馮 妍 劉金鋒

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院疼痛科，哈爾濱 150086）

?綜 述?

腰交感神經(jīng)微創(chuàng)介入治療下肢疼痛的研究進(jìn)展

馮 妍 劉金鋒Δ

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院疼痛科，哈爾濱 150086）

腰交感神經(jīng)阻滯對交感神經(jīng)相關(guān)的下肢疾病具有診斷與治療作用。經(jīng)皮腰交感神經(jīng)阻滯與毀損作為一種微創(chuàng)治療方法在良性缺血性下肢疼痛和神經(jīng)病理性下肢疼痛的治療當(dāng)中發(fā)揮重要作用。因其具有安全微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，正在逐漸取代開放手術(shù)及腔鏡下腰交感神經(jīng)切除手術(shù)，廣泛應(yīng)用于臨床。本文就經(jīng)皮腰交感神經(jīng)微創(chuàng)介入技術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)、作用機(jī)制、化學(xué)及物理毀損方法、定位及穿刺方法等方面做一綜述。

腰交感神經(jīng)；微創(chuàng)介入；作用機(jī)制；化學(xué)及物理損毀；定位及穿刺方法

腰交感神經(jīng)微創(chuàng)介入治療是指在影像學(xué)（X線攝影、CT及MRI掃描、超聲）引導(dǎo)下，采用微創(chuàng)經(jīng)皮穿刺方式，應(yīng)用神經(jīng)阻滯劑或神經(jīng)毀損藥物以及射頻消融等方法，對腰交感神經(jīng)節(jié)進(jìn)行破壞，達(dá)到微創(chuàng)下腰交感神經(jīng)節(jié)切除的目的，可以治療各種交感相關(guān)性下肢神經(jīng)病理疼痛及下肢缺血性疾病。

其主要理論依據(jù)為：①交感神經(jīng)在神經(jīng)病理性疼痛中起到重要的信號傳遞作用，切斷交感通路可使相應(yīng)區(qū)域疼痛消失；②交感神經(jīng)調(diào)節(jié)多種疼痛相關(guān)介質(zhì)的產(chǎn)生與釋放，如神經(jīng)細(xì)胞生長因子(nerve growth factor, NGF)、IL-8及緩激肽等[1]；③交感神經(jīng)參與血管舒縮調(diào)節(jié)，交感神經(jīng)毀損可擴(kuò)張下肢痙攣血管，增加側(cè)支循環(huán)，改善局部血供，促進(jìn)致痛物質(zhì)清除，促進(jìn)局部潰瘍愈合。

目前該項技術(shù)已廣泛應(yīng)用于下肢末梢循環(huán)障礙性疾病治療，如Buerger's病、血栓閉塞性脈管炎、閉塞性動脈硬化癥[2]、雷諾氏病、糖尿病足、凍傷、難治性潰瘍、多汗癥[3]、下肢骨無菌性壞死等；以及神經(jīng)病理性下肢痛治療，如下肢燒灼痛、幻肢痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、下肢外傷后反射性交感神經(jīng)萎縮癥、脊柱手術(shù)后下肢痛、癌性痛等。Liao SF[4]等將腰交感神經(jīng)阻滯用于治療婦科癌癥相關(guān)的下肢淋巴水腫，結(jié)果顯示在3次治療之后患者淋巴水腫明顯緩解，大腿及小腿腿圍均值分別從56.38±4.77 及35.33±3.51 cm降至52.19±5.55及33.28±2.50 cm，NRS評分從2.17降至1.28。

此外，對于其他疾病如蜘蛛叮咬后頑固性疼痛以及慢性運(yùn)動引起的腿部疼痛等，采用該技術(shù)治療同樣療效顯著。

1. 腰交感神經(jīng)相關(guān)解剖

（1）腰交感干及神經(jīng)節(jié)：腰交感干屬于腹膜外組織，位于脊柱前外側(cè)緣與腰大肌之間，其前方有椎前筋膜覆蓋。向上方與胸交感干相延，向下方與骶交感干相延，左右交感干通過交通支相互連接。腰交感神經(jīng)節(jié)的大小、數(shù)量和位置是可變的，數(shù)目在2～8個之間不等，4個較為常見?？沙霈F(xiàn)神經(jīng)節(jié)之間的合并，通常為兩個節(jié)的合并，常位于腰椎間盤處。少數(shù)情況于交感干下端出現(xiàn)節(jié)間支的分裂。文獻(xiàn)報道交感干分裂出現(xiàn)率為(36.4±2.6)%[5]。腰交感干交通支的存在及節(jié)間支的分裂成為交感神經(jīng)毀損術(shù)后療效不理想的原因之一[6]。

（2）腰交感神經(jīng)鄰近結(jié)構(gòu)：①毗鄰的動靜脈：右交感干位于腰椎右前方與腰大肌之間，其前外側(cè)有下腔靜脈走行，前方有時有1至2支腰靜脈越過。左腰交感干位于腰椎左前方，其內(nèi)側(cè)緣為腹主動脈，兩者相伴走行。兩側(cè)腰交感干的下端走行于左右髂總靜脈后方[7]。②毗鄰的腎臟與輸尿管：右腎上端平T12，下端平L3；左腎上端平T11，下端平L2。左右腎臟內(nèi)后方為左右交感干，雙側(cè)輸尿管于L4水平臨近雙側(cè)交感干。這樣的解剖特點(diǎn)決定了行腰交感神經(jīng)毀損術(shù)時穿刺角度不宜向外側(cè)偏斜過大，否則易造成腎臟損傷或者刺破輸尿管。③毗鄰的神經(jīng)：生殖股神經(jīng)纖維由L1-L2脊神經(jīng)前支發(fā)出，向前內(nèi)下方穿越腰大肌肌纖維，多于L2-L4椎體或椎間盤水平穿出腰大肌，其中L3水平穿出者較多，穿出點(diǎn)距離腰大肌內(nèi)側(cè)緣0.05 cm至4.43 cm不等[8]，文獻(xiàn)報道平均值為2.5 cm。對于生殖股神經(jīng)穿出點(diǎn)距離腰大肌內(nèi)側(cè)緣位置較近的患者，行腰交感神經(jīng)毀損術(shù)時應(yīng)特別小心，化學(xué)毀損劑流動性大，擴(kuò)散易損傷毗鄰生殖股神經(jīng)，使患者出現(xiàn)陰囊或大陰唇、股三角上方和大腿前側(cè)放射性疼痛。

2. 作用機(jī)制

（1）治療下肢缺血及缺血性疼痛：下肢缺血性疾病分為急性缺血與慢性缺血，急性缺血常表現(xiàn)為患肢蒼白冰涼、疼痛、運(yùn)動以及感覺功能異常；慢性缺血通?？梢婇g歇性跛行、缺血性靜息痛、潰瘍和壞疽。動脈粥樣硬化和血栓閉塞性脈管炎是下肢缺血性疾病常見原因，因引發(fā)患肢中小血管痙攣、狹窄以及閉塞，患肢血供不足，產(chǎn)生缺血性疼痛及肢體壞死。

腰交感神經(jīng)毀損術(shù)使交感神經(jīng)纖維化，產(chǎn)生“失交感作用”，使下肢血管緊張度下降，解除血管平滑肌痙攣，增加皮膚血管床中側(cè)支循環(huán)以及動靜脈分流，使足部皮膚充血呈現(xiàn)粉紅色。研究表明[9～11]，阻斷交感神經(jīng)可減少血漿內(nèi)皮素ET（具有強(qiáng)烈縮血管作用，可以產(chǎn)生強(qiáng)烈的動脈痙攣）的釋放，使其與降鈣素基因相關(guān)肽CGRP（逆轉(zhuǎn)血漿內(nèi)皮素的縮血管效應(yīng)，有效緩解血管痙攣）達(dá)到動態(tài)平衡，通過糾正血管活性物質(zhì)代謝失衡，進(jìn)一步改善下肢組織灌注，促進(jìn)致痛物質(zhì)消除，減輕缺血性疼痛。

（2）治療下肢神經(jīng)病理性疼痛：神經(jīng)病理生理學(xué)表明，正常生理條件下，感覺傳入途徑與交感傳出途徑是互相獨(dú)立的。然而在周圍神經(jīng)損傷時，在神經(jīng)損傷區(qū)，組織炎癥區(qū)，與損傷區(qū)域相關(guān)的非損傷傳入神經(jīng)纖維、背根神經(jīng)節(jié)(dorsal root ganglion,DRG)都會發(fā)生交感-感覺耦聯(lián)。這種耦聯(lián)是一種化學(xué)耦聯(lián)，有多種化學(xué)介質(zhì)參與其中。在此偶聯(lián)中，感覺神經(jīng)元細(xì)胞膜內(nèi)α2-腎上腺素能受體上調(diào)，表現(xiàn)出對腎上腺素能受體激動劑的敏感性增高，對交感神經(jīng)節(jié)后纖維興奮產(chǎn)生異常敏化，引發(fā)痛覺過敏、觸發(fā)痛及自發(fā)性疼痛。

Iwase T等[12]認(rèn)為，周圍神經(jīng)損傷時，DRG中的交感神經(jīng)纖維芽生是交感-感覺耦聯(lián)形成的主要機(jī)制，交感芽支在感覺神經(jīng)元周圍形成網(wǎng)籃狀結(jié)構(gòu)，形成二者間聯(lián)系。鉀離子通道阻滯劑（如溴芐銨）通過促使感覺神經(jīng)元末梢異常放電可以增加交感節(jié)后纖維的芽生。相反， Xie[13]等研究發(fā)現(xiàn)，鈉離子通道阻滯劑（如河豚毒素TTX）注入損傷神經(jīng)可以抑制這種自發(fā)性放電，減少交感芽生，減輕神經(jīng)病理性疼痛，注入正常神經(jīng)則無此效應(yīng)。Li[14]等實驗證明，全身應(yīng)用曲安奈德通過減少DRG中交感神經(jīng)纖維芽生，減少細(xì)胞因子釋放，也可緩解疼痛。

3. 化學(xué)及物理腰交感神經(jīng)阻滯及毀損

（1）化學(xué)性腰交感神經(jīng)阻滯及毀損：常用的化學(xué)性交感神經(jīng)阻滯藥物如局麻藥（利多卡因、羅哌卡因等），毀損藥物如醇基化合物（無水乙醇）、細(xì)胞毒性藥物（多柔比星、慶大霉素）以及苯酚甘油等[15]。亞甲藍(lán)以往做為解毒劑使用，現(xiàn)已用于局部注射治療疼痛。低濃度亞甲藍(lán)局部小劑量注射可逆性毀損感覺神經(jīng)末梢，同時通過神經(jīng)細(xì)胞膜氧化、細(xì)胞膜內(nèi)鈉通道阻滯等途徑[16]起到鎮(zhèn)痛作用，聯(lián)合應(yīng)用利多卡因及羅哌卡因可以避免亞甲藍(lán)應(yīng)用時出現(xiàn)局部灼痛。

Waldman S.研究認(rèn)為[17]，化學(xué)性神經(jīng)損毀藥物因具有較大流動性，可能對相鄰生殖股神經(jīng)、腰神經(jīng)叢造成永久性神經(jīng)損傷，產(chǎn)生瘢痕組織范圍大，影響神經(jīng)再生后再次治療。Carroll等[18]嘗試將局麻藥物與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，使神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛時間盡可能延長，達(dá)到與神經(jīng)毀損相近的治療效果。Carroll等對7名VAS大于6分疼痛超過6個月的CRPSⅠ型下肢疼痛患者行腰交感神經(jīng)阻滯，結(jié)果顯示，單獨(dú)使用0.5%布比卡因鎮(zhèn)痛維持0～12天（中值少于10天）；0.5%布比卡因與75單位肉毒素復(fù)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛維持12～253天（中值71天）。肉毒素與布比卡因復(fù)合應(yīng)用可明顯延長鎮(zhèn)痛時間。Chen LC等[19]報道在2名CRPS患者治療中，使用利多卡因和可樂定聯(lián)合應(yīng)用獲得了滿意且較持久的鎮(zhèn)痛效果。類固醇激素類藥物也可作為輔助用藥，機(jī)制可能為減少交感神經(jīng)纖維芽生，降低感覺神經(jīng)末梢自發(fā)放電頻率，減少背根神經(jīng)節(jié)中各種細(xì)胞因子以及神經(jīng)細(xì)胞生長因子的產(chǎn)生，從而抑制疼痛發(fā)生。

（2）物理性腰交感神經(jīng)毀損：經(jīng)皮物理毀損方法，有微波熱療、激光熱療、射頻熱凝和低溫冷凍技術(shù)。物理毀損因定位準(zhǔn)確，損傷范圍小，并發(fā)癥少，可反復(fù)施行，應(yīng)用逐漸增多。微波、激光、射頻熱療通過作用于交感神經(jīng)節(jié)、干等部位使蛋白質(zhì)凝固變性，阻滯神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)，產(chǎn)生“失交感作用”，同時還可阻滯感覺沖動傳遞，減少疼痛誘發(fā)的小血管痙攣，改善局部微循環(huán)。激光熱療還可以使神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)啡肽物質(zhì)從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。低溫冷凍技術(shù)在神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)外產(chǎn)生冰晶，破壞細(xì)胞膜、髓鞘及施旺細(xì)胞，通過神經(jīng)結(jié)構(gòu)破壞阻滯神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。傅洪[20]等研究發(fā)現(xiàn)，利用高強(qiáng)度聚焦超聲阻滯腰交感神經(jīng)節(jié)，可以降低外周血中5-羥色胺(5-HT)及前列腺素(E2)（強(qiáng)外周致痛因子）的濃度，改善外周動脈閉塞缺血導(dǎo)致的疼痛。

4. 穿刺節(jié)段、定位方法與穿刺路徑

（1）穿刺節(jié)段：可以選擇單一節(jié)段，也可于多節(jié)段進(jìn)行神經(jīng)阻滯。Ji Hee Hong等[21]認(rèn)為，在L2水平施行腰交感神經(jīng)阻滯腰大肌損傷的發(fā)生率最低。Ranson等[22]于MRI下測定椎旁肌肉橫截面積，測得腰大肌的橫截面積在L2水平（9.75，左側(cè)）小于L3（16.26，左側(cè)）及L4（24.11，左側(cè)）。Ji Hee Hong等[21]推測，L2水平腰大肌橫截面積最小與該部位腰大肌注射損傷發(fā)生率低相關(guān)。Sayson等[23]評估腰交感神經(jīng)阻滯中生殖股神經(jīng)損傷的發(fā)生率，L2水平（0%）遠(yuǎn)小于L4水平（40%）。L2以下節(jié)段交感神經(jīng)節(jié)前纖維均經(jīng)L2交感神經(jīng)向下走行，再經(jīng)灰交通支返入腰神經(jīng)，支配下肢，因此單一節(jié)段阻滯或毀損于L2進(jìn)行可獲得較好效果。

多節(jié)段交感神經(jīng)阻滯與單一節(jié)段相比，優(yōu)點(diǎn)為效果相對完全，療效確切，單次注入藥物容量小，產(chǎn)生疤痕組織小，弊端是延長操作的時間、增加穿刺次數(shù)、增加損傷風(fēng)險及患者接受輻射劑量。在臨床治療當(dāng)中，還可采用將硬膜外導(dǎo)管置于腹膜后間隙腰交感神經(jīng)鏈所在區(qū)域，持續(xù)注入局麻藥進(jìn)行連續(xù)腰交感神經(jīng)阻滯[24]。

（2）定位方法：交感神經(jīng)穿刺影像學(xué)定位方法在技術(shù)發(fā)展推動下，從最初的體表定位法演進(jìn)到C臂X線引導(dǎo)下定位、CT掃描定位，再到MRI下定位[25]。

①臨床上X線引導(dǎo)下定位應(yīng)用廣泛，對設(shè)備要求低，弊端為定位不夠精確，頻繁透視曝光輻射量大。②CT下行交感神經(jīng)定位的可視性優(yōu)于X線下，通過CT行穿刺距離及角度測量，定位精準(zhǔn)。③MRI的多軸位成像技術(shù)可以更為清晰的觀察神經(jīng)阻滯劑的分布狀況，提高定位的精確度，改善療效并且減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。④超聲定位對于臨床疼痛醫(yī)師是一項新技術(shù)，可在超聲引導(dǎo)直視下于超聲橫斷面上識別目標(biāo)神經(jīng)與毗鄰血管及周圍組織，提高穿刺成功率，減少并發(fā)癥，并可避免放射線輻射損傷，臨床優(yōu)勢明顯。

（3）穿刺路徑：腰交感神經(jīng)穿刺路徑有旁脊椎途徑，經(jīng)腹途徑以及經(jīng)椎間盤途徑。①旁脊椎途徑：最常用的穿刺路徑，操作相對容易，成功率高，但因穿刺針穿過腰大肌腱弓時留下針道，藥物可經(jīng)此擴(kuò)散入腰大肌，引起走行其中的生殖股神經(jīng)損傷。股外側(cè)皮神經(jīng)與生殖股神經(jīng)解剖位置接近，其神經(jīng)纖維與生殖股神經(jīng)纖維相互交聯(lián)，甚或是自生殖股神經(jīng)發(fā)出，化學(xué)藥物浸潤腰大肌容易同時損傷股外側(cè)皮神經(jīng)。②經(jīng)腹途徑穿刺：穿刺針可直接穿過腸管，因其不穿過腰大肌，避免了生殖股神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，然而刺破腸管導(dǎo)致腹腔內(nèi)感染的風(fēng)險仍然不能忽視。③經(jīng)椎間盤穿刺：通常在L2-3椎間盤水平進(jìn)行穿刺，此處椎間關(guān)節(jié)外凸不明顯，進(jìn)針相對容易，且此水平腰椎前外側(cè)有較大的腰交感神經(jīng)節(jié)聚集，為穿刺首選。穿刺點(diǎn)取正中線旁開2.5～4 cm，進(jìn)入椎間盤時，部分患者會出現(xiàn)腰深部一過性鈍痛，為刺激椎間盤表面竇椎神經(jīng)所致。穿刺針于椎間盤2/3處穿過間盤纖維環(huán)、前縱韌帶，感覺到抵抗感消失，行影像學(xué)定位，注入造影劑確認(rèn)穿刺到位后行神經(jīng)阻滯或毀損。臨床實踐表明于術(shù)前30～60分鐘靜脈應(yīng)用抗生素可減少經(jīng)椎間盤法感染的發(fā)生率。

經(jīng)椎間盤法與旁脊椎法在治療效果上無本質(zhì)差異，但因經(jīng)椎間盤法未損傷腰大肌，可避免化學(xué)藥物腰大肌浸潤帶來的神經(jīng)損傷，同時需注意斜行于椎間盤前方的腰動脈，避免穿破腰動脈引發(fā)大出血或血管內(nèi)注射[26,27]。

5. 并發(fā)癥

交感神經(jīng)毀損術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率取決于手術(shù)方法。外科手術(shù)交感神經(jīng)切除術(shù)后死亡率曾經(jīng)高達(dá)9.6%[28]。影像引導(dǎo)微創(chuàng)介入技術(shù)顯著降低了死亡率，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮交感神經(jīng)切除術(shù)死亡率幾乎為0%?；瘜W(xué)性腰交感神經(jīng)切除術(shù)中短暫的生殖股神經(jīng)損傷的發(fā)生率大概為5%～10%，而外科手術(shù)下交感神經(jīng)切除術(shù)神經(jīng)損傷發(fā)生率為11.9%。Feigl等[29]認(rèn)為經(jīng)椎間盤穿刺技術(shù)可避免生殖股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)的損傷，但也有引發(fā)椎間盤炎、神經(jīng)根損傷、椎間盤突出、椎間盤退變加速等并發(fā)癥的風(fēng)險。旁脊椎穿刺法如若出現(xiàn)神經(jīng)根損傷及脊髓注射還可能導(dǎo)致截癱等嚴(yán)重后果。其他并發(fā)癥，如輸尿管損傷的發(fā)生率約占1%，損傷可導(dǎo)致輸尿管狹窄或閉塞，造成尿儲留。于術(shù)前靜脈注射20 ml造影劑有助于確定輸尿管位置從而避免意外的損傷。射精障礙可出現(xiàn)于雙側(cè)第一腰神經(jīng)阻滯時。另外，出血、血腫、感染和膿腫發(fā)生比較少見。

6. 展望

下肢疼痛性疾病顯著影響患者運(yùn)動能力，帶來身心損害和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重降低患者生存質(zhì)量。腰交感神經(jīng)微創(chuàng)介入手術(shù)是治療下肢良性缺血性及神經(jīng)病理性疼痛的有效方法，因其安全微創(chuàng)、操作簡單、能夠重復(fù)實施且相對經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)易于被患者接受。在選擇腰交感微創(chuàng)介入治療之前醫(yī)生應(yīng)充分考慮患者的原發(fā)疾病狀態(tài)、伴發(fā)疾病以及機(jī)體承受能力，客觀權(quán)衡患者所承擔(dān)的風(fēng)險和所獲得的受益，優(yōu)化治療方案。選擇合適的穿刺入路及安全有效的神經(jīng)毀損藥物或者物理消融方法，以此保障治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

交感微創(chuàng)介入手術(shù)的應(yīng)用，為治療多種交感相關(guān)性疼痛提供了新思路、新方法，隨著對交感神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)研究的進(jìn)一步深入，未來該項技術(shù)會在更廣闊的領(lǐng)域中得到應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.06.010

△通訊作者 mzliujf2004@126.com