鞘，僅局限在前頰部。這也是T Skoog（1974年）的術(shù)式在其在世期間并沒有得到流行的原因。

1.3 骨膜下除皺及復(fù)合除皺術(shù)

隨著解剖研究的深入，P Tessier（1989年）及JM Psillakis（1988年）提出骨膜下分離除皺術(shù)，認(rèn)為此層次最深也最安全，但僅限于額、眶、顴部。20世紀(jì)八九十年代，學(xué)者們嘗試改進(jìn)T Skoog的術(shù)式，旨在改進(jìn)SMAS的應(yīng)用問題，提出了將SMAS和皮膚視為獨(dú)立單位并分別提升的概念。JQ Jr Owsley（1977年）和Hamra[5]都曾報(bào)道，在SMAS下層和頸闊肌下層實(shí)施廣泛剝離來改善面中部和頸部的移動(dòng)度。

1990年，ST Hamra繼續(xù) ML Lemmon（1980年）的工作，致力于深層除皺術(shù)“deep-plane rhytidectomy”。他認(rèn)為面頸部老化主要是因?yàn)轱E脂肪墊-眼輪匝肌-頸闊肌復(fù)合體的松垂移位，因此，此方法強(qiáng)調(diào)SMAS下層解剖的重要性，即通過剝離范圍超過顴大肌來提升前頰部；隨后，ST Hamra于1992年重新將皮膚、頸闊肌、SMAS、顴脂肪墊和眼輪匝肌作為一個(gè)復(fù)合肌皮瓣來進(jìn)行提升[6]，此方法為復(fù)合除皺術(shù)。如此看來，復(fù)合除皺術(shù)的分離平面在眶周和顴部為骨膜下平面，額部和頰部為SMAS下層，顴肌與鼻唇溝區(qū)為皮下層。如此繁復(fù)的層次需要整形外科醫(yī)師十分熟悉面部解剖。

根據(jù)BC Mendelson（1992年）的研究，將面部劃分為2個(gè)區(qū)域，從眶外做垂線，外側(cè)為咀嚼區(qū)，內(nèi)側(cè)為表情區(qū)。對于多數(shù)除皺術(shù)，因SMAS提升的固定點(diǎn)鄰近切口，所以在切口附近的咀嚼區(qū)提升效果最為顯著，而內(nèi)側(cè)表情區(qū)提升效果有限，這就要求剝離范圍需要擴(kuò)大。之后，Barton[7]提出了“high SMAS”技術(shù)，此法充分松解顴韌帶，使顴部軟組織得到確實(shí)可靠的上提。有學(xué)者提出，將自顴大肌表面的SMAS下層到皮下層重新進(jìn)行定位，自顴肌上松解頰部皮瓣，可有效矯治鼻唇溝[8-9]。

1.4 Two-Layer Lift

隨著研究的不斷深入，學(xué)者們在進(jìn)行面部有效提升的同時(shí)，將目光不約而同地投向多矢量懸吊的概念。BF Connell和TJ Marten（1995年）將原來的復(fù)合皮瓣提升改進(jìn)成皮瓣和SMAS皮瓣分別提升，以此來實(shí)現(xiàn)多矢量懸吊。20世紀(jì)80年代初，有文獻(xiàn)報(bào)道將SMAS瓣全層劈開，使其呈分叉狀，沿耳前及耳后邊緣分別懸吊，以凸顯頸部和下頜的輪廓[10-11]。Barton也在“high SMAS”技術(shù)中使用類似的二維向量的方法[7]。1995年，BF Connell和TJ Marten進(jìn)一步定義這個(gè)概念為三叉 SMAS瓣“trifurcated SMAS flap”，將 SMAS瓣分成 3個(gè)部分分別向3個(gè)矢量提升。上部分向垂直方向固定在顳筋膜來懸吊中面部和顴頰部組織；中部分是將SMAS的切緣固定在顴弓表面，來矯治頰部和下頜的下垂；最下部分向后固定在乳突筋膜，來矯治頸部松垂。

1995年，JM Stuzin等描述了雙層提拉，即眾所周知的“extended SMAS”。Stuzin的“extended SMAS”與Barton的“high SMAS”相似，均是強(qiáng)調(diào)在對SMAS進(jìn)行解剖時(shí)，緊貼顴隆凸外側(cè)的SMAS剝離，可提升頰部，充實(shí)顴弓下凹陷；向頰外側(cè)剝離，使下降的頸闊肌復(fù)位，改善下頜骨緣輪廓。但兩者不同的是，“high SMAS”由于剝離和懸吊的位置高于顴弓，致使瓣的作用范圍更大，不僅包括頰部和山羊腮，還包括眶下和口周部位。在“extended SMAS”中，皮膚和SMAS層是完全獨(dú)立的兩層組織瓣向兩個(gè)不同的矢量方向提升，而在Barton的“high SMAS”中，懸吊組織是由皮膚和SMAS組成的1個(gè)復(fù)合組織瓣，在耳部分叉形成兩個(gè)瓣向兩個(gè)方向提升。另外，多余的SMAS瓣在“extended SMAS”法里是將其保留當(dāng)作儲(chǔ)備，而在“high SMAS”法中是將其切除[12]。

2006年，王志軍等[13]報(bào)道了兩級遞進(jìn)式提緊SMAS除皺術(shù)。其沿襲了SMAS-頸闊肌下的大范圍分離，并離斷SMAS-顴頰部韌帶的特點(diǎn)，將SMAS-頸闊肌瓣在耳垂點(diǎn)前剪成前后兩葉，在向兩個(gè)矢量懸吊過程中，分近點(diǎn)和遠(yuǎn)點(diǎn)兩級提升，將組織瓣邊緣的張力分散，使提升力量有效地傳導(dǎo)至鼻頦溝、頜緣前段及頦下等最難懸吊的部位。

1.5 SMAS有限懸吊

此時(shí)，面部除皺術(shù)已成為十分成熟的術(shù)式，在達(dá)到良好效果的同時(shí)，最大限度地規(guī)避術(shù)后并發(fā)癥，成為眾學(xué)者們急需解決的問題。1995年，LB Robbins等在G Aufricht（1960年）提出的皮下除皺的原始概念基礎(chǔ)上補(bǔ)充了SMAS折疊的方法，這對SMAS提升是個(gè)不小的改進(jìn)。在咬肌前緣進(jìn)行SMAS折疊，使鼻側(cè)到下頜骨的軟組織都得到向上外側(cè)方向的懸吊，重塑年輕化的頰部和淡化鼻唇溝。

20世紀(jì)90年代后期，返璞歸真的風(fēng)潮席卷而來，越來越多的學(xué)者將SMAS的解剖范圍回歸到皮下除皺術(shù)，只額外增加了SMAS折疊的操作。這種技術(shù)限制了耳前切口和皮膚潛行剝離，只需行SMAS折疊。此舉帶來的福音不言而喻，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)時(shí)間短，瘢痕的可視性問題得到解決，同時(shí)能提供良好的效果。當(dāng)然，此方法也受到質(zhì)疑。有限懸吊的支持者們認(rèn)為，SMAS折疊與傳統(tǒng)的SMAS下層懸吊同樣有效[14]，對面部限制韌帶的完全松解是不必要的，因?yàn)樗鼈円呀?jīng)隨年齡變薄弱了[15]。另外，如果SMAS很薄，在嘗試懸吊的時(shí)候易于撕裂，因此，SMAS折疊本身就是一種有效的改變。而反對者們則認(rèn)為，要想達(dá)到良好的除皺效果，必須做到SMAS的標(biāo)準(zhǔn)懸吊和完全松解頰部的限制[16]。

1997 年，DC Baker提出了“l(fā)ateral SMASectomy”[17]，這是一種標(biāo)準(zhǔn)SMAS折疊的改良。在此方法中，在腮腺前緣表面切除一長條SMAS筋膜，將切開的SMAS的游離前緣向外上方牽拉與SMAS在腮腺表面的固定緣相固定，與鼻唇溝呈垂直矢量方向。

2 微創(chuàng)除皺術(shù)的發(fā)展史

撥開現(xiàn)象看本質(zhì)，由繁入簡，面部提升的本質(zhì)在于將松垂的面部特征性結(jié)構(gòu)作為目標(biāo)，應(yīng)用各種手段于目標(biāo)上施力，使其發(fā)生位移，并在新的理想位置重新附著，以改善其松垂?fàn)顟B(tài)，達(dá)到對稱、年輕化的目的。近百年間，對SMAS的精細(xì)解剖及多矢量方向的有效提升，已使面部除皺術(shù)的有效性達(dá)到前所未有的高度。當(dāng)然，這對整形外科醫(yī)師的手術(shù)技巧也有很高的要求。隨著人們對面部老化問題的日益關(guān)注，患者的年齡日趨年輕化，多數(shù)患者不愿接受大切口、風(fēng)險(xiǎn)高的傳統(tǒng)面部提升術(shù)，而是希望付出很小的代價(jià)來撫平皺紋、提升松垂組織。市場的改變使術(shù)者的治療策略發(fā)生改變，伴隨著內(nèi)窺鏡的普及使用[18-19]及各種微創(chuàng)器械的出現(xiàn)，自此，面部除皺術(shù)進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代。

2.1 埋線懸吊除皺術(shù)

2.1.1 小切口頜面懸吊提升術(shù) 1999年，Z Saylan提出“S-lift”，是通過耳前的“S”形皮膚切口潛行剝離至SMAS，再應(yīng)用荷包縫合來折疊SMAS，實(shí)現(xiàn)面部提升。2002年，Tonnard等[20]改良了這種做法，稱之為小切口頜面懸吊提升術(shù)（minimal access cranial suspension lift，MACS-lift），重點(diǎn)對切口、錨定點(diǎn)、切除皮膚的方向及形狀3個(gè)方面進(jìn)行了改進(jìn)，是一種將松垂的面部特征性結(jié)構(gòu)進(jìn)行垂直方向懸吊的微創(chuàng)除皺方法。手術(shù)簡單、可靠，可在局部麻醉下進(jìn)行。

MACS-lift分為單純 MACS-lift（the simple MACS-lift,S-MACS） 和擴(kuò)大 MACS-lift（the extended MACS-lift,X-MACS）[21]。S-MACS是應(yīng)用2個(gè)在SMAS筋膜組織中穿行編織的荷包縫合，形成一個(gè)垂直的“U”形和一個(gè)斜向的“O”形懸吊。懸吊的目標(biāo)即松垂的面部特征性結(jié)構(gòu)，主要是頰部和上頸部，以解決“山羊腮”“木偶線”及頜頸輪廓問題。X-MACS是為改善鼻唇溝、提升顴脂肪墊和面中部，將切口沿顳區(qū)發(fā)際線向前延伸，皮下潛行剝離至顴脂肪墊，通過第3個(gè)狹窄的“U”形荷包縫合連接顳深筋膜和顴脂肪墊。將此結(jié)打緊，可見鼻唇溝被明顯撫平，顴脂肪墊被提升。

在有效性的評價(jià)上，Mohammadi等[22]將MACS-lift與傳統(tǒng)的SMAS折疊法進(jìn)行對比，通過標(biāo)記3個(gè)已知的解剖點(diǎn)，即下頜邊緣與木偶線的交點(diǎn)、口角與瞳孔中線的交點(diǎn)和下頜角，在9具尸體上面部兩側(cè)分別行兩種術(shù)式，通過檢測面部皮膚和肌肉提升的平均量來評估每種方法的有效性。結(jié)果顯示，SMAS折疊術(shù)的平均提升量明顯超過MACS懸吊術(shù)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而面部對稱度并無明顯不同。雖然SMAS折疊術(shù)的平均提升量明顯超過MACS-lift，但不可忽略的是，MACS-lift的操作范圍小，恢復(fù)速度快，可同時(shí)行非面部手術(shù)而不相互影響，且術(shù)后效果滿意。但MACS-lift也有其局限性，如不能應(yīng)用于皮膚軟組織明顯松弛患者，即使同時(shí)行脂肪抽吸術(shù)，也會(huì)遺留松弛的皮膚，最終導(dǎo)致患者對面頸部輪廓不滿意。

安全性是繼有效性后最受關(guān)注的一點(diǎn)。Mast[23]曾總結(jié)了自2006年8月至2011年10月行面部提升術(shù)88例患者的數(shù)據(jù)，其中8例行傳統(tǒng)術(shù)式，80例行MACS-lift。平均年齡59歲，女性（占97%）。明顯的并發(fā)癥是3例血腫需要引流，都發(fā)生在MACS組（3.41%），1例暫時(shí)的面神經(jīng)頰支麻痹。傳統(tǒng)術(shù)式組的平均手術(shù)時(shí)間為4.0 h，MACS組平均手術(shù)時(shí)間為2.5 h，手術(shù)時(shí)間的縮短也是體現(xiàn)安全性的重要環(huán)節(jié)。SMAS和頸闊肌的荷包縫合是一項(xiàng)非?？煽糠€(wěn)固的面部提升，可重建面中部組織量，矯治下面部因組織量減少造成的面部形態(tài)改變。另外，其效果與復(fù)合組織瓣提升皮膚一樣，但又不多做剝離，因此，即使有血腫形成也不會(huì)向下擴(kuò)散，在局部麻醉下即可處理，安全性較高。

MACS-lift為達(dá)到懸吊可靠的目的，其切口位置雖然隱蔽在發(fā)際線及耳前區(qū)，但切口長度不容忽視，尤其對東方人來說，是否遺留明顯的切口瘢痕，陸新等[24]回答了這個(gè)問題。他們對30例患者進(jìn)行術(shù)后1年的隨訪，觀察到發(fā)際緣切口瘢痕是非常不明顯的，特別注意從發(fā)際內(nèi)0.5 cm入路，保留切口前毛囊，使部分毛發(fā)可通過覆蓋其上的皮膚長出來，有效的遮蓋了切口瘢痕。

2.1.2 其他埋線除皺術(shù) 應(yīng)用縫線懸吊會(huì)存在縫線切割、效果不持久、異物反應(yīng)等各種各樣的問題，但仍不妨礙MACS-lift已快速地成為面部提升術(shù)中越來越流行的術(shù)式。2003年，鄒大明等[25]報(bào)道了139例頭皮下埋線除皺術(shù)，對于顳部凹陷、顴骨高者，同時(shí)行注射填充術(shù)。此法創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后隨訪9年，效果良好。

隨后，埋線除皺術(shù)逐漸在臨床上應(yīng)用。2014年，Verpaele等[26]報(bào)道了Fogli顳部除皺術(shù)的長期隨訪結(jié)果，其將此方法應(yīng)用于923例患者，其中20%患者單純應(yīng)用此法，80%患者加用MACS懸吊。經(jīng)8年長期隨訪，90%患者雙側(cè)眉眼部老化改善明顯，10%患者5年后有復(fù)發(fā)，并發(fā)癥發(fā)生率低于5%。

伴隨各種型號、材料的倒刺線問世，埋線除皺術(shù)逐漸有了新名稱——“線雕”（contourthread）。Ruff[27-28]分享了應(yīng)用倒刺線行面頸部除皺術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。在他置入患者面頸部的3000根倒刺線中，4例患者因耳大神經(jīng)被縫線穿過出現(xiàn)短暫的一側(cè)耳朵感覺減退；1例出現(xiàn)感染；12例因眉毛上提后面呈兇相而去除縫線；3例因頭疼而去除額部縫線。在最初接受手術(shù)的350例患者中，24%因改善太微弱而不滿意。隨即，Ruff改進(jìn)方法，在行面部有限的剝離、SMAS折疊及多余皮膚切除的同時(shí)，應(yīng)用倒刺線懸吊來柔化SMAS折疊后的不平整輪廓。應(yīng)用此法后，后續(xù)的129例患者只有8%不滿意。目前，此法已不僅僅應(yīng)用于面部，而是廣泛應(yīng)用于全身各處。為了實(shí)現(xiàn)面部多層次的有效懸吊，需在面部埋置幾十甚至上百根線，利益的追求暫且放置一旁，單其局部異物反應(yīng)的轉(zhuǎn)歸就值得觀望，由于其應(yīng)用時(shí)間尚短，缺乏相關(guān)文獻(xiàn)支持，其有效性與安全性無法評估。

2.2 微拉美

微拉美是一種聚左旋乳酸的可吸收整形提拉帶，3～6個(gè)月可完全降解。此法是深層除皺技術(shù)中的單平面復(fù)合組織瓣提升技術(shù)，即顳部至鼻唇溝區(qū)域的SMAS下層平面提升術(shù)。其方法是將一面光滑、一面帶刺的微拉美產(chǎn)品通過剝離好的腔穴置入到顴脂肪墊處，剝離腔穴可在內(nèi)窺鏡直視下完成，去掉護(hù)套，將顴脂肪墊壓在微拉美的倒刺上，向外上方提拉，遠(yuǎn)端固定在顳深筋膜上，逐層縫合切口。若皮膚軟組織松弛明顯，可并排置入2、3條微拉美，或用線性提升來鞏固效果。微拉美還可用于其他需懸吊的部位（如額部）。術(shù)后應(yīng)用彈力繃帶包扎，面頰部縱向懸吊需保持20 d以上。

微拉美除皺術(shù)可規(guī)避神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，其局部剝離釋放的分離平面范圍有限，對患者造成的傷害遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于傳統(tǒng)除皺方法，切口及剝離范圍均小于MACS-lift。此方法雖安全有效，但由于剝離范圍受限，可能出現(xiàn)懸吊點(diǎn)周圍皮膚的不平整，此時(shí)可應(yīng)用埋沒導(dǎo)引縫合技術(shù)將其撫平。

2.3 埋沒導(dǎo)引縫合技術(shù)

上述兩類微創(chuàng)除皺術(shù)，一類是通過相對小切口及相對小范圍剝離，對目標(biāo)組織進(jìn)行二維的片狀懸吊，使組織受力相對均勻以達(dá)到好的提升效果；另一類是幾乎無切口無剝離，用更多點(diǎn)對點(diǎn)的一維線狀懸吊來模擬片狀懸吊，以求在規(guī)避面部皮膚不平整風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，進(jìn)而提升面部。上述微創(chuàng)方法均是以一維或二維的手段來實(shí)現(xiàn)目標(biāo)組織的提升，即使術(shù)者有三維立體構(gòu)想，也無法完美呈現(xiàn)。另外，微創(chuàng)并不意味著損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少及確實(shí)可靠的效果，雙方不能劃上等號。視線的阻隔、器械的限制和操作層次的繁復(fù)都給微創(chuàng)除皺術(shù)埋下隱患，當(dāng)然這也是整形外科醫(yī)師不斷改進(jìn)方法，發(fā)明新器械的契機(jī)。

古人曰“工欲善其事，必先利其器”。對疾病本質(zhì)的認(rèn)識固然是外科治療的依據(jù)，手術(shù)方法是取得理想治療效果的保證，但是，操作技巧則確保了手術(shù)方法的順利實(shí)施。埋沒導(dǎo)引縫合技術(shù)是基于人體解剖學(xué)和組織學(xué)結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)，開拓出潛行縫合和立體縫合的領(lǐng)域，是外科臨床操作技能的一項(xiàng)重要成果，也是二維外科操作向三維概念發(fā)展的一個(gè)標(biāo)志。2005年，李森愷主編的《埋沒導(dǎo)引縫合技術(shù)》[29]一書中介紹了“采用埋沒導(dǎo)引縫合技術(shù)面部小切口除皺術(shù)”，其手術(shù)本身十分簡單、安全，通過在頭皮內(nèi)的十幾個(gè)約0.5 cm的小切口，應(yīng)用埋沒導(dǎo)引器在頭皮下埋置2、3根固定基線；應(yīng)用埋沒導(dǎo)引針呈“U”形行針穿縫目標(biāo)組織，并將縫線以多矢量方向自頭皮小切口內(nèi)引出，纏繞在固定基線上，如此構(gòu)建一整體網(wǎng)狀-板塊狀固定體系。此方法將上述兩類微創(chuàng)方法結(jié)合，“取其精華，去其糟粕”，在0.5 cm小切口內(nèi)，皮膚無剝離狀態(tài)下，將不同層次的目標(biāo)組織可靠縫合并達(dá)到可控的提升效果，同時(shí)操作過程中構(gòu)建多級網(wǎng)狀懸吊系統(tǒng)，應(yīng)用有限的幾根縫線將著力點(diǎn)與受力點(diǎn)確實(shí)可靠的連接，并結(jié)合了多層次懸吊及多矢量提升的概念，真正有效的體現(xiàn)了術(shù)者的三維面部提升理念，是未來微創(chuàng)除皺術(shù)的方向。當(dāng)然，面部松垂的皮膚提升后傳導(dǎo)至頭皮，頭皮內(nèi)的皮膚堆積不可避免，患者可以通過改變發(fā)型來遮蓋。

埋沒導(dǎo)引作為一類縫合方法可輔助應(yīng)用于各類整形手術(shù)，如先天性唇裂、下瞼外翻、面部無瘢痕凹陷、眉下垂、乳房下垂及血管瘤病灶內(nèi)血管結(jié)扎術(shù)等，應(yīng)用前景廣泛。不同的導(dǎo)引器或?qū)б樑浜喜煌目p線可以衍生出不同的手術(shù)效果，目前由于器械的專利使用范圍有限，未被普及應(yīng)用。

3 總結(jié)

傳統(tǒng)除皺術(shù)因剝離范圍到位，解剖操作精細(xì)，可實(shí)現(xiàn)多層次、多矢量提升，可有目的的進(jìn)行SMAS懸吊及折疊，且可去除多余皮膚，避免皮膚堆積及面部不平整，面部提升效果持久、確實(shí)可靠。但此方法對術(shù)者的手術(shù)技藝要求甚高，僅面神經(jīng)損傷一項(xiàng)就讓不少醫(yī)師望而卻步；患者同樣要承受面部腫脹、疼痛、拆線拆釘?shù)耐纯?，還要承擔(dān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，是對醫(yī)患雙方的雙重考驗(yàn)。當(dāng)今時(shí)代，務(wù)實(shí)的人們在快節(jié)奏的生活中對利益最大化的追求同樣波及影響到了術(shù)式的選擇。付出多大代價(jià)，獲得多大利益，承擔(dān)多大風(fēng)險(xiǎn)，最完美的效果往往與高風(fēng)險(xiǎn)、高并發(fā)癥、高昂的費(fèi)用及較長的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間等相關(guān)，但這些不一定是患者愿意承受的，不一定會(huì)提高其滿意度。

雖然微創(chuàng)除皺術(shù)有其明顯的局限性，但足以解決90%的患者的問題，再輔助其他面頸部整形手術(shù)，如脂肪抽吸、脂肪填充、假體置入等，可最大程度地提升患者的滿意度。當(dāng)然，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，且上述操作均需謹(jǐn)慎，不要對任何患者進(jìn)行過度治療。

［1］Wan D,Small KH,Barton FE.Face lift[J].Plast Reconstr Surg,2015,136(5):676e-689e.

［2］Park DM.Total facelift:forehead lift,midface lift,and neck lift[J].Arch Plast Surg,2015,42(2):111-125.

［3］Mustoe TA,Park E.Evidence-based medicine:face lift[J].Plast Reconstr Surg,2014,133(5):1206-1213.

［4］Mani M.Total composite flap facelift and the deep-plane transition zone:acritical consideration in SMAS-release midface lifting[J].Aesthet SurgJ,2016,36(5):533-545.

［5］Hamra ST.Building the composite face lift:apersonal odyssey[J].Plast Reconstr Surg,2016,138(1):85-96.

［6］Gordon NA,Adam SI 3rd.Deep plane face lifting for midface rejuvenation[J].Clin Plast Surg,2015,42(1):129-142.

［7］Barton FE Jr.The“high SMAS”face lift technique[J].Aesthet Surg J,2002,22(5):481-486.

［8］Pascali M,Botti C,Cervelli V,et al.Midface rejuvenation:a critical evaluation of a 7-year experience[J].Plast Reconstr Surg,2015,135(5):1305-1316.

［9］Patrocinio LG,Patrocinio TG,Patrocinio JA.Subperiosteal midface-lift[J].Facial Plast Surg,2013,29(3):206-213.

［10］Pitanguy I,Machado BH.Facial rejuvenation surgery:a retrospective study of 8788 cases[J].Aesthet Surg J,2012,32(4):393-412.

［11］RoussoDE,RutherfordKD.Biplanarsuperficialmusculoaponeurotic system imbrication rhytidectomy[J].Facial Plast Surg,2014,30(4):380-393.

［12］O'Connell JB.Rhytidectomy utilizing bidirectional self-retaining sutures:the bidirectional lift and the extended bidirectional lift[J].Aesthet SurgJ,2015,35(6):633-643.

［13］王志軍,王娜,張晨,等.兩級遞進(jìn)式提緊淺表肌腱膜系統(tǒng)除皺術(shù)[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志,2006,12(6):335-338.

［14］Mendelson BC,Wong CH.Surgical anatomy of the middle premasseter space and its application in sub-SMAS face lift surgery[J].Plast Reconstr Surg,2013,132(1):57-64.

［15］Mittelman H,Hershcovitch M.Management of the midface during rhytidectomy[J].Facial Plast Surg Clin North Am,2015,23(2):195-200.

［16］Stuzin JM,Baker TJ,Gordon HL,et al.Extended SMAS dissection asanapproachtomidfacerejuvenation[J].Clin PlastSurg,1995,22(2):295-311.

［17］Park TH,Whang KW.Facial rejuvenation using a combination of lateral SMASectomy and thread-lifts[J].J Plast Surg Hand Surg,2015,49(1):8-12.

［18］Quatela VC,Azzi JP,Antunes MB.Endoscopic-assisted facelifting[J].Facial Plast Surg,2014,30(4):413-421.

［19］Engle RD,Pollei TR,Williams EF 3rd.Endoscopic midfacial rejuvenation[J].Facial Plast Surg Clin North Am,2015,23(2):201-208.

［20］Tonnard P,Verpaele A,Monstrey S,et al.Minimal access cranial suspension lift:a modified S-lift[J].Plast Reconstr Surg,2002,109(6):2074-2086.

［21］Atiyeh BS,Dibo S,Papazian N,et al.Overcoming limitations of short scar minimal access cranial suspension facelift for enhanced rejuvenation[J].J Craniofac Surg,2015,26(3):800-806.

［22］Mohammadi S,Ahmadi A,SalemMM,et al.Acomparison between two methods of face-lift surgery in nine cadavers:SMAS(superficial musculo-aponeurotic system)versus MACS(minimal access cranial suspension)[J].Aesthetic Plast Surg,2015,39(5):680-685.

［23］Mast BA.Advantages and limitations of the MACS lift for facial rejuvenation[J].Ann Plast Surg,2014,72(6):S139-S143.

［24］陸新,孫華鳳,茅東升,等.MACS手術(shù)的應(yīng)用與探索[J].中國美容醫(yī)學(xué),2015,24(8):8-11.

［25］鄒大明,鄒劍,黃紅平.頭皮下埋線拉皮除皺術(shù)[C].第一屆東方美容外科醫(yī)師大會(huì)會(huì)刊,2003.

［26］Verpaele AM,Tonnard PL,Hamdi M.Long-term use of the Fogli temporal lift technique[J].Plast Reconstr Surg,2015,135(2):282e-290e.

［27］Ruff G.Technique and uses for absorbable barbed sutures[J].Aesthet SurgJ,2006,26(5):620-628.

［28］RuffGL.The historyofbarbed sutures[J].Aesthet SurgJ,2013,33(3 Suppl):12S-16S.

［29］李森愷.埋沒導(dǎo)引縫合技術(shù)[M].廣東:廣東科技出版社,2005:176-178.

2016-09-10）

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.01.016.

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.01.016.

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形十科，北京100144

李森愷，Email:lisenkai1943@163.com

本文引用格式：周宇,李森愷,李強(qiáng).面部除皺術(shù)的外科進(jìn)展[J].中國美容整形外科雜志,2017,28(1):53-56.