黃麟 鄭斌 陳椿 鄭煒 朱勇 郭朝暉

· 論著 ·

微創(chuàng)外科綜合治療食管破裂療效分析

黃麟 鄭斌 陳椿 鄭煒 朱勇 郭朝暉

目的 探討運用微創(chuàng)手術(shù)綜合治療食管破裂的療效。方法 回顧性分析福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院胸外科2013年1月至2016年4月收治的10例食管破裂患者的臨床資料，經(jīng)胸部X線、胸部CT、上消化道造影或胃鏡確診。除2例行內(nèi)科對癥處理外，1例行胸腔鏡下食管切除術(shù)及消化道重建術(shù)，7例行胸腔鏡下Ⅰ期修補術(shù)，術(shù)后均綜合引流及內(nèi)科對癥處理。平均手術(shù)時間(255.6±19.4)min，術(shù)中出血量(100.6±15.5)ml，引流時間(27.5±5.6)d，術(shù)后恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食時間(43.7±4.2)d。 結(jié)果 1例行胸腔鏡下食管切除術(shù)及消化道重建術(shù)患者痊愈出院；7例行胸腔鏡下Ⅰ期修補術(shù)患者中，痊愈5例，1例突發(fā)呼吸心臟驟停死亡，1例死于呼吸功能衰竭。結(jié)論 仔細(xì)評估患者病情后行微創(chuàng)外科綜合治療食管破裂是可行的，甚至針對晚期行Ⅰ期修補的患者也是安全、有效的。

食管破裂； 微創(chuàng)； 消化道重建術(shù)； 修補術(shù)

食管破裂是胸外科疾病中的急危重癥，每一位胸外科醫(yī)師在執(zhí)醫(yī)生涯中都會遇到，但是其發(fā)病率卻較低，尤其是自發(fā)性食管破裂。我國早年著名學(xué)者黃偶麟教授團(tuán)隊[1]就曾報道自發(fā)性食管破裂占食管穿孔的4.1%；而早年國外學(xué)者Reeder等[2]的研究結(jié)果為10%～15%。隨著時間推移，查閱近年相關(guān)文獻(xiàn)表明其發(fā)生率仍舊較低，國內(nèi)多家單位報道[3，4]每年的發(fā)病例數(shù)為1～2例。較低的發(fā)病率導(dǎo)致臨床處理經(jīng)驗不足，尤其是年輕一輩的首診醫(yī)師，再加上食管破裂的病情變化迅速且復(fù)雜，給臨床治療增加困難，使得該類疾病多數(shù)未獲得較早地確診和恰當(dāng)?shù)靥幚?，致使病死率較高。因此，對于食管破裂進(jìn)行早診斷、早治療而降低病死率的診療原則已成為共識。然而，究竟是以外科、內(nèi)科，還是綜合治療作為標(biāo)準(zhǔn)的治療方式，還未有明確定論。

本研究回顧性分析了福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院胸外科2013年1月至2016年4月收治的10例食管破裂的臨床資料，總結(jié)并分享我們在微創(chuàng)外科綜合治療中的體會和經(jīng)驗。

對象與方法

一、 臨床資料

收集福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院胸外科2013年1月至2016年4月收治入院的10例食管破裂的臨床資料。

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：①心肺功能可耐受全身麻醉手術(shù)；②嚴(yán)格遵守食管破裂手術(shù)指征；③行微創(chuàng)手術(shù)方式。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肺功能無法耐受全身麻醉手術(shù)或患者及其家屬無手術(shù)意愿；②行傳統(tǒng)開胸手術(shù)方式。

根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)排除2例未行手術(shù)治療的病例，共納入8例患者予以研究。8例食管破裂患者中男性6例，女性2例；年齡44～82歲，平均年齡58.3歲。自發(fā)性食管破裂6例，異物導(dǎo)致食管破裂1例，外傷導(dǎo)致食管破裂1例。均為我院首診患者，發(fā)病后1～24 h就診6例，24～72 h就診2例，前者定義為早期食管破裂，后者定義為晚期食管破裂。嘔吐后出現(xiàn)劇烈疼痛6例，突發(fā)胸悶、胸痛2例。胸中段破裂4例，胸下段破裂4例，無頸段、胸上段和腹段破裂病例。術(shù)前合并氣液胸5例(62.5%)、膿胸1例(12.5%)、皮下氣腫4例(50.0%)、縱隔氣腫4例(50.0%)、肺部感染2例(25.0%)。

二、 方法

1. 診斷方法：根據(jù)患者的病史、查體情況、影像學(xué)檢查(胸部X線、胸部CT或上消化道造影)或胃鏡進(jìn)行診斷。

2. 治療方法：采用外科手術(shù)、內(nèi)科治療，必要時轉(zhuǎn)診重癥醫(yī)學(xué)科(intensive care unite，ICU)行過渡治療。外科手術(shù)包括胸腔鏡下部分食管切除+胃代食管吻合術(shù)+空腸造瘺或胸腔鏡下胸腔探查+Ⅰ期修補+空腸造瘺術(shù)；內(nèi)科治療包括禁食、營養(yǎng)支持、補液、制酸、抑酶等措施。

3. 觀察指標(biāo)：術(shù)中記錄手術(shù)時間、出血量，術(shù)后記錄引流時間、恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食時間以及相關(guān)并發(fā)癥(包括肺部感染、敗血癥、貧血等)發(fā)生情況。

結(jié) 果

一、 食管破裂患者基本處理情況

8例患者均經(jīng)胸部X線、胸部CT、上消化道造影或胃鏡確診為食管破裂。其中1例行胸腔鏡下食管切除術(shù)及消化道重建術(shù)，7例行胸腔鏡下Ⅰ期修補術(shù)，均聯(lián)合空腸造瘺或胃造瘺或胃腸造瘺。術(shù)后均輔以胸腔或腹腔綜合引流及禁食、營養(yǎng)支持、補液、制酸、抑酶等內(nèi)科對癥處理。術(shù)后所有患者轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)進(jìn)一步診療，待病情穩(wěn)定后，再轉(zhuǎn)入普通病房。

二、 食管破裂患者術(shù)中和術(shù)后情況

8例食管破裂患者的平均手術(shù)時間(255.6±19.4)min，術(shù)中平均出血量(100.6±15.5)ml，術(shù)后平均引流時間(27.5±5.6)d，術(shù)后恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食時間(43.7±4.2)d。術(shù)后并發(fā)肺部感染6例(75.0%)、敗血癥1例(12.5%)、貧血2例(25.0%)。1例行胸腔鏡下食管切除術(shù)及消化道重建術(shù)患者痊愈出院。7例行胸腔鏡下Ⅰ期修補術(shù)患者中成功5例，其中1例為晚期食管破裂患者；1例突發(fā)呼吸心臟驟停死亡，1例死于呼吸功能衰竭，總治愈率為75.0%(6/8)。

討 論

一、 食管破裂的誘因

食管破裂危險因素較多，據(jù)此可分為自發(fā)性、食管異物、外傷性、食管自身疾病、醫(yī)源性等。本組因自發(fā)性引起6例，食管異物引起1例，外傷性引起1例，無自身疾病及醫(yī)源性等其他因素。就自發(fā)性食管破裂而言，可由劇烈嘔吐、用力排便、舉重等因素引起。其中，酗酒后或飽餐后劇烈嘔吐引起的自發(fā)性食管破裂最為常見[5]。主要原因是劇烈嘔吐使食管各段舒縮失調(diào)，引起管內(nèi)壓力劇增，導(dǎo)致賁門開放，胃內(nèi)容物大量涌入食管，而咽肌側(cè)痙攣，食管內(nèi)的高壓不能釋放，出現(xiàn)食管破裂[6-8]。

食管破裂的原因還與特殊的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)：①食管三個生理性狹窄——異物在食管內(nèi)下行過程中更易在三個狹窄處及近狹窄處發(fā)生嵌頓，引發(fā)食管破裂；②食管沒有漿膜層，內(nèi)外肌層之間缺少筋膜，外層縱行肌較脆弱，食管周圍相鄰器官較少，且食管緊鄰負(fù)壓胸腔——一旦出現(xiàn)不能緩解的食管腔內(nèi)壓力劇烈升高，食管即出現(xiàn)膨脹，當(dāng)壓力超過0.5 kPa時即可發(fā)生破裂[9]。

雖然在危險因素和特殊解剖結(jié)構(gòu)的共同影響下，但是食管破裂發(fā)生仍舊罕見，且不易發(fā)現(xiàn)。有學(xué)者[10]統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，自發(fā)性食管破裂患者發(fā)生率低，僅為1/6 000，占所有食管穿孔的15%，但病死率可高達(dá)25%～100%。

二、 食管破裂的臨床表現(xiàn)及診療

Barrett將呼吸急促、腹部壓痛和頸部皮下氣腫定位為食管破裂三聯(lián)征，但臨床上有典型癥狀者僅占40%[11]。對胸腹聯(lián)合傷后出現(xiàn)下胸部上腹部劇烈疼痛、血性嘔吐物、縱隔氣腫者，首先應(yīng)考慮外傷性食管破裂，此外還可出現(xiàn)液氣胸、低血容量、心動過速甚至休克等。然而，食管破裂作為臨床急重癥，早期診療又是關(guān)鍵。

因此，需結(jié)合影像學(xué)檢查減少早期診療的困難[12]：①胸部X線片提示縱隔氣腫或縱隔增寬、液氣胸是診斷食管破裂的重要依據(jù)，行胸腔閉式引流或穿刺液為混濁血性液體或有食物殘渣即可確診；②口服復(fù)方泛影葡胺食管造影可以確定破口的部位及長度[13]；③胸部CT可精確反映食管周圍組織乃至整個胸腔的變化；④食管鏡可以在直視下明確食管破裂部位、長度，但是對疑似食管破裂是否采用該檢查的意見尚不一致。

雖然有臨床表現(xiàn)及影像學(xué)的支持進(jìn)行診斷較為方便，但是臨床工作中誤診率仍較高，尤其是成年男性的自發(fā)性食管破裂，甚至可達(dá)70%以上[14]。

食管破裂是選擇外科治療、內(nèi)科保守治療還是內(nèi)鏡下治療，現(xiàn)在仍存在較大爭議[15]。曾有國外學(xué)者Jougon等[16]認(rèn)為，外科治療是多數(shù)患者的首選及主要治療方式。微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，使得胸腔鏡運用于胸外科，大大減少了傳統(tǒng)開胸手術(shù)的創(chuàng)傷，且在清除胸腔積濃、去除肺臟層表面纖維膜上更為徹底，甚至可聯(lián)合胃鏡引導(dǎo)精確定位[17]，但在治療方案、手術(shù)時機及方式上眾說紛紜[18，19]。本組病例主要采取胸腔鏡微創(chuàng)外科技術(shù)予以Ⅰ期修補，僅有1例行食管切除術(shù)及消化道重建術(shù)，與相關(guān)文獻(xiàn)[20]推薦的手術(shù)方式相符。但是，術(shù)后常因較重的感染或其他因素預(yù)后不佳。本組病例中，1例突發(fā)呼吸心臟驟停死亡，1例死于呼吸功能衰竭，結(jié)合患者基本情況發(fā)現(xiàn)，均為高齡(前者80歲，后者78歲)、肺部重癥感染患者，考慮這兩項因素是導(dǎo)致預(yù)后不佳，甚至死亡的主要原因。

有研究[21]報道，發(fā)病到有效治療的時間<24 h、24～48 h、48～72 h、>96 h 的病死率分別為25%、65%、85% 和100%。也有報道[20]認(rèn)為手術(shù)時機選擇為發(fā)病后12 h，發(fā)病后12～24 h結(jié)合臨床仍可選擇手術(shù)，超過24 h推薦保守治療。結(jié)合本組病例，我們認(rèn)為在72 h以內(nèi)的確診患者均應(yīng)對食管破裂處進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)處理，同時予以積極引流、空腸造瘺、胃腸減壓、加強抗感染及營養(yǎng)支持治療。國內(nèi)李輝教授團(tuán)隊[22]也曾報道過類似的體會和經(jīng)驗。

加強營養(yǎng)支持是促進(jìn)食管破裂愈合的必要條件。所有食管破裂患者需行腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持治療。我科食管破裂術(shù)后的患者均轉(zhuǎn)至ICU，予以系統(tǒng)化、封閉化、專業(yè)化的內(nèi)科治療，待患者拔除氣管插管、停止呼吸機后再轉(zhuǎn)回普通病房，以確?；颊卟∏榉€(wěn)定，術(shù)后恢復(fù)基本較好，生活質(zhì)量接近術(shù)前水平。

三、 避免誤診

國內(nèi)有學(xué)者[14]報道，食管破裂是食管良性疾病中誤診比例最高的疾病。主要原因是首診醫(yī)師對該病認(rèn)識不足，經(jīng)驗及知識欠缺；再者是未認(rèn)真詢問病史、查體，未準(zhǔn)確地進(jìn)行影像學(xué)檢查，未細(xì)致地分析檢查結(jié)果，導(dǎo)致對其臨床表現(xiàn)無警覺性及敏感性，不能很好地綜合判斷該病和與其他疾病的差異。當(dāng)然，典型的“三聯(lián)征”也并非都很明顯。因此，首診醫(yī)師針對發(fā)病前有明確誘因(醉酒、暴飲、暴食后，伴劇烈呃逆、嘔吐，突發(fā)胸痛或飲食過程中吞咽硬質(zhì)食物或受到胸部外傷)的患者應(yīng)考慮到該病，盡快完善胸部X線或CT檢查。若未能診斷明確，可口服造影劑(亞甲藍(lán)、可吸收泛影葡胺)，造影劑進(jìn)入胸腔、縱隔或胸腔引流管引流出胃內(nèi)容物或造影劑，基本可確診。

由于本研究的病例樣本量較小，且缺少對照和隨訪情況，因此我們將進(jìn)一步收集病例進(jìn)行隨訪調(diào)查，并期待多中心、大樣本的前瞻性臨床對照研究。

綜上所述，我們從中獲得的體會和經(jīng)驗總結(jié)為“24字訣”——強化認(rèn)識，早診早治；若無禁忌，微創(chuàng)為主；引流禁減，抗炎營養(yǎng)。因此，仔細(xì)評估患者病情后行微創(chuàng)外科治療食管破裂是可行的，甚至針對晚期行Ⅰ期修補的患者也是安全、有效的，同時聯(lián)合引流及內(nèi)科對癥綜合處理，最終能取得良好的療效。

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(本文編輯：周珠鳳)

黃麟，鄭斌，陳椿，等. 微創(chuàng)外科綜合治療食管破裂療效分析[J/CD]. 中華胸部外科電子雜志, 2017,4(2):83-86.

Therapeutic effects of comprehensively minimally invasive surgical operation for esophageal rupture and review of related literature

Huanglin,ZhengBin,ChenChun,ZhengWei,ZhuYong,GuoChaohui.
DepartmentofThoracicSurgery,FujianMedicalUniversityUnionHospital,Fuzhou350000,China

ChenChun,Email:chenchun0209@163.com

Objective To explore the therapeutic effects of comprehensively minimally invasive surgical operation for esophageal rupture.Methods From January 2013 to April 2016, 10 cases of esophageal rupture were diagnosed by chest X rays, chest CT scan, upper gastrointestinal contrast and gastroscopy in our department and clinical data were analyzed retrospectively, including 6 patients of spontaneous esophageal rupture, 1 patient of foreign body esophageal rupture and 1 patient of traumatic esophageal rupture. Among those patients, 7 cases were treated by stage Ⅰ VATS repair surgery and 1 case was treated by VATS gastroesophageal anastomosis of esophagus resection, which combined with surgical drainage and medicine cure, except 2 cases were treated by just only medicine cure. Mean surgical time was (255.6±19.4) min. Average intraoperative blood loss was (100.6±15.5) ml. The time of surgical drainage was (27.5±5.6) d and postoperative recovery time (43.7 ± 4.2) d.Results For all patients, a cure rate of 75.0%(6/8) was achieved by surgical operation. 1 case treated by VATS gastroesophageal anastomosis of esophagus resection was recovered and discharged from the hospital; among 7 cases who underwent stage Ⅰ VATS repair surgery, 1 case recovered, 1 case died of sudden cardiac arrest and another died of respiratory failure.Conclusions After evaluating condition of patients, comprehensively minimally invasive surgical operation for esophageal rupture is feasible, safe and effective, especially patient in end-stage treated by stage Ⅰ VATS repair surgery.

Esophageal rupture； Minimally invasive; Traumatic esophageal rupture; Repair surgery

10.3877/cma.j.issn.2095.8773.2017.02.03

350000 福州，福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院胸外科

陳椿，Email：chenchun0209@163.com

2017-04-20)