吳艷婷 劉 敏 金志春

1湖北中醫(yī)藥大學(xué)研究生，武漢 4300652湖北省婦幼保健院，武漢 430070

胚胎停育是指孕早期胚胎或胎兒已死亡或滯留宮內(nèi)尚未自然排出，臨床上將其分為兩類：一是受精卵著床后未發(fā)育出胎芽，孕7周經(jīng)陰道彩超檢查仍見空囊；二是曾有胎芽發(fā)育但不久停育死亡，彩超顯示孕囊中有胎芽，但發(fā)育明顯落后于孕周且無胎心搏動，孕囊大小符合孕周或萎陷變形。胚胎停育以25～30歲的孕齡期婦女多見，中醫(yī)教材中尚無此病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)類屬“胎漏”、“胎動不安”等病范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胚胎停育與感染、遺傳、內(nèi)分泌、血栓前狀態(tài)、環(huán)境、母胎血型、免疫等因素相關(guān)。

導(dǎo)師金志春教授從事不孕不育臨床、教學(xué)、科研工作30余年，不斷學(xué)習(xí)經(jīng)典古籍，將理論與臨床工作緊密聯(lián)系，融會貫通，治療胚胎停育再孕臨床效果顯著，現(xiàn)將金教授治療胚胎停育再孕臨床治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 腎虛則沖任損傷，脾虛則氣血不足

胚胎停育病因較為復(fù)雜，金教授認(rèn)為胚胎停育的基本病機是腎虛沖任失調(diào)，脾虛氣血不足所致，治療上強調(diào)脾腎同調(diào)。腎藏精，主生殖和生長發(fā)育，為先天之本?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“男女生育皆賴腎氣作強，腎旺自能蔭胎也”，腎精充足，天癸至，任脈通沖脈盛，月事以時下則能有子?！度f氏婦人科》云：“養(yǎng)胎全在脾胃，譬之鐘懸于梁，梁軟則鐘下墜，梁斷則鐘下墮”，明確指出胚胎的生長發(fā)育與脾胃的后天滋養(yǎng)有很大關(guān)系。若飲食不節(jié)，或憂思過度，導(dǎo)致母體脾胃虛弱，后天氣血生化無源，則無以養(yǎng)胎。

2 未病先防，預(yù)培其損

《景岳全書》中云：“凡治墮胎者…預(yù)培其損，保胎之法，無出于此”。金教授治療胚胎停育強調(diào)遵循中醫(yī)“治未病”理念，未病先防，提出未孕前調(diào)理，已孕后保胎的治療思想。分為孕前及孕后兩個階段，孕前以補腎健脾，活血化瘀為主，調(diào)理月經(jīng)，調(diào)整全身機體狀態(tài)，減少發(fā)生胚胎停育的不利因素，預(yù)防再次發(fā)生胚胎停育；孕后以補腎健脾，養(yǎng)血安胎為主。自確認(rèn)懷孕后，每周檢測血絨毛促性腺激素、雌激素、孕激素等指標(biāo)；輔助檢查B超、子宮動脈血流阻力、D-2聚體等，以幫助調(diào)整用藥劑量。保胎時間大多至超過前次胚胎停育2周以上，孕12周后可開始緩慢減藥至停藥。對于多次胚胎停育者，建議檢查夫妻雙方染色體、免疫功能及排除相關(guān)器質(zhì)性病變可能。

3 脾腎為本，分段治療

懷孕前根據(jù)脾腎虧虛的基本病機，金教授采用自擬補腎活血方，組方以當(dāng)歸、川芎、白芍、枸杞、川斷、桑寄生、女貞子、旱蓮草、白術(shù)、山藥、山茱萸、菟絲子、補骨子、黃芪、淫羊藿、仙茅為主。當(dāng)歸為血中之氣藥，川芎為氣中之血藥，二者合用名為佛手散，養(yǎng)血而不滯血，祛瘀而不傷正。黃俐華等[1]的動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，佛手散可降低先兆流產(chǎn)大鼠模型的血液黏滯度，改善局部血液循環(huán)，對子宮平滑肌有松弛作用，維持妊娠。川斷、桑寄生、菟絲子、補骨子等補腎；山藥、山茱萸、白術(shù)等健脾。全方共奏補腎益氣，健脾養(yǎng)血之功。月經(jīng)期的經(jīng)期方以當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、益母草、川牛膝組成。當(dāng)歸、川芎行氣養(yǎng)血；桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)破血逐瘀；川牛膝引血下行，全方養(yǎng)血活血，祛瘀生新。若經(jīng)檢查有婦科炎癥者，重用金剛藤、天丁、白花蛇舌草等；有感染者，加用金銀花、大青葉、黃芩等；有免疫抗體陽性者，加用龍膽草、茵陳、梔子、黃柏等。對于其他影響妊娠的疾病，先治療疾病，如多囊卵巢綜合征者，金教授多采用達(dá)英-35配合中藥，先將患者月經(jīng)周期及性激素水平調(diào)整至正常，再進(jìn)行助孕治療。

懷孕后以“血以養(yǎng)胎，氣以載胎”為原則，治以補氣養(yǎng)血，清熱安胎之法，用補腎活血方，去活血藥，如丹參、桃仁、紅花等，加用砂仁、黃芩等安胎之品。對于血液黏滯程度較高，血液循環(huán)較差者，適當(dāng)加用小劑量益母草以改善血液循環(huán)，而不拘泥于孕婦禁用活血藥。張雪等[2]研究證實，益母草中的益母草堿等成分具有降低血液黏滯度，抗血小板聚集，改善微循環(huán)的作用。同時根據(jù)輔助檢查結(jié)果配合黃體酮、戊酸雌二醇、地屈孕酮片等西藥治療，保證胚胎生長發(fā)育所需物質(zhì)基礎(chǔ)。

4 疏肝解郁，調(diào)適情緒

金教授認(rèn)為，臨床上治療婦女疾病，調(diào)適情緒很重要?！豆P花醫(yī)鏡》有云：“婦女，心地淺窄，識見拘虛，一有逆意，即牢結(jié)胸中，又不能悶散于外，則郁久成疾矣”。怒則傷肝，憂思傷脾，肝脾損傷，氣機失調(diào)，肝氣瘀滯，氣不能行血且肝不能藏血，造成瘀血阻滯、月經(jīng)失調(diào)等癥狀。多數(shù)胚胎停育患者就診時情緒較激動或憂思、憂慮，金教授注重心理疏導(dǎo)，以實例講述或病情講解等方式進(jìn)行心理重建，組方中加用郁金、百合、香附疏肝解郁；遠(yuǎn)志、酸棗仁等寧心安神。

5 典型病例

患者，馮某，女，30歲，職員，已婚。2016年12月6日初診，不良孕史4次。2012年12月和2013年5月均出現(xiàn)“生化妊娠”。2014年6月和2015年1月均在孕2月余后胚胎停育，行清宮術(shù)。平素月經(jīng)不規(guī)律，月經(jīng)周期26～35 d，持續(xù)5 d，量中等，色暗紅挾血塊，痛經(jīng)，經(jīng)前易腰酸痛，自訴平素小腹部隱痛不適。末次月經(jīng)2016年11月28日，納可，寐可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈滑。既往史：患者于2010年6月行囊腫宮腔鏡剝除術(shù)；2012年9月復(fù)查囊腫復(fù)發(fā)(5 cm)；2015年9月行宮腔鏡息肉摘除術(shù)。過敏史：肝素過敏史。婦科檢查：外陰正常，陰道通暢，宮頸輕度糜爛，陰道后穹隆觸之不適，子宮后位，固定，活動欠佳，雙側(cè)附件陰性。輔助檢查：2016年12月6日彩超檢查示宮底部可見2.2 cm×2.2 cm稍低回聲；子宮內(nèi)膜厚度為0.6 cm，左側(cè)卵巢見2.5 cm×2.1 cm無回聲；陶氏腔見2.3 cm×3.4 cm×0.8 cm液體暗區(qū)。西醫(yī)診斷：習(xí)慣性流產(chǎn)；子宮內(nèi)膜異位癥。中醫(yī)辨證：瘀滯胞宮證。治法：活血化瘀，調(diào)補沖任。方藥：當(dāng)歸10 g，川芎15 g，桃仁10 g，紅花10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，丹參15 g，金剛藤30 g，延胡素15 g，雞血藤20 g，黃芪15 g，土鱉10 g，桂枝15 g，艾葉15 g，28劑；經(jīng)期方：桃仁10 g，紅花10 g，川芎10 g，桂枝15 g，益母草15 g，當(dāng)歸10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，延胡素10 g，川牛膝15 g，5劑；每日1劑，水煎2次，取汁200 ml，分次溫服。2017年1月3日二診，末次月經(jīng)為2016年12月27日，4 d凈，量較前少，色紅伴少許血塊，無痛經(jīng)，經(jīng)前無不適，納可，多夢，二便調(diào)，舌質(zhì)略淡，苔薄白，脈浮弱。平時方去土鱉，加淫羊藿15 g，仙茅10 g，經(jīng)期方同前，煎服法同前，囑其在排卵期同房。2017年1月24日三診，患者停經(jīng)29 d，無特殊不適，治以補腎健脾，清熱安胎，擬壽胎丸加減：當(dāng)歸10 g，川芎10 g，白芍15 g，枸杞15 g，川斷15 g，桑寄生15 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，白術(shù)10 g，山藥15 g，山茱萸15 g，菟絲子15 g，補骨脂10 g，黃芩15 g，黃芪15 g，7劑，煎服法同前；另予以戊酸雌二醇(Delpharm Lille SAS，國藥準(zhǔn)字J20080036)4 mg/d；黃體酮膠囊(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041902)200 mg/d，口服?；颊呤厣戏奖Ｌ?周后，于2017年2月14日行彩超檢查，示宮內(nèi)早孕，子宮血流阻力指數(shù)0.84/0.78，方加益母草10 g后繼續(xù)服藥。至孕13周后停藥，囑其注意休息，預(yù)產(chǎn)期2017年10月5日。