鮑春榮 梅舉 丁芳寶 沈賽娥 張韞佼 湯敏 朱家全 馬南 張俊文

臨床研究

“緣對緣”技術(shù)防治二尖瓣成形術(shù)后收縮期前向運動及中遠期隨訪結(jié)果

鮑春榮 梅舉 丁芳寶 沈賽娥 張韞佼 湯敏 朱家全 馬南 張俊文

目的 研究應(yīng)用“緣對緣”技術(shù)防治二尖瓣成形術(shù)后收縮期前向運動（SAM）的療效及中遠期隨訪結(jié)果。方法 回顧性總結(jié)分析2006年1月至2015年12月我院應(yīng)用“緣對緣”技術(shù)防治二尖瓣成形術(shù)后41例SAM患者的臨床資料，其中男性25例、女性16例，年齡32～68（52.6±15.8）歲。二尖瓣成形手術(shù)技術(shù)包括后瓣葉矩形切除、人工腱索移植、采用成形環(huán)行瓣環(huán)成形等。將術(shù)前診斷有SAM和術(shù)中發(fā)現(xiàn)有SAM高危因素的患者歸入預(yù)防組（n=32），將術(shù)中二尖瓣成形后TEE檢查發(fā)現(xiàn)有SAM經(jīng)非手術(shù)處理無法糾正的患者歸入治療組（n=9）。在原有二尖瓣成形方法的基礎(chǔ)上，應(yīng)用4-0或5-0聚丙烯線于二尖瓣A2和P2相對應(yīng)部分采用“8”字縫合方法，瓣葉上的縫合部位位于瓣葉對合線下方。結(jié)果 全組患者均成功完成二尖瓣成形術(shù)。所有病例均應(yīng)用了二尖瓣成形環(huán)，采用“C”形環(huán)，成形環(huán)大小為26～32（29.2±2.8）mm。無手術(shù)死亡。術(shù)后2例輕度SAM，二尖瓣返流（MR）和左室流出道（LVOT）狹窄均為輕度。二尖瓣口平均跨瓣壓差從（0.3± 0.4）mm Hg上升到（2.2±1.5）mm Hg（P＞0.05）。MR程度從術(shù)前的3.5±0.9減少至0.7±0.6（P＜0.01）。術(shù)后早期有2例出現(xiàn)輕中度MR。術(shù)后隨訪（48.4±23.5）個月，隨訪中無新出現(xiàn)SAM，無MR或SAM需要再手術(shù)。5年免于再手術(shù)率100%。結(jié)論 應(yīng)用“緣對緣”技術(shù)防治二尖瓣成形術(shù)后SAM安全、簡便、有效，中遠期隨訪療效良好。

二尖瓣關(guān)閉不全； 二尖瓣修復(fù)； 收縮期前向運動；“緣對緣”技術(shù)

應(yīng)用二尖瓣成形術(shù)（mitral valvoplasty，MVP）治療二尖瓣退行性病變導(dǎo)致的二尖瓣關(guān)閉不全（mitral regurgitation，MR）時，術(shù)后有部分患者出現(xiàn)收縮期前向運動（systolic anterior motion，SAM）。SAM征會導(dǎo)致二尖瓣成形術(shù)后出現(xiàn)左心室流出道（left ventricular outflow tract，LVOT）梗阻和二尖瓣返流復(fù)發(fā)，嚴重時需要再次手術(shù)處理[1]，因此防治MVP術(shù)后SAM的發(fā)生成為MVP手術(shù)中需要重點關(guān)注的問題之一。我院從2006年開始采用二尖瓣“緣對緣”技術(shù)處理MVP手術(shù)時的SAM問題，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析從2006年 1月至2015年12月應(yīng)用“緣對緣”技術(shù)防治41例SAM病例的臨床資料。同期我院共施行MVP術(shù)328例，本組病例占同期MVP手術(shù)的12.5%，其中男性25例、女性16例，年齡32～68（52.6±15.8）歲。所有患者病理生理表現(xiàn)為中重度二尖瓣關(guān)閉不全，二尖瓣的病理改變?yōu)槎獍晖诵行圆∽儗?dǎo)致前瓣或后瓣腱索延長或斷裂并伴有不同程度的二尖瓣瓣環(huán)擴大。術(shù)前通過經(jīng)胸超聲心動圖（trans-thoracic echocardiogram，TTE）檢查詳細評估瓣葉和腱索病變的部位，術(shù)中通過經(jīng)食管超聲心動圖（transesophagus echocardiogram，TEE）和直視下觀察測量明確診斷。41例患者中單純前瓣葉病變15例，單純后瓣葉病變21例，前后瓣葉均有病變5例，合并中度以上三尖瓣關(guān)閉不全4例。并發(fā)疾病包括高血壓11例、心房顫動3例、腦卒中史2例、冠心病1例、2型糖尿病1例、腎功能不全1例、慢性阻塞性肺疾病1例。術(shù)前左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）49%～66%（58.3±9.5）%，其中LVEF＞55%31例。術(shù)前左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）38～53（46.9±8.9）mm。術(shù)前紐約心功能分級（NYHA）Ⅱ級23例、Ⅲ級18例。全組41例病例中，有19例術(shù)前TTE診斷有輕度SAM，13例術(shù)中TEE檢查和直視探查提示有SAM高危因素，這32例患者MVP手術(shù)時在其他MVP方法基礎(chǔ)上預(yù)防性的應(yīng)用“緣對緣”縫合技術(shù)；另9例患者MVP完成停體外循環(huán)后TEE檢查發(fā)現(xiàn)有SAM，經(jīng)非手術(shù)處理無法糾正，仍有大于或等于中度MR和超過40 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）的LVOT壓差，故再次CPB主動脈阻斷，應(yīng)用“緣對緣”技術(shù)治療SAM。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)全身麻醉，放置TEE探頭。所有患者在手術(shù)CPB開始之前行TEE檢查，明確MR的病理解剖原因并測量瓣葉高度等與SAM發(fā)生有關(guān)的高危因素。手術(shù)方法包括常規(guī)胸骨正中切口（n=20）和胸腔鏡輔助經(jīng)右胸第4肋間小切口，常規(guī)建立體外循環(huán)，中低溫升主動脈阻斷心臟停跳下，經(jīng)房間溝徑路打開左心房探查并處理二尖瓣病變。除MVP外，有4例同期行三尖瓣成形術(shù)，3例同期行迷宮Ⅳ型房顫消融術(shù)。在應(yīng)用“緣對緣”技術(shù)之前，主要應(yīng)用了以下三種方法行MVP。第一，后瓣葉矩形切除，將斷裂的腱索相對應(yīng)的部分瓣葉切除，剩余部分直接縫合或滑行技術(shù)縫合。第二，人工腱索移植，用4-0 ePTFE材料縫線重建人工腱索[2]。第三，應(yīng)用半軟質(zhì)“C”形二尖瓣成形環(huán)行瓣環(huán)的環(huán)縮固定。其他相對應(yīng)用的比較少的方法還包括交界成形，腱索轉(zhuǎn)移等。“緣對緣”技術(shù)應(yīng)用于以下三類病例中。第一類，術(shù)前存在輕度SAM，術(shù)前經(jīng)胸超聲和術(shù)中TEE均證實術(shù)前存在SAM（n=19）。第二類，術(shù)中麻醉后TEE檢查提示有發(fā)生MVP術(shù)后SAM的高危因素（n=13）。前兩類一并歸為預(yù)防組。第三類，MVP完成停CPB后，TEE檢查發(fā)現(xiàn)SAM。此時首先非手術(shù)處理，經(jīng)過補充血容量、停用正性肌力藥物、給予β受體阻滯劑等方法處理，仍有部分患者SAM不能改善，仍有中度以上的MR和LVOT壓力階差＞40 mm Hg，則再次CPB，并應(yīng)用“緣對緣”技術(shù)?！熬墝墶奔夹g(shù)根據(jù)二尖瓣瓣葉厚度不同采用4-0或5-0聚丙烯線做“8”字縫合，縫合部位位于二尖瓣前葉中部A2和后葉中部P2瓣葉的對合線下方。若瓣葉過于薄弱，應(yīng)帶墊片防止瓣葉撕裂?！熬墝墶笨p合完成后應(yīng)用二尖瓣測瓣器測量，確保“緣對緣”縫合兩側(cè)的瓣孔直徑均＞1.5 cm，總瓣孔面積應(yīng)＞3.5 cm2。第三類歸為治療組（n=9）。

依據(jù)TEE檢查和直視下觀察測量判定哪些患者存在發(fā)生術(shù)后SAM的高危因素。TEE診斷SAM高危的指標參考Maslow等[3]報道的方法并加以改進，出現(xiàn)以下2項表現(xiàn)即為SAM高危：二尖瓣瓣葉對合線距離LVOT處室間隔＜25 mm；LVOT處室間隔厚度＞13 mm；二尖瓣前葉A2區(qū)瓣葉不對稱，A2前外側(cè)部分高度減去后內(nèi)側(cè)部分高度差超過5 mm；A2的次級腱索插入到瓣葉中部；前瓣高度＞30 mm或后瓣高度＞19 mm。對TEE診斷SAM的患者直視下再次評估。直視下測量以下兩項：測量前瓣葉高度和A2高度不對稱情況；測量成形環(huán)縫合完成后關(guān)閉線下方的A2高度，＞7 mm為高危。我們對于術(shù)前即有SAM征的患者直接判定為術(shù)后SAM高危，有2項TEE高危因素和1項直視下測量高危因素判定為SAM高危。

術(shù)后常規(guī)監(jiān)測血流動力學(xué)等指標，早期避免應(yīng)用腎上腺素等兒茶酚胺類正性肌力藥物，注意補充血容量。術(shù)后第2天開始給予口服華法林抗凝治療，術(shù)后抗凝6個月，保持凝血酶原時間國際標準化比值（INR）2.0～3.0。所有病例出院前再次復(fù)查TTE。術(shù)后6個月第一次隨訪，此后每年隨訪一次，復(fù)查TTE。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用GraphPad Prism 5統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗進行比較。計數(shù)資料以率（百分比）表示，采用精確計算的Fisher檢驗比較。P＜0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后隨訪資料采用Kaplan-Meier曲線表示，兩組之間以Log-rank方法比較檢驗。

2 結(jié)果

全組患者均成功完成二尖瓣成形術(shù)。由于再次CPB和升主動脈阻斷，治療組手術(shù)時間長于預(yù)防組。平均體外循環(huán)時間預(yù)防組為69～118（90.3± 22.5）min，治療組為98.5～149（118.6±19.6）min（P＜0.01），平均升主動脈阻斷時間預(yù)防組為 49～96（64.9±15.5）min，治療組為49～96（64.9±15.5）min（P＜0.01）。所有患者（100%）均應(yīng)用“C”型半軟質(zhì)人工二尖瓣成形環(huán)，平均大小26～32（29.2±2.8）mm。半定量評價MR程度，無返流為0例，輕微返流1例，輕度返流2例，中度返流3例，重度返流4例。全組手術(shù)結(jié)束時TEE檢查評價MR程度明顯改善，均為輕度以下（含輕度），MR程度由術(shù)前的3.5±0.9減少至0.7±0.6（P＜0.01）。MVP完成后術(shù)中TEE檢查提示預(yù)防組和治療組分別有1例和2例存在輕度SAM，MR為輕度，LVOT壓差＜40 mm Hg，未予進一步手術(shù)處理。術(shù)后1周出院前復(fù)查，預(yù)防組1例輕度SAM征消失，治療組2例輕度SAM現(xiàn)在無明顯變化。術(shù)后二尖瓣評價跨瓣壓差較術(shù)前升高，從（0.3±0.4）mm Hg上升到（2.2±1.5）mm Hg（P＜0.05），無一例超過5 mm Hg。治療組9例患者術(shù)前和術(shù)中檢查均未發(fā)現(xiàn)SAM高危因素。

全組無手術(shù)死亡；同一時期所有MVP患者手術(shù)死亡2例（0.6%）。圍術(shù)期并發(fā)癥報告低心排1例、新發(fā)房顫2例、胸腔積液2例、腎功能不全2例。術(shù)后機械通氣時間4～94（10.8±6.8）h，ICU停留時間1～9（2.1±1.8）d，術(shù)后住院7～19（8.8±3.6）d，兩組之間無差異。出院前復(fù)查TTE，27例無MR，10例輕微MR，4例輕度MR。

術(shù)后隨訪12～108（49.5±26.3）個月，無手術(shù)遠期死亡，無再次二尖瓣手術(shù)。隨訪中TTE提示，22例無MR，8例輕微MR，9例輕度MR，2例中度MR。出院前2例輕度SAM患者，隨訪中有1例MR發(fā)展至中度，LVOT壓差無明顯變化。2例中度MR患者無癥狀，心功能良好，心臟彩超提示左心室無明顯擴大，目前暫未手術(shù)，隨訪中。Kaplan-Meier曲線表明，術(shù)后5年免于再手術(shù)率100%，中度以上MR免除率（93.6±3.8）%。

3 討論

對于二尖瓣退行性病變導(dǎo)致的二尖瓣關(guān)閉不全，二尖瓣成形已成為首選術(shù)式。隨著二尖瓣修復(fù)技術(shù)在國內(nèi)越來越廣泛的開展，MVP術(shù)后SAM問題也越來越得到重視。近些年國外報道二尖瓣成形術(shù)后SAM的發(fā)生率為7%～11%[1,4]，其中較大部分可以通過非手術(shù)處理解決，但仍有大約2%的患者需要手術(shù)處理[5]。盡管有很多外科技術(shù)被用來預(yù)防或治療MVP術(shù)后SAM，但效果均不確切。Capentier介紹了一種MV后瓣滑動瓣葉成形技術(shù)降低MV后瓣葉高度的方法以避免MVP后SAM的發(fā)生[6]。之后有作者報道采用三角形切除前瓣和折疊后瓣瓣環(huán)或瓣葉的方法降低后瓣高度，以避免MVP術(shù)后SAM[7]。這些技術(shù)手術(shù)操作相對復(fù)雜且在后來的應(yīng)用中被證實仍不能完全避免MVP術(shù)后SAM的發(fā)生[8]。國內(nèi)關(guān)于MVP術(shù)后SAM問題的報道很少，有些MVP術(shù)后未發(fā)現(xiàn)有SAM征發(fā)生，有些在MVP術(shù)后發(fā)生SAM時放棄了二尖瓣成形改行二尖瓣置換術(shù)[9,10]。有文獻報道，與SAM發(fā)生有關(guān)的手術(shù)方法的高危因素包括瓣葉部分切除后沒有將后瓣葉高度降至15 mm以下，或應(yīng)用“O”形二尖瓣成形環(huán)改變了主動脈-二尖瓣之間的角度，或者將二尖瓣瓣環(huán)縮得過小使對合線向前移位，而應(yīng)用人工腱索可降低MVP術(shù)后SAM的發(fā)生率[3,11,12]。但即使注意了以上問題，仍有部分患者MVP術(shù)后出現(xiàn)SAM。Myers等[13]報道了12例MVP術(shù)后SAM患者應(yīng)用“緣對緣”技術(shù)成功解決了SAM問題，取得了良好的療效。

我院自2006年1月起，在二尖瓣成形手術(shù)時，開始應(yīng)用“緣對緣”技術(shù)防治SAM。我們常用的二尖瓣成形方法主要有以下幾種。瓣葉的部分切除，包括后瓣葉的矩形切除后前瓣葉的三角形切除，通常切除的范圍為5～10 mm，然后將切緣直接間斷縫合或瓣葉滑行技術(shù)縫合。近年多應(yīng)用人工腱索技術(shù)，為脫垂的瓣葉重建人工腱索，我們采用了一種新型方法能簡便可靠地調(diào)節(jié)腱索的長度[2]。另外，所有患者均使用二尖瓣成形環(huán)?？紤]到二尖瓣前瓣環(huán)是較致密的纖維結(jié)構(gòu)，除非MR晚期左心室巨大，通常前瓣環(huán)不擴大，主要通過環(huán)縮固定后瓣環(huán)即可解決MR問題，同時考慮到“O”形環(huán)是SAM的高危因素之一[14]，我們使用的是“C”形半軟質(zhì)成形環(huán)。由于國人體表面積相對較小，我們使用的人工瓣環(huán)與國外相比相對較小，平均（29.2±2.8）mm?！熬墝墶奔夹g(shù)手術(shù)操作非常簡便，在二尖瓣前葉A2區(qū)和后葉P2區(qū)中部相對應(yīng)處，以4-0或5-0聚丙烯線做“8”字縫合。技術(shù)上需要注意的問題是首先要標明對合線的位置，縫合進針出針點應(yīng)緊貼對合線下方，這樣才能起到限制瓣葉游離緣向LVOT移位的作用，有效防治SAM。另外，需要注意避免導(dǎo)致二尖瓣瓣孔狹窄，“緣對緣”縫合完成后，使用測瓣器分別測量兩個瓣孔，對于成人，要求瓣孔直徑＞1.5 cm，保證總瓣孔面積＞3.5 cm2。事實上，這一類患者二尖瓣瓣環(huán)多有不同程度的擴大，只要“緣對緣”縫合范圍不過大，不會導(dǎo)致瓣孔狹窄。本組術(shù)后二尖瓣平均跨瓣壓差（2.2±1.5）mm Hg，不會造成血流梗阻。此技術(shù)對防治SAM安全有效，術(shù)后早期僅2例有輕度SAM，不影響血流動力學(xué)。中遠期隨訪中2例SAM未進展，無需處理?！熬墝墶奔夹g(shù)對于二尖瓣的功能無明顯影響，術(shù)后早期無中度以上（包括中度）MR，術(shù)后中遠期隨訪無中度以上MR，僅2例出現(xiàn)中度MR，暫不需要手術(shù)處理，仍在隨訪中。同時二尖瓣平均跨瓣壓差亦無變化。本組病例均為二尖瓣退行性病變，除此之外，我們也將“緣對緣”技術(shù)應(yīng)用于肥厚梗阻性心肌病患者，SAM是導(dǎo)致這一類患者LVOT梗阻和MR的主要原因[15]，在行改良Morrow手術(shù)時，糾正SAM非常重要。特別是對于兒童，LVOT肌肉只能有限地切除[16]，我們應(yīng)用“緣對緣”技術(shù)簡便有效地糾正SAM，取得了良好的療效。這一類患者因其與病種不同，故未列入本組中。

二尖瓣成形術(shù)前有一些方法可以提示MVP術(shù)后有發(fā)生SAM的高危因素。二尖瓣對合線的前移、左心室?guī)缀涡螒B(tài)的改變和冗余的瓣葉與腱索是發(fā)生SAM征的必要條件[17,18]。術(shù)前TTE和術(shù)中麻醉后TEE可以發(fā)現(xiàn)MVP術(shù)后發(fā)生SAM的高危因素。當(dāng)超聲檢查提示存在SAM高危因素時，我們再通過直視的檢查和測量來進一步驗證超聲檢查的結(jié)果，如明確存在高危因素，通過預(yù)防性地采用“緣對緣”技術(shù)可有效地預(yù)防MVP術(shù)后發(fā)生SAM。本組病例中多數(shù)病例通過預(yù)防性地應(yīng)用“緣對緣”技術(shù)避免了MVP術(shù)后SAM（32/41，78%），從而避免再次轉(zhuǎn)機體外循環(huán)和再次主動脈阻斷，減小創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時間。但仍有部分患者（9/41）在MVP術(shù)前沒有明確存在SAM高危因素在MVP術(shù)后出現(xiàn)了SAM征。這9例患者中多數(shù)僅存在一項TEE高危因素且直視下探查未發(fā)現(xiàn)高危因素，SAM的發(fā)生可能與二尖瓣成形手術(shù)使二尖瓣對合線的位置前移及二尖瓣成形環(huán)型號偏小有關(guān)。本研究結(jié)果提示，即使術(shù)前精細測量對高危因素進行評估，并不能完全避免術(shù)后SAM的發(fā)生，但可以通過簡便的“緣對緣”技術(shù)予以糾正。

綜上所述，對于退行性病變導(dǎo)致的二尖瓣關(guān)閉不全患者，應(yīng)用“緣對緣”技術(shù)防治二尖瓣成形術(shù)后SAM征，操作簡便、安全可靠，近期和中遠期療效良好。本研究是一項單中心回顧性研究，缺乏不同手術(shù)方法之間的對照，隨訪時間不夠長，有待在進一步的研究中改進。

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Mid to long term results of“Edge to edge”technique in prevention or treatment for systolic anterior motion after mitral valve repair

BAO Chun-rong＊，MEI Ju，DING Fang-bao，et al.＊Department of Cardiothoracic Surgery，Xinhua Hospital，School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200092，China Corresponding author：MEI Ju，E-mail：ju_mei63@126.com

Objective To study the result of“Edge to edge”technique in prevention or treatment for systolic anterior motion（SAM）after mitral valve（MV）repair.MethodsWe retrospectively analyzed the clinical data of 41 patients using“Edge to edge”technique in prevention or treatment for systolic anterior motion after mitral valve repair in our institurion from Jan.2006 to Dec.2015.Twenty-five males and 16 females aged of 32-68（52.6±15.8）years were included.A variety of techniques were used to achieve a competent MV before using the“Edge to edge”technique to manage SAM such as posterior leaflet quadrangular resection，neochordea，annuloplasty with a semi-rigid“C”ring，etc.The cases diagnosed SAM before surgery or evaluated during surgery at high risk of developing SAM after MV repair were divided into the prevention group（n=32）.Patients in whom SAM was identified by TEE after initial termination of CPB after MV repair were in the treatment group（n=9）.4-0 or 5-0 polypropylene suture was placed in a figure of 8 suture mode from A2 to P2 leaflet.ResultsMV repair was successfully completed in all patients.“C”shape semi-rigid annuloplasty ring was used in every case.The size of ring was 26-32（29.2±2.8）mm.No death after surgery occurred.There were 2 mild SAM early after surgery with mild mitral regurgitation（MR）and mild left ventricular outflow tract（LVOT）obstruction.The mean MR grade decreased from preoperative 3.5±0.9（severe）to postoperative 0.7±0.6（P＜0.001）.The mean transmitral gradient in－creased from preoperative（0.3±0.4）mm Hg to postoperative（2.2±1.5）mm Hg（P＞0.05）.At end of（48.4±23.5）months follow-up，moderate MR was in 2 patients，no SAM or MI over moderate was observed.The rate of freedom from reoperation at 5 years in this group of patients was 100%.ConclusionThe“Edge to edge”technique is safe，simple，and effective in prevention or treatment for SAS after MV repair.And the mid to long term results is satisfactory.

Mitral regurgitation； Mitral valve repair； Systolic anterior motion； “Edge to edge”technique

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.07.016

R5654.2

A

1672-5301（2017）07-0640-05

2017-03-30）

國家臨床重點專科項目

200092 上海市，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心胸外科（鮑春榮、梅舉、丁芳寶、張韞佼、湯敏、朱家全、馬南、張俊文），麻醉科（沈賽娥）

梅舉，E-mail：ju_mei63@126.com