中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所（100020） 郭珉江 劉鴻燕 王冰倩 陳慶錕 胡紅濮

基于整合視角的省級(jí)新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設(shè)效果評(píng)價(jià)模型研究*

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所（100020） 郭珉江 劉鴻燕 王冰倩 陳慶錕 胡紅濮△

目的構(gòu)建省級(jí)新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設(shè)效果評(píng)價(jià)模型，為管理者深入了解新農(nóng)合信息系統(tǒng)的建設(shè)效果，持續(xù)完善信息系統(tǒng)建設(shè)提供參考工具。方法從技術(shù)－服務(wù)－業(yè)務(wù)支撐的整合視角出發(fā)，采用德爾菲法對(duì)17名專家進(jìn)行兩輪專家咨詢建立省級(jí)新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設(shè)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并運(yùn)用層次分析法確定指標(biāo)權(quán)重。結(jié)果兩輪專家咨詢的問卷回收率分別為94%和88%，17名專家中50%以上為在相關(guān)工作領(lǐng)域工作10年以上的省級(jí)新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理人員，是信息系統(tǒng)的直接用戶，其權(quán)威程度為0．83。最終構(gòu)建的指標(biāo)體系包括6個(gè)一級(jí)指標(biāo)和24個(gè)二級(jí)指標(biāo)。結(jié)論指標(biāo)體系體現(xiàn)了對(duì)新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設(shè)不同層面效果的測(cè)量，為全面分析新農(nóng)合信息化建設(shè)存在問題和改進(jìn)方向奠定基礎(chǔ)。

省級(jí)新農(nóng)合信息系統(tǒng) 建設(shè)效果 整合視角

隨著新農(nóng)合業(yè)務(wù)信息的海量增長(zhǎng)，管理信息系統(tǒng)在輔助新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理中的作用日益凸出，全國(guó)三分之二的省份已建立了省級(jí)新農(nóng)合信息平臺(tái)［1］，為提高新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理水平和服務(wù)效率提供了重要支撐，90%的新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算［2］。然而，受系統(tǒng)架構(gòu)、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、信息管理等多方面因素影響，我國(guó)許多地區(qū)在新農(nóng)合信息化建設(shè)方面難以達(dá)到理想效果［3］。如何科學(xué)、客觀地判斷和測(cè)量新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設(shè)的實(shí)際效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)存在的問題，明確改進(jìn)方向，對(duì)于確保其制度支撐能力以及公共投入績(jī)效具有重要意義。本研究在系統(tǒng)分析衛(wèi)生領(lǐng)域信息系統(tǒng)建設(shè)效果內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，從技術(shù)－服務(wù)－業(yè)務(wù)支撐的整合視角出發(fā)構(gòu)建省級(jí)新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設(shè)效果評(píng)價(jià)模型，以期為各省新農(nóng)合管理人員科學(xué)管理信息系統(tǒng)提供參考。

建設(shè)效果內(nèi)涵

在衛(wèi)生領(lǐng)域，效果是指規(guī)劃執(zhí)行后解決某一衛(wèi)生問題或改善不良衛(wèi)生狀況取得的實(shí)際成果，通常用于衡量與實(shí)施活動(dòng)直接相關(guān)的結(jié)果［4］。在信息領(lǐng)域，信息系統(tǒng)效果常常以效用、績(jī)效等概念的形式出現(xiàn)，如馬費(fèi)成［5］等認(rèn)為信息系統(tǒng)效用是指信息系統(tǒng)所具有的、可以通過用戶的使用改變用戶績(jī)效的能力。肖希明［6］等認(rèn)為信息資源共享系統(tǒng)的績(jī)效涉及系統(tǒng)運(yùn)行的效果和效率、系統(tǒng)建設(shè)和維護(hù)的投入產(chǎn)出、系統(tǒng)提供的服務(wù)所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益、用戶獲取和利用信息資源的滿意度等諸多方面。DeLone和M cLean［7］借用了Shannon和Weaver對(duì)信息交流系統(tǒng)的研究，認(rèn)為成功的信息系統(tǒng)能夠在三個(gè)不同等級(jí)下進(jìn)行測(cè)度或評(píng)價(jià)：技術(shù)性等級(jí)，即生產(chǎn)信息系統(tǒng)的準(zhǔn)確性和高效性；語義性等級(jí)，即信息傳達(dá)它本意的成功性；有效性等級(jí)，即信息對(duì)于接收者的影響，由此提出了經(jīng)典的“信息系統(tǒng)成功模型”，包括系統(tǒng)質(zhì)量、信息質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、使用意愿、系統(tǒng)使用、用戶滿意度和凈收益七個(gè)指標(biāo)。由此可見，衛(wèi)生領(lǐng)域所探討的“效果”更多關(guān)注于結(jié)果，而信息領(lǐng)域所探討的“效果”則同時(shí)關(guān)注于過程和結(jié)果兩個(gè)方面。這主要是因?yàn)樾畔⑾到y(tǒng)是一個(gè)復(fù)雜的社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)，其實(shí)施不僅帶來了信息產(chǎn)品的誕生，也意味著一種新的業(yè)務(wù)環(huán)境和運(yùn)行模式，因此它的效果存在演變和時(shí)滯等問題，需要通過過程研究來分析收益的傳遞和評(píng)估［8］。綜上所述，衛(wèi)生領(lǐng)域信息系統(tǒng)建設(shè)效果評(píng)價(jià)既應(yīng)包含對(duì)作為信息產(chǎn)品的系統(tǒng)性能的評(píng)價(jià)，也應(yīng)包含其建成后在用戶和業(yè)務(wù)層面產(chǎn)生的效益的評(píng)價(jià)，是一個(gè)整合技術(shù)有效性、服務(wù)有效性和業(yè)務(wù)支撐有效性三方面的綜合評(píng)價(jià)，需要摒棄傳統(tǒng)的“唯技術(shù)論”的評(píng)價(jià)視角，從整合視角出發(fā)構(gòu)建評(píng)價(jià)模型。

新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設(shè)效果評(píng)價(jià)框架

本文以省級(jí)新農(nóng)合信息系統(tǒng)為研究對(duì)象，根據(jù)省級(jí)新農(nóng)合業(yè)務(wù)需求，以“信息系統(tǒng)成功模型”為基礎(chǔ)，從技術(shù)有效性、服務(wù)有效性和業(yè)務(wù)支撐有效性的整合視角構(gòu)建建設(shè)效果評(píng)價(jià)框架。

1．技術(shù)有效性

技術(shù)有效性主要從信息系統(tǒng)開發(fā)者的角度進(jìn)行評(píng)價(jià)，它關(guān)注的是信息系統(tǒng)作為信息產(chǎn)品的屬性，隨著城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的逐步整合，業(yè)務(wù)并軌對(duì)信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)支撐作用要求更高，其核心即為保證技術(shù)層面的有效性。因此技術(shù)有效性是評(píng)價(jià)新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設(shè)效果的最為核心的內(nèi)容。根據(jù)信息論的“信源、信道、信宿”三階段理論，技術(shù)有效性重點(diǎn)從信息產(chǎn)品的生產(chǎn)即系統(tǒng)層和信息產(chǎn)品結(jié)果（即信息層）兩個(gè)層面對(duì)技術(shù)有效性進(jìn)行分析，包括“系統(tǒng)質(zhì)量”和“信息質(zhì)量”兩個(gè)維度。

2．服務(wù)有效性

服務(wù)有效性主要從新農(nóng)合業(yè)務(wù)人員的角度進(jìn)行評(píng)價(jià)，它關(guān)注的是信息系統(tǒng)作為操作工具的屬性，可以從服務(wù)提供與使用兩個(gè)層面對(duì)服務(wù)有效性進(jìn)行分析，包括“服務(wù)質(zhì)量”、“使用意愿”、“系統(tǒng)使用”和“用戶滿意度”四個(gè)維度。這里的分層與“信息系統(tǒng)成功模型”略有不同，這是因?yàn)椤靶畔⑾到y(tǒng)成功模型”重在分析信息系統(tǒng)成功的因果關(guān)系，因此將“服務(wù)質(zhì)量”、“系統(tǒng)質(zhì)量”和“信息質(zhì)量”作為基礎(chǔ)，探討其對(duì)系統(tǒng)使用的影響；而本研究重在分解信息系統(tǒng)建設(shè)效果的構(gòu)成要素，從評(píng)價(jià)對(duì)象角度劃分有效性的內(nèi)涵，因此將“服務(wù)質(zhì)量”與系統(tǒng)使用相關(guān)維度歸為一類。

3．業(yè)務(wù)支撐有效性

業(yè)務(wù)支撐有效性主要從新農(nóng)合管理人員的角度進(jìn)行評(píng)價(jià)，它關(guān)注的是信息系統(tǒng)作為管理工具的屬性。許多研究表明，新農(nóng)合信息系統(tǒng)在提高管理效率、服務(wù)管理質(zhì)量和輔助決策方面具有重要作用，因此本研究也主要從“結(jié)報(bào)管理”、“基金管理”和“報(bào)表管理”三個(gè)關(guān)鍵業(yè)務(wù)節(jié)點(diǎn)的效率、質(zhì)量和決策支持程度進(jìn)行有效性評(píng)價(jià)。

德爾菲法篩選指標(biāo)

1．專家遴選

本研究旨在分析省級(jí)新農(nóng)合信息系統(tǒng)有效性，咨詢專家需要同時(shí)具有省級(jí)新農(nóng)合管理經(jīng)驗(yàn)和系統(tǒng)建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，因此我們選擇專家主要來自于信息化建設(shè)較好省份的新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理人員及信息化管理人員，同時(shí)選擇了具有相關(guān)項(xiàng)目建設(shè)經(jīng)驗(yàn)的專家學(xué)者，共遴選專家17人。其中省級(jí)新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理人員7人，省級(jí)新農(nóng)合信息系統(tǒng)管理人員4人，衛(wèi)生信息管理專家6人。17名專家均為本科以上學(xué)歷，其中具有高級(jí)職稱者8人（47%），中級(jí)職稱者4人（23．6%），其他職稱者（行政人員）5人（29．4%）。

2．問卷內(nèi)容

第一輪專家咨詢問卷包括一級(jí)指標(biāo)8個(gè)，二級(jí)指標(biāo)28個(gè)。第二輪專家咨詢時(shí)，向?qū)＜姨峁┏醪綌M訂的指標(biāo)體系和上一輪專家咨詢的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。兩輪咨詢均要求專家就指標(biāo)進(jìn)行刪減、調(diào)整和修改。本研究要求專家對(duì)每個(gè)指標(biāo)進(jìn)行重要性評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用9分制，9分為很重要，7分為較重要，5分為一般，3分為較不重要，1分為很不重要，8分、6分、4分、2分為兩相鄰程度的中間值。通過計(jì)算指標(biāo)的得分、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差及變異系數(shù)作為進(jìn)一步篩選指標(biāo)的判斷依據(jù)。

3．專家咨詢可靠性分析

專家咨詢的可靠程度一般用專家積極系數(shù)、專家權(quán)威程度和專家意見的協(xié)調(diào)程度這三個(gè)指標(biāo)來衡量。專家積極系數(shù)一般用問卷回收率來表示。專家的權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)表示。權(quán)威系數(shù)一般由兩個(gè)因素決定，即專家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度和判斷依據(jù)。其中專家熟悉程度和判斷依據(jù)的賦值如表1～2所示。結(jié)果顯示，專家對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)熟悉程度的平均系數(shù)為0．75，專家的判斷依據(jù)的平均系數(shù)為0．91，專家的權(quán)威程度平均為0．83，表明所選專家在行業(yè)內(nèi)具有較高的權(quán)威性。專家意見的協(xié)調(diào)程度用協(xié)調(diào)系數(shù)W（Kendall和諧系數(shù)）表示，其值為0～1，越接近于1，意味著專家協(xié)調(diào)程度越高，通過計(jì)算協(xié)調(diào)系數(shù)并進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)（卡方檢驗(yàn)），判斷專家對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)價(jià)是否存在較大分歧［9］。本研究結(jié)果顯示，全部檢驗(yàn)結(jié)果P值均小于0．05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。檢驗(yàn)結(jié)果表明專家意見的協(xié)調(diào)性較好。

表1 指標(biāo)熟悉程度量化表

表2 指標(biāo)判斷依據(jù)及影響程度量化表

表3 Kendall和諧系數(shù)W檢驗(yàn)結(jié)果

4．指標(biāo)篩選結(jié)果

遴選出的指標(biāo)需要較高的得分均值且變異系數(shù)小，本研究以均值得分大于滿分的70%（6．3分），變異系數(shù)小于0．3為篩選標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行指標(biāo)刪減。根據(jù)第一輪各項(xiàng)指標(biāo)的得分均數(shù)和變異系數(shù)兩項(xiàng)指標(biāo)，結(jié)合專家提出的意見，第一輪咨詢后，刪除1個(gè)一級(jí)指標(biāo)、2個(gè)二級(jí)指標(biāo)，并修改4個(gè)指標(biāo)，增加1個(gè)指標(biāo)。第二輪專家咨詢后，專家的意見穩(wěn)定，協(xié)調(diào)性好，結(jié)果良好，對(duì)第二輪指標(biāo)未調(diào)整，經(jīng)研究組成員反復(fù)討論篩選后，最終確立了省級(jí)新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設(shè)效果評(píng)價(jià)模型，其中一級(jí)指標(biāo)6個(gè)，二級(jí)指標(biāo)24個(gè)（表4、5）。

表4 一級(jí)指標(biāo)遴選結(jié)果

表5 二級(jí)指標(biāo)遴選結(jié)果

層次分析法確定指標(biāo)權(quán)重

本文通過層次分析法進(jìn)行指標(biāo)權(quán)重計(jì)算。邀請(qǐng)德爾菲咨詢中第二輪專家對(duì)矩陣中的指標(biāo)進(jìn)行兩兩對(duì)比，構(gòu)建兩兩比較判斷矩陣，利用層次結(jié)構(gòu)反映因素間的關(guān)系，并根據(jù)衡量目標(biāo)的重要程度給出標(biāo)度［10］。按照Satty的1～9比例標(biāo)度賦值，通過層次單排序及一致性檢驗(yàn)、層次單總排序及一致性檢驗(yàn)、綜合群組判斷矩陣得到各級(jí)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)，見表6。

表6 使用層次分析法確定的新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設(shè)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重系數(shù)

實(shí)證檢驗(yàn)

通過問卷調(diào)查和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，我們收集了四個(gè)省級(jí)新農(nóng)合信息系統(tǒng)的相關(guān)數(shù)據(jù)，其中兩個(gè)省份為東部省份，兩個(gè)省份為中部省份。采用綜合指數(shù)法構(gòu)建綜合評(píng)價(jià)模型，對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象采取正向累積的方式計(jì)分，最后通過SPSS21．0軟件進(jìn)行信度分析。

1．?dāng)?shù)據(jù)無量綱化處理

對(duì)于無量綱化處理，目前經(jīng)常使用的有極差正規(guī)化法、標(biāo)準(zhǔn)化法和均值化法。有研究表明，對(duì)于沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)，可采用平均值作為標(biāo)準(zhǔn)，其中高優(yōu)指標(biāo)為X/M（M為各指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)，X為各指標(biāo)的實(shí)測(cè)值），低優(yōu)指標(biāo)為M/X［11］。本研究均為高優(yōu)指標(biāo)，因此數(shù)據(jù)無量綱化計(jì)算方式如下：

xij為j指標(biāo)的原始數(shù)值為j指標(biāo)的均值，yij為標(biāo)化處理后數(shù)值。

2．計(jì)算綜合指數(shù)值

將各個(gè)指標(biāo)無量綱化處理后的數(shù)值乘以該項(xiàng)指標(biāo)的組合權(quán)重可以得到綜合指數(shù)值，計(jì)算方式如下：

其中y為綜合指數(shù)值，wi是指標(biāo)i的權(quán)重，xi是指標(biāo)i的標(biāo)化值，n為指標(biāo)個(gè)數(shù)。為更清楚地區(qū)分各地差異，可將y值乘以100，得到綜合評(píng)價(jià)參考得分。

3．結(jié)果

調(diào)研省份的綜合指數(shù)如表7所示。

表7 四省新農(nóng)合信息系統(tǒng)綜合評(píng)價(jià)得分

4．模型驗(yàn)證

本研究通過計(jì)算克朗巴赫α系數(shù)對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的信度進(jìn)行檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，省級(jí)新農(nóng)合信息系統(tǒng)指標(biāo)體系總體信度克朗巴赫α系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)值為0．924，F(xiàn)＝46．219，P＜0．001，可以認(rèn)為指標(biāo)體系內(nèi)部的一致性較好。由于本研究所選指標(biāo)并未涉及效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度，同時(shí)本研究的樣本量較小，結(jié)構(gòu)效度測(cè)量受限，因此本研究只考慮內(nèi)容效度。內(nèi)容效度一般靠經(jīng)驗(yàn)、推理和判斷來進(jìn)行評(píng)估，本研究中依據(jù)文獻(xiàn)回顧制定評(píng)價(jià)框架和指標(biāo)內(nèi)容選擇標(biāo)準(zhǔn)，之后進(jìn)行兩輪德爾菲專家咨詢進(jìn)行指標(biāo)的遴選和修改，可以認(rèn)為評(píng)價(jià)指標(biāo)基本包含了所要評(píng)價(jià)的內(nèi)容，具有較好的內(nèi)容效度。

討 論

從綜合評(píng)價(jià)結(jié)果來看，中部地區(qū)新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設(shè)效果普遍優(yōu)于東部，系統(tǒng)使用情況和用戶滿意程度也普遍高于東部。由于樣本量較小，難以從統(tǒng)計(jì)學(xué)上分析這一結(jié)果的可靠性，從實(shí)際經(jīng)驗(yàn)來看，這一結(jié)果主要有兩方面的可能原因：一是由于自2006年起，中央財(cái)政持續(xù)對(duì)中西部省份的新農(nóng)合信息化建設(shè)投入，中西部省份在新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設(shè)、組織建設(shè)、政策制定等方面起步較早，系統(tǒng)建設(shè)與應(yīng)用相對(duì)成熟。二是由于本研究所選取的中部省份均為農(nóng)業(yè)大省，參合農(nóng)民占當(dāng)?shù)厝丝跀?shù)量非常高，因此新農(nóng)合管理服務(wù)對(duì)信息化的需求更為迫切，對(duì)信息系統(tǒng)建設(shè)起到了很大的促進(jìn)作用。

本研究從技術(shù)－服務(wù)－業(yè)務(wù)支撐的整合視角出發(fā)建立了省級(jí)新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設(shè)效果評(píng)價(jià)模型，不僅確保了有形和無形的建設(shè)效果都得以測(cè)量，引導(dǎo)管理者在注重技術(shù)效果的同時(shí)，也要注重系統(tǒng)服務(wù)、業(yè)務(wù)支撐等效果；同時(shí)體現(xiàn)了建設(shè)效果作為技術(shù)水平和業(yè)務(wù)績(jī)效的中間過程的特點(diǎn)，避免簡(jiǎn)單地將投入作為衡量衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)效果的傾向，將建設(shè)效果的原因和結(jié)果區(qū)別開來，從而為管理者明確系統(tǒng)的薄弱環(huán)節(jié)和潛在需求提供了參考依據(jù)。在指標(biāo)篩選和權(quán)重確定過程中，綜合運(yùn)用了德爾菲法和層次分析法。一方面考慮了操作的可行性，另一方面考慮了結(jié)果的客觀性，為開展具體的評(píng)價(jià)工作提供了有效的實(shí)施方法。限于研究對(duì)象的數(shù)量，缺乏大樣本實(shí)證檢驗(yàn)，后續(xù)研究將以縣級(jí)系統(tǒng)為對(duì)象進(jìn)行更大范圍的實(shí)證研究以驗(yàn)證模型的實(shí)用性。

［1］郭珉江，錢慶，胡紅濮．我國(guó)省級(jí)新農(nóng)合信息平臺(tái)建設(shè)狀況研究．中國(guó)衛(wèi)生信息管理雜志，2014（1）：57-60，64．

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（責(zé)任編輯：郭海強(qiáng)）

中央級(jí)公益性科研院所基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)課題項(xiàng)目（2016RC330017）

△通信作者：胡紅濮，E-mail：hu．hongpu＠imicams．a(chǎn)c．cn