鮑新坤 孫光軍 高曉慧 林愛珍

1湖北省中醫(yī)院肛腸科，武漢 4300612湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，武漢 430015

功能性便秘是消化系統(tǒng)常見疾病之一，以大便排出困難、便質(zhì)干硬、排便時(shí)間延長為主要臨床表現(xiàn)，在中老年人群中發(fā)病率為11.5%，并隨年齡的增長而不斷上升[1]。本病不僅降低患者的生活質(zhì)量，而且容易引起痔瘡、肛裂等疾患，也是誘發(fā)心肌梗死、腦出血等疾病的危險(xiǎn)因素，病情進(jìn)展還可導(dǎo)致結(jié)直腸癌、乳腺癌等[2]。

林愛珍教授(林師)為全國肛腸名學(xué)科中醫(yī)，第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，擅長應(yīng)用中醫(yī)藥調(diào)治中老年功能性便秘。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益頗多，現(xiàn)將其治療中老年功能性便秘經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 從《內(nèi)經(jīng)》出發(fā)，以獨(dú)特角度認(rèn)識(shí)發(fā)病之始與變

《素問·上古天真論》指出：“女子，五七陽明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)?；六七三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通；丈夫，五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁；六八陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢斑白；七八肝氣衰，筋不能動(dòng)；八八天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極，則齒發(fā)去”。林師認(rèn)為中老年功能性便秘是機(jī)體生理功能減退的一種表現(xiàn)，其病機(jī)變化與機(jī)體衰老過程中的氣血變化相類似。本病多為虛證，女子自“五七”始以脾胃氣虛為首，隨著年齡增長，累及肝腎；男子自“五八”始以腎氣虛為首，隨著年齡增長，累及肝脾。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為本病與下列因素有關(guān)：隨著年齡增長，機(jī)體功能衰退，消化道蠕動(dòng)功能減弱，腺體分泌量減少，消化、吸收功能減弱；神經(jīng)功能退變，使直腸反射敏感度下降，排便意識(shí)及反射遲鈍；中老年人喜靜惡動(dòng)，血液循環(huán)較慢，肌肉退變，排便力量不足；中老年人的焦慮、緊張或抑郁等情緒，容易引起腸神經(jīng)—激素功能下降。

《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》提出：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀”。氣血失養(yǎng)，氣滯不行，脈道瘀滯，乃衰老病機(jī)之變。林師認(rèn)為中老年便秘患者脾腎氣虛，營血失養(yǎng)，脈道滯澀，久病入絡(luò)，腸絡(luò)受損，精微難入，故使大腸傳導(dǎo)糟粕失司，大便行艱而質(zhì)硬。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理機(jī)制認(rèn)為：中老年人功能下降，新陳代謝減緩，營養(yǎng)物質(zhì)吸收不足，代謝產(chǎn)物排出變慢，導(dǎo)致血液黏稠，微血管或毛細(xì)血管閉塞，腸壁局部微循環(huán)缺血，蠕動(dòng)、吸收和分泌功能減弱；長期便秘或服用刺激性瀉藥引起腸道慢性炎癥病變，導(dǎo)致微血管或毛細(xì)血管血栓栓塞，加重病變；腸道內(nèi)微生物、理化環(huán)境及細(xì)胞環(huán)境的改變，使組織內(nèi)、外環(huán)境不穩(wěn)定，進(jìn)一步加劇慢性炎癥反應(yīng)。

2 注重整體觀念，辨證論治

2.1 治療重在培補(bǔ)脾腎

《靈樞》曰：“中氣不足，溲便為之變”。脾胃為后天之本，脾主運(yùn)化，乃氣血生化之源，又為氣機(jī)升降之樞紐。二便的正常排泄，有賴中氣之轉(zhuǎn)輸，中焦氣化不足可出現(xiàn)二便異常。林師認(rèn)為本病治宜補(bǔ)脾腎之氣，女子以補(bǔ)脾為主，見脾之病，知脾犯腎，故配伍當(dāng)慮安未受邪之地，固腎攝水以資腸；男子以補(bǔ)腎為主，腎為先天之本，依后天精氣滋養(yǎng)，故亦當(dāng)補(bǔ)益中焦；腎為肝之母，母病及子，故配伍當(dāng)思滋肝陰、補(bǔ)肝血或平肝氣。林師臨證常用大劑量生白術(shù)配伍當(dāng)歸為君，其認(rèn)為二者配伍補(bǔ)瀉并用，氣血和調(diào)，陰陽兼顧，符合中焦甘溫補(bǔ)虛，徐徐圖之之理。

2.2 注重活血調(diào)氣藥物的運(yùn)用

《血證論》曰：“血與氣本不相離，內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以發(fā)渴，名曰血渴，瘀血去則不渴矣”。瘀血阻滯，水津布散受阻，在上表現(xiàn)為口渴而干，在下則為腸澀便結(jié)。林師認(rèn)為治便秘重活血，可使?fàn)I血充養(yǎng)腸腑，有水到渠成之功，猶如灌溉之理；若不活血，腸絡(luò)瘀滯，猶如渠道梗阻，則河水滿而稻田依舊干渴。林師尊先賢之言“氣著則血滯，氣升則血騰”和“血瘀于經(jīng)絡(luò)臟腑之間，既無足能行，亦無門可出，惟賴氣運(yùn)之，使從油膜達(dá)腸胃，隨大便而出，是氣行而血自不留也”，注重調(diào)氣。臨證但見大便艱澀，口渴而不喜飲，常配伍桃仁與桔梗，因肺與大腸相表里，乃主氣之臟，桔梗調(diào)氣降氣入肺經(jīng)，桃仁破血行瘀，潤燥滑腸，擅治血燥便秘，《醫(yī)學(xué)啟源》亦言桃仁“治大便血結(jié)”。然林師提醒血虛者桃仁當(dāng)慎用，配伍補(bǔ)氣養(yǎng)血之品則無虞。

2.3 理當(dāng)佐以消食之品

《素問·水熱穴論》云：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也”。林師認(rèn)為中老年便秘患者脾腎氣虛，脾不運(yùn)化，則不思飲食，久則食量減少，大便量隨之減少，造成便秘加重，故理當(dāng)佐以消食之品。林師喜用炒麥芽和生山楂，其中炒麥芽疏中焦氣滯，兼補(bǔ)脾胃虛弱，如《醫(yī)學(xué)啟源》所言：“補(bǔ)脾胃虛，寬腸胃，搗細(xì)炒黃色，取面用之”。生山楂消食健胃，行氣散瘀，《本草綱目》曰：“化飲食，消肉積，癥瘕，痰飲痞滿吞酸，滯血痛脹”。生山楂不僅能提高便秘患者食量，還能助氣血運(yùn)行，與補(bǔ)脾益氣藥合用，可謂前有生化之源，中有運(yùn)化之能，后有通達(dá)行走之道，腸腑得以濡養(yǎng)，便秘可從根而解。

2.4 當(dāng)慮疏肝養(yǎng)心安神

《雜病源流犀燭·諸郁源流》云：“諸郁，臟氣病也，其原本于思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉”。說明臟腑氣虛血弱，思慮過度，均可導(dǎo)致情志不節(jié)?！兜は姆āち簟吩疲骸皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁”。說明情志不節(jié)亦可加重病情。Dykes等[3]研究顯示，61%的被調(diào)查便秘患者近期患有精神心理障礙，64%的被調(diào)查患者曾患有精神疾病。林師認(rèn)為中老年便秘患者多有憂慮過度，表現(xiàn)為抑郁、焦慮、急躁、易怒等，甚至存在社會(huì)交流障礙。國內(nèi)研究[4]顯示，便秘和情志障礙存在相互加重病情的惡性循環(huán)。林師臨證多用柴胡配酒白芍養(yǎng)肝陰、疏肝氣，酸棗仁配合歡皮養(yǎng)心安神定志。柴胡在《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載為：“主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”。說明柴胡對于便秘、腹脹、積滯者有去舊達(dá)新之功。李時(shí)珍認(rèn)為，“白芍藥益脾，能于土中瀉木”，說明木郁脾虛者用白芍恰到好處。對于抑郁、寡言少語者，林師認(rèn)為此乃心虛不寧，血不歸脾，當(dāng)酸棗仁主之，若肝脾有熱當(dāng)慎用或配伍味甘性平的合歡皮使用。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載合歡皮能“主安五臟，和心志，令人歡樂無憂”，說明五臟氣郁、心志不寧，可以合歡皮解之。

2.5 慎用瀉劑

《景岳全書》言：“病因內(nèi)困者必由泄而愈虛”。若圖一時(shí)之快，對便秘者用竣瀉通下之法，日久或量大則易傷營血津液，導(dǎo)致燥結(jié)愈甚，正如《蘭室秘藏·大便結(jié)燥論》言：“損其津液，燥結(jié)愈盛”。林師認(rèn)為刺激性瀉劑和滲透性瀉劑均不同程度地?fù)p傷營血及大腸功能，猶如自羸弱之人取精血，雖可暫安，然必有遠(yuǎn)憂。當(dāng)正視中老年便秘乃機(jī)體衰老，臟腑功能減退的一種腸道表現(xiàn)，理當(dāng)培補(bǔ)后天，調(diào)節(jié)臟腑功能，慎行攻伐之舉。

2.6 酌用養(yǎng)陰潤腸之品

對于便秘久病不愈者，可酌情選用養(yǎng)陰潤腸之品，乃如久旱逢甘霖，可暫緩患者疾病之苦，緩解心理壓力和提高生活質(zhì)量。正如《丹溪心法·燥結(jié)》云：“燥結(jié)，血少不能潤澤，理宜養(yǎng)陰”?！夺t(yī)學(xué)正傳》云：“惟當(dāng)養(yǎng)血滋陰，滑澀潤燥”。林師臨證遇陰津虧虛者，多以生地、麥冬、玄參配伍使用，行“增水行舟”之功；遇腸燥者，酌情選用郁李仁、瓜蔞仁、柏子仁等滑腸通利之品。

3 用藥療程見解

林師認(rèn)為中老年便秘之始在于脾腎氣虛，脾虛則運(yùn)化無力，藥物有效成分難以吸收，加之多數(shù)患者久用瀉藥，更加傷及腸腑血絡(luò)，導(dǎo)致痰濕、瘀血內(nèi)阻，進(jìn)而降低藥物有效利用度。臨床上中老年便秘一般藥物起效時(shí)間為5～7 d，病重者可能需要半個(gè)月，起效后當(dāng)依據(jù)病情變化對藥物進(jìn)行調(diào)整維持，停藥應(yīng)根據(jù)病情逐步減量，若病情反復(fù)，需多次調(diào)整，力求防治結(jié)合，延緩復(fù)發(fā)。

4 一般調(diào)護(hù)

首先，患者樹立對本病的正確認(rèn)識(shí)，了解本病乃衰老的一種表現(xiàn)，重在綜合調(diào)護(hù)，以調(diào)達(dá)氣血，使身心無不適感?！毒霸廊珪吩唬骸盃I衛(wèi)既調(diào)，自將通達(dá)，即大便秘結(jié)旬余，何慮之有？”對于療效當(dāng)有3個(gè)層面的認(rèn)識(shí)：提高生活質(zhì)量，力求無精神心理不適感；控制癥狀，無排便困難，無腹脹、肛門墜脹、排便不盡等不適感；延緩復(fù)發(fā)，預(yù)防不良并發(fā)癥，如腸息肉、腸癌等。

其次，養(yǎng)成良好的飲食、作息和排便習(xí)慣：在無疾病限制的情況下，不挑食、偏食，適當(dāng)增加粗纖維食物；按時(shí)作息，不熬夜，休息時(shí)副交感神經(jīng)興奮，胃腸等內(nèi)臟活動(dòng)增加，血供豐富，有利于功能調(diào)節(jié)和修復(fù)；糾正不良排便習(xí)慣，如看書、看報(bào)或玩手機(jī)等，勤做提肛運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)排便功能。

最后，定期腸鏡檢查。無論治療效果是否達(dá)到上述3個(gè)層次，患者均應(yīng)定期行腸鏡檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)慢性炎癥、息肉、腫瘤等病變，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

綜上所述，中老年功能性便秘是機(jī)體衰老的一種腸道表現(xiàn)，其病機(jī)變化在于脾腎氣虛，血瘀腸腑失養(yǎng)。治療當(dāng)以補(bǔ)氣活血為主，佐以消食，疏肝養(yǎng)心安神，配合提肛鍛煉，養(yǎng)成良好的飲食、作息和排便習(xí)慣，定期檢查和調(diào)養(yǎng)，達(dá)到提高生活質(zhì)量、控制癥狀及延緩復(fù)發(fā)和惡變的治療目標(biāo)。

林師臨證治病，從整體觀念出發(fā)，見微知著，做到從宏觀生物生長衰老進(jìn)程揣度微觀臟腑氣血變化之理，發(fā)揮防治結(jié)合，寓防于治的中醫(yī)理念，值得大家學(xué)習(xí)推崇。