龍 波， 羅大勇， 司 果， 陳 丹

1. 四川綿陽(yáng)四〇四醫(yī)院 感染科，四川 綿陽(yáng) 621000； 2. 川北醫(yī)學(xué)院 附屬第二醫(yī)院，四川 綿陽(yáng) 621000

聯(lián)用環(huán)絲氨酸治療耐多藥肺結(jié)核臨床療效及對(duì)免疫功能的影響

龍 波1， 羅大勇2， 司 果2， 陳 丹2

1. 四川綿陽(yáng)四〇四醫(yī)院 感染科，四川 綿陽(yáng) 621000； 2. 川北醫(yī)學(xué)院 附屬第二醫(yī)院，四川 綿陽(yáng) 621000

〔目的〕 主要是通過(guò)聯(lián)用環(huán)絲氨酸來(lái)治療耐多藥肺結(jié)核，觀察臨床療效，探討該藥和免疫系統(tǒng)之間的關(guān)系?！卜椒ā?共102例患者，根據(jù)對(duì)照原則分為：實(shí)驗(yàn)組，52例；對(duì)照組，50例。采用標(biāo)準(zhǔn)MDR-TB的治療方案，實(shí)驗(yàn)組加用環(huán)絲氨酸，對(duì)照組加用乙胺丁醇?！步Y(jié)果〕 從性別、肺野數(shù)、空洞數(shù)、耐藥情況比較，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組差別不大；痰細(xì)菌學(xué)陰轉(zhuǎn)率，實(shí)驗(yàn)組65.3%，對(duì)照組62.0%，差異不大；X線檢查病灶的有效率，實(shí)驗(yàn)組82.3%，對(duì)照組76.0%，有明顯差異；空洞關(guān)閉率，實(shí)驗(yàn)組26.9%，對(duì)照組24.0%，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異；治療后CD3+、CD4+、IFN-γ值明顯升高，CD8+和IL-4值明顯降低?！步Y(jié)論〕聯(lián)用環(huán)絲氨酸能在一定程度上使T淋巴細(xì)胞亞群得到調(diào)整，細(xì)胞免疫功能提高，該藥治療耐多藥肺結(jié)核較為安全、有效。

環(huán)絲氨酸；耐多藥肺結(jié)核；臨床療效；免疫功能

耐多藥結(jié)核病(multi-drugresistant tuberculosis, MDR-TB)是結(jié)核病中較難治療的一種結(jié)核病。根據(jù)全國(guó)第4次結(jié)核病抽樣調(diào)查的結(jié)果來(lái)看，結(jié)核病的初始耐藥率只有7.6%，但獲得性耐藥率竟然高達(dá)17.1%[1]。結(jié)核分枝桿菌的結(jié)構(gòu)較為特殊，代謝復(fù)雜，研究難度大，因此很難控制MDR-TB[2]。從臨床的效果出發(fā)，環(huán)絲氨酸成為抗結(jié)核藥物的首選口服藥物，效果好，耐藥性低[3]。本文主要研究環(huán)絲氨酸治療耐多藥結(jié)核病的臨床療效，以及體內(nèi)細(xì)胞如何發(fā)揮免疫作用、所帶來(lái)的影響。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

收集2015年2月至2016年6月收治的102例耐多藥肺結(jié)核患者的臨床資料。所有確診患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核科學(xué)會(huì)制訂的耐多藥肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)，和醫(yī)院簽訂患者知情同意書，自愿參加實(shí)驗(yàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[4]

① 常規(guī)結(jié)核病藥物(如異煙肼、利福平等)治療長(zhǎng)期無(wú)效，并對(duì)常規(guī)藥物耐藥。② 根據(jù)X線胸片結(jié)果證實(shí)，肺內(nèi)有或無(wú)空洞，有病變。③ 心臟、肝臟、腎臟無(wú)病變，精神正常，無(wú)癲癇病，無(wú)糖尿病，無(wú)職業(yè)病。④ 非孕婦。

1.3 藥敏實(shí)驗(yàn)

藥敏實(shí)驗(yàn)的方法：改良羅氏培養(yǎng)基+絕對(duì)濃度法[5]。將102例患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組52例，其中男性35例、女性17例，平均年齡(42．3±2．47)歲，初治3例，初治失敗11例，復(fù)發(fā)22例，復(fù)治失敗19例。對(duì)照組50例，男性29例、女性21例，平均年齡(38．93±5．35)歲，初治3例，初治失敗8例，復(fù)發(fā)20例，復(fù)治失敗18例。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在年齡、性別、病程、肺結(jié)核分型上，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有對(duì)比性。

1.4 實(shí)驗(yàn)方法

1.4.1 實(shí)驗(yàn)組治療方案 ①?gòu)?qiáng)化期(6 mon)：吡嗪酰胺(1.6 g)+阿米卡星/卷曲霉素(0.75 g)+左氧氟沙星/莫西沙星(0.75 g)+丙硫異煙胺(0.5 g，體質(zhì)量<60 kg；0.75 g，體質(zhì)量≥60 kg)+環(huán)絲氨酸(0.5 g，體質(zhì)量<60 kg；0.75 g，體質(zhì)量≥60 kg)。②鞏固期(18 mon)：吡嗪酰胺(1.6g)+左氧氟沙星(0,75 g)/莫西沙星(0.4 g)+丙硫異煙胺(0.5 g，體質(zhì)量<60 kg；0.75 g，體質(zhì)量≥60 kg)+環(huán)絲氨酸(0.5 g，體質(zhì)量<60 kg；0.75 g，體質(zhì)量≥60 kg)。③治療期間同時(shí)口服維生素B6，150 mg/d。以上治療均以天計(jì)。

1.4.2 對(duì)照組治療方案 ①?gòu)?qiáng)化期(6 mon)：吡嗪酰胺(1.6 g)+阿米卡星/卷曲霉素(0.75 g)+左氧氟沙星/莫西沙星(0.75 g)+丙硫異煙胺(0.5 g，體質(zhì)量<60 kg；0.75 g，體質(zhì)量≥60 kg)+ 乙胺丁醇(25 mg/kg)。②鞏固期(18 mon)：吡嗪酰胺(1.6 g)+左氧氟沙星(0.75 g)+莫西沙星(0.4 g)+丙硫異煙胺(0.5 g，體質(zhì)量<60 kg；0.75 g，體質(zhì)量≥60 kg) + 乙胺丁醇(25 mg/kg)。③治療期間同時(shí)口服維生素B6，150 mg/d。以上治療均以天計(jì)。

1.4.3 化驗(yàn)項(xiàng)目 ①治療前，檢查血常規(guī)、肝功能、腎功能各1次；治療中，檢查血常規(guī)、肝功能、腎功能每月1次。②痰結(jié)核菌檢查。治療前，痰涂片檢查3次；治療中，痰涂片每月檢查3次。③影像學(xué)檢查。治療前，用斷層掃描的方法來(lái)檢查是否存在空洞1次；治療中，影像學(xué)檢查3次，檢查時(shí)間分別間隔2、4和6個(gè)月。④免疫學(xué)檢查。治療前檢查血清IFN-γ、IL-4因子、T細(xì)胞亞群檢測(cè)CD3十、CD4+、CD8+、CD4/CD8+細(xì)胞；治療后6 mon再做上述檢查。⑤觀察臨床情況，記錄給藥時(shí)間和反映，記錄患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.4.4 療效評(píng)定 依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床診療指南，主要檢測(cè)以下幾個(gè)方面：① 細(xì)菌學(xué)，痰菌的陰轉(zhuǎn)性(連續(xù)兩個(gè)月內(nèi))。② 影像學(xué)檢查，主要看病灶的吸收情況，分為顯著吸收(病灶吸收超過(guò)原病灶一半)、吸收(小于原病灶一半)、不變(病灶無(wú)明顯改變)、惡化(病灶擴(kuò)大或播散)。③ 空洞，主要分為增大(閉合超過(guò)原空洞直徑1 /2)、不變(小于原空洞直徑1 /2的空洞縮小或增大)、縮小(大于原空洞直徑1/2的空洞縮小)、閉合(空洞閉合或阻塞閉合)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 18.0，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前狀況

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在年齡上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。實(shí)驗(yàn)組的病灶肺野數(shù)為(3.4±1.6)個(gè)，對(duì)照組的病灶肺野數(shù)為(3.5±1.7)個(gè)，在病灶肺野數(shù)上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)；實(shí)驗(yàn)組的病灶空洞數(shù)為(1.8±1.3)個(gè)，對(duì)照組的病灶空洞數(shù)為(1.9±1.6)個(gè)，在病灶肺空洞數(shù)上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的細(xì)菌學(xué)狀況相似，總體耐藥狀況基本相同(P >0.05)。在性別、肺野數(shù)、空洞數(shù)、耐藥情況上，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有一定的可比性。

2.2 痰細(xì)菌學(xué)改變

治療后，兩組的痰細(xì)菌學(xué)陰轉(zhuǎn)率見(jiàn)1，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的差異不大，P >0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 治療后實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組痰細(xì)菌性變化(n)

2.3 X線影像學(xué)改變

2.3.1 病灶改變情況 治療后，實(shí)驗(yàn)組的顯效率(71.2%)高于對(duì)照組的顯效率(50.0%)，實(shí)驗(yàn)組的有效率(82.3%)高于對(duì)照組的有效率(76.0%)。見(jiàn)表2。

2.3.2 空洞結(jié)果 強(qiáng)化期結(jié)束后，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組空洞比較差異，P >0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

2.4 免疫學(xué)檢查

治療前、治療后，兩組T淋巴細(xì)胞群情況比較，見(jiàn)表4。

表2 治療后實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的病灶情況(n,%)

表3 治療后實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組空洞治療結(jié)果(n)

表4 治療前、后外周血T淋巴細(xì)胞亞群的水平含量變化

3 討論

本文通過(guò)聯(lián)用環(huán)絲氨酸治療耐多藥肺結(jié)核[6-7]，患者臨床癥狀得到一定程度的改善。治療1 mon后咳痰降低，2 mon后體質(zhì)得到調(diào)整，4 mon后胸痛、呼吸問(wèn)題都得到改善，6 mon后實(shí)驗(yàn)組在痰菌陰轉(zhuǎn)速度、空洞閉合率上的效果較對(duì)照組強(qiáng)。說(shuō)明聯(lián)用環(huán)絲氨酸治療耐多藥肺結(jié)核的療效較好。

肺結(jié)核T細(xì)胞亞群是參與免疫應(yīng)答的主要細(xì)胞群，肺結(jié)核患者外周血的T細(xì)胞亞群的情況發(fā)生了改變，CD3+、CD4+細(xì)胞的數(shù)目減少，CD8+細(xì)胞的數(shù)目增多，CD4+/CD8+值降低[8]。機(jī)體的體細(xì)胞如果發(fā)生免疫失衡的話，患者患上結(jié)核病的概率較高，若Th1/Th2平衡，有利于控制結(jié)核病的病情。結(jié)合以前的研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核病通常出現(xiàn)Th1反應(yīng)低下，Th2反應(yīng)增強(qiáng)[9]。在結(jié)核病保護(hù)性免疫中細(xì)胞因子IFN-y起到關(guān)鍵作用[10]。細(xì)胞因子IL-4起到廣泛免疫的作用。

綜上所述，聯(lián)用環(huán)絲氨酸治療耐多藥肺結(jié)核效果較好，能加速痰結(jié)核菌轉(zhuǎn)陰，縮短結(jié)核的傳染期，促進(jìn)病灶吸收好轉(zhuǎn)，促進(jìn)空洞愈合。聯(lián)用環(huán)絲氨酸能增強(qiáng)機(jī)體免疫應(yīng)答，抑制結(jié)核桿菌的生長(zhǎng)，療效好、安全性強(qiáng)、耐受性好，毒副作用小。

[1] 王廣群,伍子健,袁立明,等. 67例耐多藥肺結(jié)核病人的治療效果觀察[J]. 實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2009,02:440-441.

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[責(zé)任編輯 時(shí) 紅]

Clinical efficacy of combined therapy of multi drug resistant pulmonary tuberculosis and its effect on immune function

LONG Bo1, LUO Dayong2, SI Guo2, CHEN Dan2

1. Infection Department of Sichuan Mianyang 404 Hospital, Mianyang 621000, China; 2. North Sichuan Medical College Second Affiliated Hospital, Mianyang 621000, China

〔Objective〕To investigate the clinical effect of combined treatment of multi drug resistant pulmonary tuberculosis with serine, and the effect ofserine on the immune function.〔Methods〕102 cases of multi drug resistant pulmonary tuberculosis patients were divided into treatment group (52 cases) and control group (50 cases) in which patients were treated with standard MDR-TB. Compared with the control group, Serine was added to the experimental group.〔Results〕In the experimental group and the control group, there was no significant difference in sex, lung field number, cavity number and drug resistance. The sputum negative conversion rate of the experimental group was 65.3%, and 62% in the control group. The result indicated that two groups were not statistically significant in the difference. By X-ray, the rate of the experimental group was 82.3%, and the control group was 76%, there was no significant difference between the two groups. After treatment, the cavity closure rate of the experimental group was 26.9%, and the control group was 24%. There was no significant difference between the two groups. The value of CD3+, CD4+, IFNγwas significantly increased after treatment, and the values of CD8+and IL-4 were obviously decreased.〔Conclusion〕The T lymphocyte subsets can be adjusted to a certain extent by the combination of serine and the cellular immune function is improved. The drug is safe and effective in the treatment of multi drug resistant pulmonary tuberculosis.

serine; multi drug resistant pulmonary tuberculosis; clinical curative effect; immunity

1672-7606(2016)04-0267-03

2016-10-15

龍波(1972-)，男，四川綿陽(yáng)人，副主任醫(yī)師，從事肝炎、結(jié)核、艾滋病的臨床診治工作。

R521

A