朱均 章淼鋒 俞學中

全髖關節(jié)置換術下肢不等長的臨床分析及對策

朱均 章淼鋒 俞學中

目的 探討全髖關節(jié)置換術下肢不等長的原因及對策。方法 選擇接受單側全髖關節(jié)置換術的患者90例，男48例，女42例；年齡21～85歲，平均（60.5±20.1）歲。根據術前雙下肢是否等長分為A組（等長）29例和B組（不等長）61例。通過術前臨床檢查及骨盆標準X線正位片測定雙下肢不等長的程度，利用模板預測假體植入位置，估計股骨頸截骨平面及股骨距的保留長度。術中根據假體試模反復驗證及軟組織松解程度有效保持雙下肢基本等長。結果 術后隨訪6～28個月，A組1例延長1.5cm；B組術后恢復等長57例，均＜1.0cm，其余4例延長或短縮1.6～2.1 cm。結論 術前及術中測量和綜合調整處理，可有效保持術后雙下肢基本等長，獲得滿意效果。

全髖置換術 下肢不等長 臨床分析 對策

下肢不等長［1-2］（Leg-length discrepancy，LLD）是全髖關節(jié)置換術（total hip arthroplasty，THA）后的常見并發(fā)癥之一，也是全髖關節(jié)置換術后影響患者步態(tài)和功能恢復的常見原因。LLD近期會造成患者關節(jié)或神經疼痛不適，遠期可能因代償性骨盆傾斜或脊柱側彎而導致腰背痛，甚至跛行及假體的無菌性松動，從而縮短假體使用壽命，降低患者生活質量。如何有效控制全髖關節(jié)置換術中下肢不等長，已是骨科醫(yī)師需要面對的棘手問題之一［3］。本文探討THA后LLD的發(fā)生原因及防治方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年5月至2014年2月行單側人工髖關節(jié)置換術患者90例，男48例，女42例；年齡21～85歲，平均年齡（60.5±20.1）歲。其中左側髖關節(jié)置換44例、右側46例。病因：股骨頭缺血性壞死42例，髖關節(jié)骨關節(jié)炎32例，股骨頸骨折10例，先天性髖關節(jié)脫位4例，髖臼發(fā)育不良2例。既往均無髖關節(jié)手術治療史。使用關節(jié)類型：非骨水泥型45例、混合型（Hyrid）25例、骨水泥型20例。納入標準：初次單側THA，手術前后有完整的影像學檢查和髖關節(jié)功能評分，所有患者均采用蛛網膜下腔、硬脊膜外聯合麻醉，健側臥位，所有手術均由同一醫(yī)師主刀完成。排除既往有髖關節(jié)手術史病例，以免對統(tǒng)計數據干擾。根據術前雙下肢不等長的程度分為兩2組，術前雙下肢等長（雙下肢長度差＜1.0cm）29例為A組；術前雙下肢不等長61例（雙下肢長度差＞1.0 cm）為B組。1.2 方法 （1）術前評估：所有患者術前均進行心電圖、X線片、心肺功能及三大常規(guī)等檢查，完善術前檢查，明確無手術及麻醉禁忌證。所有患者術前均攝包括雙側股骨中上段及骨盆部的X線正位片，檢測股骨頭運動中心，模板測量選擇相應股骨假體型號，截骨面沿大粗隆基底小粗隆上緣1.5cm左右，檢查模板股骨頭運動中心與X線片股骨頭運動中心的關系，如兩者基本一致，則選擇標準頸長股骨頸假體；如高于或低于，則選擇減頸長或加頸長股骨頸假體。如患側股骨頭運動中心不能確定，則通過健側股骨頭運動中心確定。同時測量雙側淚滴連線至小粗隆尖端的距離差（即兩側肢體術前的長度差異）。根據股骨頭運動中心的位置，再用模板測量結合臨床測量來估計術中的截骨量、假體的植入位置和型號，必要時可做雙側髖CT掃描，了解股骨頭和髖臼的情況。（2）手術方法：本組患者均由同一主刀醫(yī)師完成。均采用蛛網膜下腔、硬脊膜外聯合麻醉，健側臥位，行后外側切口。術中盡可能保留股骨頸長，以小轉子上方1～1.5cm為基本截骨平面，視患肢短縮程度必要時予以調整。對于髖臼解剖位置正常者常規(guī)磨削髖臼，先天性髖關節(jié)發(fā)育不良者則需考慮延長肢體長度，操作時盡量尋找真臼，重建最佳旋轉中心。下肢短縮嚴重者，可充分切除前后關節(jié)囊和部分松解髂腰肌腱，以利關節(jié)復位和假體調整，達到延長患肢的目的，但應注意過度延長可能導致的坐骨神經損傷。試模安裝復位后，檢查雙髕骨是否在同一水平，行Shuck試驗或drop-kick試驗判斷肢體的長度。再根據髖周軟組織的張力和頭臼的穩(wěn)定性調整假體頸長，必要時松解軟組織或再次行股骨端擴髓和修整截骨平面。如術中部分內收肌張力過大，外展受限者可行內收肌止點切斷。術中可綜合均衡方案調整下肢長度和改善關節(jié)活動度，以提高手術療效和精確性。行術中X線透視，了解髖臼假體下緣和影像學上淚滴標志的關系，觀察其安裝角度與位置是否準確，同時比較小轉子和坐骨下緣平面相對位移的變化及大轉子高度，必要時再次行股骨端擴髓和修整截骨平面。

1.3 術后評分 所有患者術后隨訪由同一醫(yī)師進行Harris 評分評估。內容包括疼痛、功能、關節(jié)活動度和畸形四方面，90～100分為優(yōu)，80～90分為良，70～79分為中，＜70分為差。

1.4 觀察指標 肢體長度X線的測量采用Woolson等［4］方法，于術后l周、3個月及術后1年拍攝雙髖關節(jié)伸直內旋位正位X線片，拍攝時患者髖部放置10cm長的Zimmer標尺，以計算X線片放大率。于X線片上測量雙側股骨小轉子最突出點至髖臼淚滴下緣連線的距離，兩者之差除以放大率即為LLD數值。術后隨訪方式為通過電話預約門診隨訪。隨訪內容包括：骨盆X線正位片、雙下肢長度測量、患側髖關節(jié)Harris評分等，同時測量骨盆X線正位片上股骨偏心距和股骨距的長度。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS16.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較 所有患者術后無假體松動、感染和神經損傷。有1例術后1周內出現脫位，A組Harris評分優(yōu)25例，良3例，中1例。術后隨訪發(fā)現有1例術后出現患肢延長；B組 Harris評分優(yōu)40例，良14例，中4例，差3例。B組術后雙下肢等長57例，2例患肢延長1～2cm。2例先天性髖關節(jié)發(fā)育不良患者術前短縮2～5cm，術后仍然短縮1～2cm。

2.2 股骨偏心距與下肢長短 隨訪時測量骨盆X線正位片上股骨偏心距和股骨距的長度。將術側股骨偏心距與對側比較，＜4mm視為股骨偏心距獲得重建。A組術后股骨偏心距獲得重建20例，未獲得重建9例。B組術后股骨偏心距獲得重建41例，未獲得重建20例。兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后所有患者保留股骨距長度為0.5～1.5cm，平均為1.04cm，經相關系數檢驗r=0.426，P＜0.05。

3 討論

雙下肢不等長（LLD）是全髖關節(jié)置換術（THA）常見并發(fā)癥之一［6］。盡管有研究表明LLD對THA后6個月患者下肢功能無明顯影響，但仍有較多學者認為LLD與患者術后腰背痛、坐骨神經痛［7］、步態(tài)異常、關節(jié)脫位、假體松動及患者不滿意密切相關［8］，并主張術前、術中、術后采取措施對LLD進行測評和處理，盡量使雙下肢接近等長。

THA置換術后雙下肢不等長非常常見，約50%～80%［9］。國外文獻報道THA術后雙下肢不等長平均2.8～11.6mm。Woolson［10］對105例初次非骨水泥型THA患者進行分析，發(fā)現肢體長度差異＜0.5cm占74.3%，＜0.7cm占86.7%，＜1cm占87.6%，且多為肢體延長，并認為合適的長度差異應＜0.7cm。Goldstein等［11］對肢體不等長相關步態(tài)的分析顯示，2～4cm的差異會明顯增加短側肢體的耗氧量，3～4cm的差異會加快患者心率和長側肢體股四頭肌的活動量。由于生物力學原因，THA術后嚴重的雙下肢不等長會使作用于髖關節(jié)張力不均衡，可導致短縮側髖部壓力增加，遠期可因代償性骨盆傾斜及脊柱側彎而引起腰背痛、跛行及假體無菌性松動，縮短假體使用壽命。肢體不等長＞2.2cm時患者普遍存在骨盆旋轉，如＞4cm還有可能引起神經損傷。一般認為雙下肢不等長＜2.0cm時，無明顯跛行，毋需墊高鞋底，也不致臀肌肌力減退引起搖擺步態(tài)。

THA術后肢體延長較為多見［12］，主要原因：（1）股骨頸截骨時殘端保留過多。（2）使用過長的假體頸。（3）為防止肢體短縮導致的股骨偏心距減小。（4）患者在麻醉中肌肉過度松弛，選擇略長一號的股骨頸假體。（5）髖臼旋轉中心下移改變過大。下肢延長＞2cm時可引起跛行、下腰部疼痛及假體松動，＞4.0cm時，還有可能引起神經牽張性損傷。THA術后肢體短縮較為少見［13］，常見原因為：（1）術前患者肢體短縮較重，勉強延長肢體會損傷血管、神經。（2）骨水泥型假體術后假體下沉。（3）術中過度銼髖臼。（4）患者在麻醉中肌肉過度緊張，使用過短的假體頸。

術中調節(jié)肢體長度的主要因素包括：股骨頸的截骨高度，股骨柄打入深度，股骨頭假體的頸長及髖臼的安放高度。一般來說，除嚴重髖臼畸形外，大多數髖臼的安放高度較為確定。股骨頸的截骨高度一般在大粗隆基底，小粗隆上方1.5cm［14］左右，人工股骨頭主要靠股骨距的支撐。股骨距的存在，明顯加強頸干連接部對應力的承受力，是直立負重時壓縮力最大的部位，同時加強抗壓縮和抗張力兩組骨小梁最大受力處的連接，形成一個完整的結構。股骨距保留過短，則會降低股骨柄假體對抗扭轉應力的穩(wěn)定性，負重后易發(fā)生人工股骨頭下沉，造成肢體短縮，出現異常步態(tài)；股骨距過長，術中將人工股骨頭納入髖臼時遭遇困難，勉強納入，由于周圍軟組織緊張，肢體延長，造成人工股骨頭對髖臼壓力過大，出現疼痛，功能障礙，最終過早磨穿髖臼，因此可調整的余地較小。假體柄的錘入深度受到設計的限制，也無多大的調整余地。對于臼內襯厚度、頭頸假體頸下植骨及骨水泥厚度調整難于把握，意義不大。因此術中主要通過假體頸長的增減來平衡雙下肢的不等長，一般有0.3～0.9cm的增減，甚至特制頭頸假體有3.7cm的增幅，這對于一般肢體長度的調整已經足夠。

術前X線測量和長度測量是全髖置換術前設計的重要步驟，也是術中均衡下肢長度的重要依據［13］。其能夠評估患肢的短縮程度，分析可能存在的骨性和軟組織性原因，為手術中截骨、選擇假體、髖臼重建和軟組織松解提供參考，減少手術步驟的盲目性。

雙下肢不等長可導致患側髖關節(jié)應力增加，引起跛行、腰痛及假體松動等，THA的一個重要目的是糾正雙下肢不等長。模板測量時，通過調整截骨高度及選擇相同的頸長糾正雙下肢不等長，同時也應考慮恢復外展肌肌肉杠桿力臂。術中暴露小轉子，結合術前計劃及術中判斷來選擇截骨高度，安裝假體試模后檢查雙側髕骨及內踝是否齊平，結合調整假體頸長和髖關節(jié)周圍的軟組織張力，以糾正雙下肢不等長。作者通過實踐認為：（1）雖然對下肢長度的測量尚無精確的測量方法，X線測量也因放大率及照射角度的影響出現誤差，但術前認真檢查雙下肢長度是對預防術后下肢不等長最有效的方法。（2）術前利用假體模板來預測髖臼假體及股骨假體的置入位置和型號，估計股骨頸的截骨平面，股骨距的保留長度，是預防下肢不等長的關鍵。（3）術中利用各種骨性標志估計肢體長度的恢復，如股骨大轉子對髖關節(jié)選裝中心，截骨前與試模復位后髖臼上緣與股骨大轉子間的距離，側臥位檢查髕骨下緣，平臥位檢查內踝尖的平齊程度。術中應根據髖關節(jié)周圍軟組織張力決定下肢是否應延長或短縮，特別是對一些術前患肢短縮較為嚴重的患者，不應為了完全恢復下肢的長度而過多的松解周圍軟組織，以避免引起神經牽拉癥狀。

作者采用以術前X線片模板測量股骨頭運動中心指導選擇假體頸長，假體復位后目測假體中心是否平齊大轉子上緣，使患者處于標準側臥位，觸摸雙髕骨下緣是否在同一平面及采用牽開試驗來綜合判斷雙下肢長度，通過判斷選擇加減頸長的假體然后再試驗判斷，直至雙下肢基本等長，兩組患者術后肢體長度均獲得滿意的效果。保持肢體等長的同時要注意股骨偏心距的重建，適宜的股骨偏心距可以使髖關節(jié)獲得最大的外展功能，最小的關節(jié)面間的應力，對股骨假體及其與骨的接觸面間產生最小的軸向力距和內翻應力，使用較小的外翻應力即可平衡骨盆，改善行走時的步態(tài)，減少術后Trendelenburg跛行的發(fā)生率。術中如需使用長頸假體后，有可能采用偏距較大的假體柄。改用這種假體可減少骨性碰撞并增加軟組織張力且下肢不至過長，而一定的軟組織張力有利于維持髖關節(jié)的穩(wěn)定性，且對肢體的長度影響不大，術后可獲得滿意的步態(tài)，減少不利體位和并發(fā)癥出現。

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Objective To observe the causes and treatment of leg-length inequality in total hip arthroplasty. Methods 90 patients were chosen to undergo unilateral primary THA，including 48 males and 42 females.The mean age of patients was 60.5 years ranged from 21 to 85 years. Evaluation of the limb length discrepancy through clinical measurements and radiographic templates was done preoperatively to predetermine optimal implantation position of the components and to decide the level of the femur neck cut and length of the femur quadrature.The components template was tried repeatedly and the looseness of soft tissue was examined during the operation.All these could maintain equal limb length effectively. Results Of the 29 patients with equal limb length preoperatively，only 1 had been lengthened more than 1 cm postoperatively.Of the 61 patients with shortened limb from 1.5～5.5 cm preoperatively，only 4 had limb length discrepancy more than 1.5 cm after surgery. Conclusion The importance of limb length discrepancy during THA must not be neglected.The preoperative measurements and intraoperative leg-length measurement are helpful in minimizing limb length discrepancy during THA and have satisfactory results.

Total hip arthroplasty Leg-length discrepancy Clinical analysis Treatment

310016 浙江公安邊防總隊醫(yī)院（朱均）

310009 浙江大學附屬二院（章淼鋒 俞學中）