劉志平 趙龍 李淑珍 王堅(jiān) 郭俊曉 張小杉 都義日 任杰 張玉龍李育敏 朱憲明

微創(chuàng)經(jīng)胸小切口室間隔缺損封堵術(shù)臨床分析

劉志平 趙龍 李淑珍 王堅(jiān) 郭俊曉 張小杉 都義日 任杰 張玉龍李育敏 朱憲明

目的 總結(jié)微創(chuàng)經(jīng)胸骨下段小切口室間隔缺損（VSD）封堵術(shù)的臨床應(yīng)用。方法 分析我院心臟大血管外科2011年5月至2015年12月經(jīng)胸骨下段小切口微創(chuàng)封堵術(shù)治療VSD的患者86例。術(shù)前行經(jīng)胸超聲心動圖評估篩選適合封堵的VSD患者；術(shù)中行經(jīng)食管超聲心動圖再次評估VSD是否適合封堵治療，并確定封堵器型號，引導(dǎo)封堵器釋放，評判封堵效果。出院后對患者進(jìn)行隨訪。結(jié)果 86例VSD患者中84例成功封堵，成功率97.67%，2例封堵不成功轉(zhuǎn)體外循環(huán)下修補(bǔ)。隨訪6～24個月，無殘余漏，心功能改善。結(jié)論 經(jīng)胸及經(jīng)食管超聲心動圖配合下，經(jīng)胸骨下段小切口微創(chuàng)封堵VSD技術(shù)不需要體外循環(huán)輔助，是一種簡單、安全、有效的治療方法。

室間隔缺損； 封堵傘； 超聲心動圖； 微創(chuàng)

室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）是最常見的先天性心臟病之一[1]。治療VSD除體外循環(huán)（CPB）輔助外科手術(shù)修補(bǔ)這一傳統(tǒng)手術(shù)外，近年出現(xiàn)的X線下經(jīng)皮介入室間隔缺損封堵術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)胸壁小切口室間隔缺損封堵術(shù)，因各自的優(yōu)勢，均有長足發(fā)展[2]。年齡較小和低體重的嬰幼兒不適合介入治療[3]。而微創(chuàng)經(jīng)胸壁封堵室缺，因患者和醫(yī)師無X線暴露輻射、不受低體重小兒血管內(nèi)徑細(xì)和封堵器系統(tǒng)規(guī)格限制等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用更為廣闊[4,5]。我院于2011年5月至2015年12月，采用微創(chuàng)經(jīng)胸骨下段小切口封堵術(shù)連續(xù)治療86例VSD患者[6,7]，效果良好?，F(xiàn)對其臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)和近、中期隨訪結(jié)果進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共86例VSD患者，男性52例，女性34例，年齡6個月至42歲，體重8.0～67.0 kg；1歲以內(nèi)嬰兒4例，成年人11例，其余均為兒童?；颊咭谆己粑栏腥?、活動耐力下降，查體胸骨左緣第3、4肋間聞及3/6～5/6級收縮期雜音。胸部X線片示：肺充血，42例心影向左下擴(kuò)大。心電圖示：35例電軸左偏。經(jīng)胸超聲心動圖提示：VSD直徑0.3～1.2（0.81±0.43）cm，膜周部VSD 57例、嵴內(nèi)型3例、干下型18例、肌部8例，44例合并輕度至中度肺動脈高壓，5例合并中度三尖瓣返流，8例合并輕度主動脈瓣脫垂及輕度返流。合并明顯主動脈瓣脫垂的干下型VSD未選入本組。

1.2 超聲診斷儀器及封堵器材 Philips Sonos 5500彩色超聲多普勒診斷儀，雙面或多平面經(jīng)食管探頭頻率4～7 MHz。室間隔缺損封堵器選用上海形狀記憶合金材料有限公司、華醫(yī)圣杰公司生產(chǎn)的封堵器，有對稱型、偏心型、肌部封堵器等不同種類，型號4～16 mm。穿刺針，導(dǎo)絲，擴(kuò)張鞘管，輸送鞘管，鋼絲。

1.3 手術(shù)方法 全組患者全麻、氣管插管成功后，經(jīng)口插入食管超聲探頭（TEE），應(yīng)用TEE明確VSD類型、周邊解剖結(jié)構(gòu)，VSD邊緣與三尖瓣、主動脈瓣的距離及主動脈瓣脫垂、返流情況，選取相應(yīng)的封堵器型號備用。

患者取仰臥位，胸骨正中做上不超過乳頭水平，下至劍突3 cm左右的小切口進(jìn)胸，懸吊心包，顯露右心室，于震顫最明顯處用5-0 prolene線縫荷包，1 mg/kg肝素化，于荷包中心穿刺16～18號套管針，取出針芯，置入導(dǎo)絲，在食管超聲指導(dǎo)下，導(dǎo)絲由右心室經(jīng)室間隔缺損進(jìn)入左心室或主動脈，再沿導(dǎo)絲置入鞘管到達(dá)右心室，然后拔出導(dǎo)絲，將封堵傘和推送鋼絲置入鞘管，在食管超聲引導(dǎo)下，慢慢推送鋼絲，在左心室面先釋放一面封堵傘，將鞘管和推送鋼絲固定后一同向回拉，使傘緊貼室間隔，然后回撤鞘管釋放第二面封堵傘，推拉鋼絲確定封堵傘牢固。即時TEE觀察封堵器位置、殘余分流、周圍組織結(jié)構(gòu)及功能，同時觀察心電監(jiān)護(hù)情況。如不滿意，可收回封堵器，調(diào)整角度后重新放置或考慮更換封堵器型號，甚至改為體外循環(huán)下心內(nèi)直視修補(bǔ)術(shù)。TEE觀察無殘余分流，瓣膜不受影響，釋放封堵器，退出推送器，收緊荷包打結(jié)，給予魚精蛋白中和肝素，止血，置心包引流管，逐層關(guān)胸。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中和術(shù)后早期結(jié)果 86例患者中84例（97.67%）封堵成功，手術(shù)時間20～90 min。封堵成功的84例患者中有59例采用對稱封堵器，19例采用偏心封堵器，肌部室缺封堵傘8例；術(shù)后即刻用TEE監(jiān)測，4例存在輕微殘余分流，8例發(fā)生新的微量至輕度三尖瓣返流；所有術(shù)前存在的三尖瓣返流未見加重，未影響主動脈瓣，無左、右室流出道梗阻及完全性房室傳導(dǎo)阻滯。2例患者術(shù)后3 d出現(xiàn)心包積液，重新安置縱隔引流管后恢復(fù)正常。封堵成功患者采用快通道麻醉，均在2 h內(nèi)拔除氣管內(nèi)插管，絕大多數(shù)患者3～5 d出院。術(shù)中改為常規(guī)CPB手術(shù)2例（2.33%），其中1例為干下型VSD，術(shù)前合并主動脈瓣輕度返流，在釋放偏心封堵器左盤面后出現(xiàn)輕-中度主動脈瓣返流，后經(jīng)CPB手術(shù)證實(shí)該例為主動脈右冠瓣脫垂入VSD，實(shí)際缺損為9 mm，較術(shù)前超聲所測直徑大3 mm；另1例導(dǎo)絲多次嘗試無法通過室間隔缺損，CPB手術(shù)證實(shí)膜部VSD為2個2～3 mm細(xì)小缺損并膜部瘤形成，同時缺損有隔瓣腱索阻擋。所有患者出院后繼續(xù)口服阿司匹林3～5 mg·kg-1·d-1，維持3個月。

2.2 隨訪結(jié)果 患者均制訂詳細(xì)的隨訪方案，出院后1、3、6個月來院復(fù)查超聲心動圖、心電圖和X線胸片。封堵成功的86例患者均獲得隨訪，按手術(shù)時間先后，隨訪時間6個月至2年不等。隨訪期間4例術(shù)后即刻發(fā)生的輕微至輕度三尖瓣返流有3例減輕，1例無變化；2例有不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯者，1例恢復(fù)正常，另1例無變化，但均無臨床癥狀。共有5例于隨訪期間出現(xiàn)心包積液，4例為輕微積液，予以利尿、對癥處理后好轉(zhuǎn)；1例為中量積液，經(jīng)心包穿刺抽液及利尿等處理后消失。所有患者未出現(xiàn)血栓和溶血，封堵器位置穩(wěn)定，手術(shù)切口小，基本不影響美觀，疼痛、麻木等不適感輕微。

3 討論

室間隔缺損是最常見的先天性心臟病。盡管已證實(shí)傳統(tǒng)CPB輔助下手術(shù)修補(bǔ)及經(jīng)皮介入封堵是該病安全、死亡率極低的治療手段，但這兩種方法仍有缺陷。CPB輔助外科手術(shù)切口創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、體外循環(huán)用血、住院時間長。經(jīng)皮介入封堵術(shù)存在對醫(yī)患均有放射暴露，患者外周血管損傷、心包填塞，低體重患兒血管細(xì)無法手術(shù)等缺點(diǎn)。2004年，Amin等[8]報(bào)道采取非體外循環(huán)正中切口，用Amplatzer封堵裝置封堵豬的膜周部VSD取得成功，該術(shù)式開始應(yīng)用于臨床[9,10]。國內(nèi)邢泉生等[11]2008年報(bào)道了利用新型輸送系統(tǒng)封堵室間隔缺損，是在非體外循環(huán)、超聲心動圖引導(dǎo)下經(jīng)右室壁表面穿刺入心腔封堵VSD，術(shù)中通過TEE實(shí)時監(jiān)測，可以明確VSD大小、部位，及時發(fā)現(xiàn)有無殘余分流、是否累及周圍瓣膜等，利于及時處理。該法治療VSD微創(chuàng)，不需體外循環(huán)，大大縮短了手術(shù)時間及住院時間，不需輸血[12]，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)心臟外科手術(shù)。

按照邢泉生等[11]的方法，我院心臟外科與超聲科合作于2011年5月至2015年12月成功對84例VSD患者進(jìn)行了經(jīng)胸小切口封堵術(shù)，其中膜部VSD占絕大多數(shù)（59例），肌部VSD 8例，均采用對稱型封堵傘；其余19例采用偏心型封堵傘，3例為嵴內(nèi)型，16例為干下型VSD。我們選擇封堵器的一般原則是：腰部直徑較VSD缺損直徑大1～2 mm，VSD上緣距離主動脈瓣環(huán)≤2.0 mm者選擇偏心傘封堵器，其余患者選用對稱傘封堵器。

本組共18例干下型VSD，16例VSD上緣距離主動脈瓣環(huán)約2 mm，放置偏心傘后[7]，TEE示無主動脈瓣關(guān)閉不全、左室流出道梗阻及殘余分流；2例VSD上緣距離主動脈瓣環(huán)＞2 mm，放置等邊傘，TEE示無主動脈瓣關(guān)閉不全；而另1例術(shù)前合并主動脈瓣輕度返流，在釋放偏心封堵器左盤面后出現(xiàn)輕-中度主動脈瓣返流而轉(zhuǎn)為CPB下手術(shù)修補(bǔ)。

我們認(rèn)為，膜部限制性及單發(fā)肌部VSD是經(jīng)胸骨下段小切口封堵手術(shù)的良好適應(yīng)證；干下型VSD位置較高，缺損使主動脈瓣部分失去支撐，較易發(fā)生瓣膜脫垂而導(dǎo)致主動脈瓣關(guān)閉不全，若植入封堵器，兩片傘盤易夾住主動脈瓣影響瓣膜功能導(dǎo)致返流或原有返流加重，干下型VSD封堵需慎重[13]，以偏心傘為適宜封堵傘選擇[7]。

本手術(shù)方式距VSD路徑短，操作較易控制，封堵全過程在TEE引導(dǎo)下進(jìn)行，連續(xù)監(jiān)測可更好地保證手術(shù)成功率和安全性；另一方面，對封堵失敗病例能及時在手術(shù)室轉(zhuǎn)為體外循環(huán)下心內(nèi)直視修補(bǔ)術(shù)來補(bǔ)救，相對經(jīng)皮導(dǎo)管介入封堵治療，能更好地保障患者的安全。TEE是確保經(jīng)胸小切口VSD封堵術(shù)成功和安全的關(guān)鍵[14,15]。封堵前對缺損大小、位置、形態(tài)的評估及封堵器選型的指導(dǎo)；封堵過程中定位、引導(dǎo)封堵器釋放、有無殘余分流均需要TEE的保證，所以對TEE操作技術(shù)要求較高。本組早期病例手術(shù)時間較長，與TEE操作技術(shù)欠缺有較大關(guān)系。隨著手術(shù)例數(shù)的增加，目前手術(shù)時間為20～30 min，且手術(shù)創(chuàng)傷較小，出血少，患者恢復(fù)更快。

VSD封堵術(shù)常見并發(fā)癥之一是傳導(dǎo)阻滯[16]。本術(shù)式手術(shù)路徑短，操作直接，加上TEE實(shí)時引導(dǎo)監(jiān)測，大大降低了對傳導(dǎo)束損傷的風(fēng)險。本研究組中最長隨訪病例達(dá)1年，隨訪病例中無一例嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯發(fā)生。

本組最長時間隨訪為術(shù)后心包積液，大多為早期少量積液，考慮與早期拔除心包引流管有關(guān)；1例為中量積液，經(jīng)心包穿刺抽液及利尿等處理后消失，隨訪期間未再出現(xiàn)，是否與心包切開綜合征有關(guān)有待進(jìn)一步追蹤研究。本組雖然手術(shù)效果良好，與術(shù)前嚴(yán)密把握適應(yīng)證不無關(guān)系，但并不是所有VSD都可采取該種微創(chuàng)治療，由于該技術(shù)在臨床上的應(yīng)用時間和隨訪時間均較短，其遠(yuǎn)期并發(fā)癥有待繼續(xù)密切觀察和評價。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)胸骨下段小切口室間隔缺損封堵術(shù)效果好，安全、美觀、恢復(fù)快，是治療室間隔缺損的好方式，值得推廣應(yīng)用。

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Clinical application value of intraoperative device closure of through a m inim al inferior median incision

LIU Zhi-ping＊，ZHAO Long，LI Shu-zhen，et al.＊Department of Cardiothoracic Surgery，Affiliated Hospital，Inner Mongolia Medical College，Hohhot 010050，China

LIU Zhi-ping，E-mail：13847164898@139.com

ObjectiveTo therapy the ventricular septal defect（VSD）much more better，we analyzed and summarized clinical application value of intraoperative device closure of through a minimal inferior median incision guided by transthoracic echocardiography（TTE）.M ethods86 patients underwent this procedure were enrolled in the study from May 2011 to December 2015.A minimal inferiormedian incision was performed after full evaluation of the VSD by realtime TTE，and a domesticallymade device was inserted to occlude the VSD.The size of the occluder was determined by means of transthoracic echocardiographic analysis.ResultsImplantation was ultimately successful in 86 patients，2 patients were converted to surgical repair under cardiopulmonary bypass.84 cases have no residual shunt and their heart function was improved after operation during the 6-24 months follow-up periods.ConclusionGuided by transesophageal echocardiography，minimally invasive transthoracic device closure of VSD without cardiopulmonary bypass is a safe，feasible and effective therapy.

Ventricular septal defect； Occluder； Echocardiogram； Minimally invasive incision

內(nèi)蒙古自治區(qū)高等學(xué)?？茖W(xué)研究資助項(xiàng)目（項(xiàng)目編號：NJZY13414）；內(nèi)蒙古自治區(qū)科技廳資助項(xiàng)目（項(xiàng)目編號：20130407）；內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會資助項(xiàng)目（項(xiàng)目編號：201301044）

010050 內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心臟大血管外科（劉志平、趙龍、李淑珍、王堅(jiān)、郭俊曉、任杰、張玉龍、李育敏、朱憲明），超聲科（張小杉），麻醉科（都義日）

劉志平，E-mail：13847164898@139.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．01．008

R654.2

B

1672-5301（2017）01-0026-04

2016-06-14）