施伯瀚，朱燕

音樂療法(Music Therapy，MT)作為一門新興的治療手段，其運(yùn)用特有的生理、心理效應(yīng)，通過系統(tǒng)(藝術(shù)、心理、哲學(xué)、醫(yī)學(xué)、儀器等)的干預(yù)過程，直接影響人的腦電波、心率、呼吸、大腦的重塑等，已在精神分裂癥、帕金森病患者的步態(tài)及相關(guān)運(yùn)動(dòng)、抑郁癥狀和睡眠質(zhì)量等領(lǐng)域取得一定成果[1]。近年來，神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域中涌現(xiàn)出了音樂療法多方面的運(yùn)用，本文就目前國(guó)內(nèi)外對(duì)音樂療法在神經(jīng)康復(fù)中的研究進(jìn)展做一簡(jiǎn)要綜述。

1 起源與簡(jiǎn)介

音樂療法在疾病治療的應(yīng)用思想源遠(yuǎn)流長(zhǎng)[2]：在國(guó)外，古埃及、古印度分別記載音樂可緩解疼痛；護(hù)理先驅(qū)南丁-格爾嘗試用音樂給戰(zhàn)爭(zhēng)中受傷的士兵進(jìn)行康復(fù)治療,并有不同功效的記載；而國(guó)外現(xiàn)代音樂療法起步較早，1914年Kane開始將音樂引入臨床康復(fù)治療，在二次大戰(zhàn)的美國(guó)，音樂療法逐漸發(fā)展為系統(tǒng)的治療學(xué)科，并成立了兩個(gè)影響力較大的音樂治療組織：國(guó)家音樂治療協(xié)會(huì)(National Association for Music Therapy，NAMT)和美國(guó)音樂治療協(xié)會(huì)(American Association for Music Therapy，AAMT)。中國(guó)也很早就有關(guān)于音樂治療的文字記載，春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期將五音引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，利用音樂治療疾病最早見于《內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·五音五味》詳細(xì)記載不同的音階調(diào)治疾病并闡述音樂對(duì)疾病的有益作用；《素問·陰陽應(yīng)象大論》、《素問·金匱真言論》把五音與人體的五臟(脾、肺、肝、心、腎)和五志(思、憂、怒、喜、恐)通過陰陽五行學(xué)說辯證地聯(lián)系在一起，奠定了傳統(tǒng)音樂治療學(xué)的理論基礎(chǔ);隨著現(xiàn)代音樂療法的發(fā)展，我國(guó)音樂治療學(xué)科建設(shè)拉開了帷幕，在1989年我國(guó)成立中國(guó)音樂治療學(xué)會(huì)，1996年于中央音樂學(xué)院成立音樂治療研究中心，陸續(xù)取得了出人意料的發(fā)展,并形成了中國(guó)特色。亞洲、歐洲、美洲等先后有專門的音樂治療研究機(jī)構(gòu),利用現(xiàn)代科學(xué)儀器和其他手段來探討音樂與健康、疾病的關(guān)系，研究音樂治療對(duì)疾病病理、生理、腦功能作用機(jī)制、分子神經(jīng)生物學(xué)水平等的影響，目前在精神焦慮抑郁病、心理治療、兒童腦癱、心身疾病的輔助治療、疼痛緩解以及神經(jīng)康復(fù)等領(lǐng)域取得一定成果[1]。

Temple大學(xué)的Bruscia教授[3]提出了目前廣泛認(rèn)可的定義：音樂療法是一個(gè)系統(tǒng)的干預(yù)過程，治療師利用音樂體驗(yàn)的各種形式以及在治療過程中發(fā)展起來的、作為治療動(dòng)力的治療關(guān)系，來幫助被治療者達(dá)到健康的目的。目前音樂療法的方法大致可分為[4]：①聆聽法：即“接受式音樂治療”，聆聽音樂以調(diào)整人們的身心，達(dá)到祛病健身的目的，此方法運(yùn)用普遍。分為有超覺靜坐法、聆聽討論法、音樂想象法3種。②主動(dòng)法：即“參與式音樂治療”，即指導(dǎo)患者主動(dòng)參加音樂活動(dòng)得到行為的改善。③即興法：即興演奏式音樂治療，在歐美應(yīng)用普遍，即興演奏的演奏，說出個(gè)人和對(duì)他人的感受，與治療交流后到反饋,治療師根據(jù)情況對(duì)治療者的情感進(jìn)行分析指導(dǎo)，以達(dá)到治療一些心理疾患的目的。主要模式如：音樂心理劇模式、奧爾夫的即興創(chuàng)作法、即興創(chuàng)作評(píng)估等等。④其他方法：比如五行五音療法、音樂電療法、體感音樂療法等。

2 音樂療法在神經(jīng)康復(fù)中的運(yùn)用

2.1 在腦卒中偏癱患者中的運(yùn)用 ①對(duì)腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能的影響：聆聽節(jié)奏感不同的音樂在腦卒中不同階段體現(xiàn)出不同的作用：軟癱期，音樂具有激起情感動(dòng)能作用，使肌肉產(chǎn)生不自主運(yùn)動(dòng)，通過音樂和康復(fù)訓(xùn)練相配合，提高信息傳入，刺激大腦感知，改善軀體功能及日常生活能力；痙攣期，輕松、愉悅的音樂，使人放松，降低耗氧量、改善心率和呼吸，降低肌痙攣；恢復(fù)期，長(zhǎng)時(shí)間的功能障礙產(chǎn)生厭倦、抑郁，活潑、歡快的音樂可提高患者積極性，穩(wěn)定情緒、集中注意力，提高肢體協(xié)調(diào)能力及訓(xùn)練效率[5-6]。同時(shí)，音樂療法廣泛被認(rèn)為屬于節(jié)律性聽覺刺激(Rhythmic Auditory Stimulation，RAS)，通過興奮運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元調(diào)節(jié)肌肉運(yùn)動(dòng)，改善腦卒中偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能，使運(yùn)動(dòng)功能規(guī)律化，提高動(dòng)作完成的穩(wěn)定性及協(xié)調(diào)性、增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)治療的效果[7]。隨后許多學(xué)者開始對(duì)音樂療法應(yīng)用于偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)進(jìn)行臨床試驗(yàn)，通過簡(jiǎn)易上肢功能檢查、日常生活活動(dòng)能力評(píng)定、上肢動(dòng)作研究量表評(píng)分、Fugl-Meyer量表、足印法測(cè)定(跨步長(zhǎng)、步頻等)評(píng)價(jià)指標(biāo)，從肌張力、肢體功能及日常生活能力來更全面地評(píng)估，并取得了一定的療效[8-10]。②在腦卒中后言語障礙的運(yùn)用：1973年音樂療法開始作為康復(fù)手段應(yīng)用于言語障礙，提出旋律音調(diào)治療法(Melodic Intonation Therapy，MIT)，運(yùn)用患者所熟悉的歌曲訓(xùn)練，提高發(fā)音呼吸控制、清晰度、舌的靈活性、音調(diào)的發(fā)音力量、旋律和節(jié)奏音調(diào)的協(xié)調(diào)性，以多種形勢(shì)與方法在言語障礙中各領(lǐng)域的運(yùn)用得到一定的改善與恢復(fù)[11-12]。Tomaino等[13]將40例Broca失語癥患者隨機(jī)分為音樂治療組和對(duì)照組，結(jié)果提示音樂治療使患者依從性更高，音樂組在言語功能的改善方面更為顯著。Lim等[14]報(bào)道了采用神經(jīng)音樂療法(Neurologic Music Therapy,NMT)與傳統(tǒng)言語療法(Speech Language Therapy,SLT)于腦卒中失語癥患者，同樣證實(shí)了音樂療法對(duì)失語癥患者的語言功能有效性。此外，Tamplin等[15]報(bào)道一對(duì)一音樂療法能促進(jìn)腦卒中或腦外傷所致構(gòu)音障礙患者的言語能力改善，使其言語自然性提高，停頓的次數(shù)和時(shí)間減少；趙艷玲等[16]在常規(guī)構(gòu)音障礙訓(xùn)練基礎(chǔ)上加入音樂節(jié)拍器輔助治療，訓(xùn)練3個(gè)月后呼吸功能、言語清晰度明顯提高，構(gòu)音器官?gòu)谋粍?dòng)變?yōu)樽灾鬟\(yùn)動(dòng)，構(gòu)音器官肌肉力量明顯改善。余瑾等[17]對(duì)音樂療法在構(gòu)音障礙中的運(yùn)用做了初步系統(tǒng)綜述與展望，了解到音樂治療通過提高呼吸功能、舌的動(dòng)作，清晰言語，調(diào)整語速等從而改善構(gòu)音障礙。③對(duì)腦卒中后大腦高級(jí)神經(jīng)功能的影響：音樂療法在卒中后認(rèn)知能力障礙的治療中同樣有所應(yīng)用，S?rk?m?等[18]研究發(fā)現(xiàn)，卒中后早期，音樂治療明顯改善患者認(rèn)知能力(注意力及記憶能力等)及抑郁狀態(tài)。最近文獻(xiàn)報(bào)道，音樂療法對(duì)腦卒中后偏側(cè)忽略患者初見成效，根據(jù)Tsai等[19]的研究，卒中后偏側(cè)忽略患者5周內(nèi)每天聆聽喜歡的歡樂音樂，每2周評(píng)估1次，采用星形刪除實(shí)驗(yàn)，二等分劃線測(cè)驗(yàn)，視覺探索任務(wù)進(jìn)行前后對(duì)比，結(jié)果提示偏愛的音樂具有積極的效應(yīng)，對(duì)偏側(cè)忽略有著良好的改善，其療效可在隨訪的日子里保持。甚至有研究采用主動(dòng)音樂樂器演奏對(duì)偏側(cè)忽略患者的干預(yù)，結(jié)果提示應(yīng)用主動(dòng)音樂演奏有幫于加強(qiáng)忽略側(cè)的注意力從而改善癥狀[20]?？梢?，音樂療法在偏側(cè)忽略康復(fù)的研究中具有一定價(jià)值。④對(duì)腦卒中后心理功能的影響： 腦卒中后抑郁(Post-Stroke Depression，PSD)是常見的腦卒中并發(fā)癥，腦卒中患者因肢體的殘障而產(chǎn)生焦慮、恐懼等情緒和行為障礙，直接影響神經(jīng)功能恢復(fù)和康復(fù)進(jìn)程[21]。目前對(duì)卒中后抑郁癥的治療以心理及藥物治療為主，音樂療法作為醫(yī)學(xué)和心理學(xué)的交叉學(xué)科，是與心理治療共生的行為性干預(yù)療法，在改善抑郁情緒方面發(fā)揮重要作用，王朔等[22]將抑郁癥患者分為音樂組和對(duì)照組，均給予抗抑郁劑常規(guī)治療，治療前后采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)定臨床療效、個(gè)人和社會(huì)功能量表(PSP)評(píng)定患者的社會(huì)功能，音樂干預(yù)組能更有效改善患者的個(gè)人和社會(huì)功能康復(fù)能力。

2.2 在腦癱中的運(yùn)用 Olav等[24]研究發(fā)現(xiàn)，音樂使腦癱患兒愉悅、肌肉痙攣緩解，并首先提出體感音樂療法的概念，通過聽覺和觸振動(dòng)覺接收及傳導(dǎo)的方式去感知音樂，達(dá)到身心治療目的。體感音樂是一類特殊制作的、富含低頻(16～150Hz)正弦波、節(jié)律性的治療性音樂，通過體感振動(dòng)音響設(shè)備、音樂和康復(fù)方案三部分發(fā)揮作用[25]。一些學(xué)者針對(duì)痙攣型腦癱患兒給予相關(guān)體感音樂療法，結(jié)果顯示體感音樂治療能降低痙攣型腦癱患兒肌張力，緩解肌肉痙攣，改善肢體運(yùn)動(dòng)功能[26-27]。音樂同時(shí)作為節(jié)律性聽覺刺激，直接改善腦癱患兒的運(yùn)動(dòng)功能，尤其下肢步態(tài)的改善、步行穩(wěn)定性方面[28]。

2.3 在帕金森氏病中的運(yùn)用 音樂療法屬于節(jié)律性聽覺刺激，產(chǎn)生諧振效應(yīng)，改善異常節(jié)律，使運(yùn)動(dòng)功能規(guī)律化，提高了動(dòng)作完成的穩(wěn)定性及協(xié)調(diào)性[29]， Dreu等[30]通過對(duì)音樂療法對(duì)帕金森患者步態(tài)能力影響的Meta分析，通過伯格平衡測(cè)定,站起走計(jì)時(shí)測(cè)試和步長(zhǎng)的測(cè)定，統(tǒng)計(jì)顯示音樂療法對(duì)帕金森患者的步態(tài)、步態(tài)相關(guān)運(yùn)動(dòng)、平衡功能有明顯改善。

3 音樂療法的可能機(jī)制

3.1 解剖機(jī)制 大腦半球處理音樂具有不對(duì)稱性，兩側(cè)處理方式和內(nèi)容截然不同，左半球主要對(duì)言語、順序、邏輯的信息加工，右半球主要對(duì)非言語、音樂感知、情感、視覺空間等信息處理，為了尋求音樂與大腦生理機(jī)制的關(guān)系，一些研究者通過功能性磁共振成像(Functional Magnetic Resonance Imaging，fMRI)和PET的觀察發(fā)現(xiàn)音樂旋律下聽覺相關(guān)皮質(zhì)在右側(cè)半球比較活躍，并發(fā)現(xiàn)音調(diào)(音高音色等)和節(jié)奏的過程中優(yōu)先活動(dòng)，大腦在處理和聲、節(jié)律甚至音階的部位有所不同，不同旋律、節(jié)奏和頻率的音樂可引起大腦皮層功能不同區(qū)域的活動(dòng)[31-32]，另有學(xué)者研究顯示[33]，音樂家與非音樂家之間存在著大腦非對(duì)稱性的不同,即音樂家為左側(cè)優(yōu)勢(shì)，而非音樂家為右側(cè)優(yōu)勢(shì)，長(zhǎng)期從事主動(dòng)音樂活動(dòng)，對(duì)個(gè)體的運(yùn)動(dòng)皮層、聽覺皮層、感覺運(yùn)動(dòng)皮層、胼胝體以及邊緣系統(tǒng)等多個(gè)腦區(qū)產(chǎn)生廣泛而積極的影響，使個(gè)體的注意力、記憶力、想象力、運(yùn)動(dòng)能力等得到強(qiáng)化和提高。由此，音樂治療作為一個(gè)涉及感覺運(yùn)動(dòng)皮層、聽覺皮層及視覺皮層等多個(gè)腦區(qū)的整合刺激，用于執(zhí)行和控制運(yùn)動(dòng)功能的模仿和同步化，而這種感覺運(yùn)動(dòng)集成在理論和神經(jīng)解剖學(xué)水平上與鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)相聯(lián)系、重疊[34]。鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)以統(tǒng)一動(dòng)作感知與動(dòng)作執(zhí)行的“觀察-執(zhí)行匹配機(jī)制”，在動(dòng)作理解、動(dòng)作模仿、運(yùn)動(dòng)想象等重要的神經(jīng)生理學(xué)過程中起關(guān)鍵作用，也為腦卒中后肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)具有重要的指導(dǎo)意義[35]。更有學(xué)者總結(jié)出在研究音樂治療在恢復(fù)失語癥患者言語功能時(shí)的3種大腦神經(jīng)活動(dòng)[36-37]：左側(cè)半球損傷部位及損傷周邊的募集；右側(cè)非優(yōu)勢(shì)半球同類區(qū)的重組；右側(cè)半球的激活到左側(cè)半球的轉(zhuǎn)換。上述研究與神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)大腦可塑性相符合[38]，音樂作為高級(jí)腦功能之窗，為大腦形成適應(yīng)性的行為創(chuàng)造了條件，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的修整、重排和精煉具有重要作用。

3.2 神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制 音樂作為一種聽覺藝術(shù)，以聲波信號(hào)方式在耳蝸處轉(zhuǎn)變成神經(jīng)信號(hào)，經(jīng)聽神經(jīng)上傳至大腦相關(guān)中樞(下丘腦、邊緣系統(tǒng)及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu))，而上述結(jié)構(gòu)與音樂引起的情緒變化及興奮覺醒密切相關(guān)[25，39]，促進(jìn)心理狀況的改變，加快意識(shí)的恢復(fù)，提高患者康復(fù)治療的依從性，改善康復(fù)效果；同時(shí)，音樂感知對(duì)心血管反射、自主植物神經(jīng)之間產(chǎn)生應(yīng)激，影響大腦神經(jīng)遞質(zhì)如去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺的釋放，所產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)使血壓下降、呼吸與心律減緩、降低迷走神經(jīng)興奮、血容增加、減輕疼痛、提高免疫力、鎮(zhèn)靜催眠、產(chǎn)生愉悅感等[40-41]。綜上所述，音樂以聲音的方式進(jìn)入大腦，提高運(yùn)動(dòng)皮層興奮性，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)重組，提高康復(fù)效率。

3.3 節(jié)律與振動(dòng)機(jī)制 音樂屬于節(jié)律性聽覺刺激(Rhythmic Auditory Stimulation，RAS)，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)對(duì)于這種聽覺刺激的反應(yīng)非常靈敏，通過節(jié)奏反復(fù)的特性來促進(jìn)運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性的提高，從而改善腦血管疾病偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能[7]?！按判?yīng)”是指兩種事物之間的一種生物學(xué)的諧振效應(yīng),其被認(rèn)為是RAS能改善步態(tài)的原因，RAS以接近步行固有頻率的頻率發(fā)放提示，患者能夠借“磁效應(yīng)”來改善異常的步行節(jié)律[33，42]。同時(shí)，音樂作為由一連串不同性質(zhì)固有節(jié)律的諧振組合而產(chǎn)生的特殊的聲波振動(dòng)，使顱腔、胸腔等產(chǎn)生生理共振，從而影響心率、心律、呼吸、血壓、腦電波、肌肉伸縮等，這種生理振動(dòng)還會(huì)和細(xì)胞同時(shí)產(chǎn)生共振，刺激身體釋放內(nèi)啡肽天然鴉片制劑，達(dá)到松弛身心，降低痙攣和舒緩疼痛的效果，體感音樂療法利用其原理，達(dá)到治療目的[43]。

3.4 心理學(xué)機(jī)制 音樂使人在審美過程中得到多種情感體驗(yàn)，心率、呼吸、皮膚溫度、荷爾蒙等以及大腦分泌多巴胺伴隨著情感體驗(yàn)而調(diào)整，改善大腦皮質(zhì)功能，從而能喚起音樂中旋律音色變化和節(jié)奏節(jié)拍運(yùn)動(dòng)與人類精神心理的共鳴，實(shí)現(xiàn)音樂與醫(yī)學(xué)的完美聯(lián)系[2，4]。音樂療法在干預(yù)人們思維的記憶、認(rèn)知、情緒等各種因素時(shí)，獲得情緒的釋放與宣泄，強(qiáng)化積極的情緒、解除消極的情緒，選擇歡快、個(gè)人喜好的音樂來緩解焦慮、抑郁的情緒等，甚至使消極狀態(tài)轉(zhuǎn)化為積極情態(tài)，緩解軀體的應(yīng)激狀態(tài)，陶冶性情，自我治愈。因此，卒中患者長(zhǎng)期有效地欣賞音樂，可以緩解多種因素所造成的緊張、焦慮、憂郁等不良心理狀態(tài)，提高應(yīng)激能力，改善日常生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

隨著社會(huì)的進(jìn)步與醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式逐漸向新的生物-心理-環(huán)境醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變， 音樂治療作為"阿波羅的禮物"，對(duì)人們身心健康的影響備受矚目，在神經(jīng)康復(fù)中起到積極的作用，且操作簡(jiǎn)便易行，成本低廉，值得研究與推廣。但音樂療法在神經(jīng)康復(fù)中介入時(shí)間、訓(xùn)練強(qiáng)度、療效維持時(shí)間、詳細(xì)機(jī)制等國(guó)內(nèi)外仍未給予具體定論及深入研究，在以后的研究中，將著力于大樣本的人群和相關(guān)實(shí)驗(yàn)的研究。如何把音樂治療有機(jī)地融入目前神經(jīng)康復(fù)治療體系中，以取得更好的康復(fù)治療效果是今后臨床和基礎(chǔ)研究的發(fā)展趨勢(shì)。

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